唐 平 楊軍義 趙希忠 趙 強(qiáng) 康 進(jìn)

隨著中國(guó)人民群眾生活水平的不斷提升以及人口老齡化趨勢(shì)的逐漸加重,慢性便秘已經(jīng)成為影響人們?nèi)粘Ｉ詈蜕|(zhì)量的一個(gè)重要因素。慢性便秘患病率近些年來(lái)呈明顯上升的趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì),中國(guó)成人慢性便秘患病率為4%～6%,并隨著年齡增長(zhǎng)而升高[1],相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示,中國(guó)便秘人群中,女性患病率高于男性,并隨年齡增長(zhǎng)而升高,60歲以上人群慢性便秘患病率為15%～20%[2]。在接受長(zhǎng)期照料的老年人中可慢性便秘患病率高達(dá)80%[3,4]。慢性便秘會(huì)對(duì)老年患者的生活質(zhì)量及身心健康產(chǎn)生不利影響,長(zhǎng)期得不到有效緩解和醫(yī)治可引起一系列并發(fā)癥:如腸梗阻、結(jié)腸糞性穿孔、肛門(mén)直腸病變、心腦血管意外等。中醫(yī)藥治療慢性便秘優(yōu)勢(shì)明顯,具有安全性高、不良反應(yīng)少、療效顯著的特點(diǎn)。

毛紅教授為著名肛腸病專(zhuān)家,第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,第二批四川省名中醫(yī)工作室學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,四川省衛(wèi)生健康領(lǐng)軍人才,從事中西醫(yī)結(jié)合肛腸、消化專(zhuān)業(yè)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30余載,對(duì)于胃腸肛門(mén)病有著豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn),對(duì)中醫(yī)藥治療老年慢性便秘有著獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者在跟師學(xué)習(xí)期間所獲甚多,現(xiàn)將其診療此病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),簡(jiǎn)述如下。

1 老年慢性便秘疾病特點(diǎn)

慢性便秘臨床通常表現(xiàn)為:排糞次數(shù)減少(每周少于3次)、糞便干硬和(或)排糞困難。排糞困難主要包括排糞費(fèi)時(shí)費(fèi)力、手助排糞、排出困難、排糞不盡感、肛門(mén)墜脹感等。目前對(duì)功能性便秘的診斷主要參考羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)和患者主訴進(jìn)行診治。四川省第二中醫(yī)醫(yī)院位于城市內(nèi)環(huán)線老城區(qū),老年居住人群比例較高,在便秘門(mén)診就診的人群多以老年人為多,其中大多數(shù)慢性便秘患者無(wú)腸道器質(zhì)性病變,即屬于慢性功能性便秘。臨床診療發(fā)現(xiàn)其中以虛證便秘為多,辨證以氣陰兩虛型為主。

1.1 天癸衰退乃致病之根源 易致虛證中醫(yī)認(rèn)為便秘病位主要在大腸,涉及脾、胃、肺、肝、腎等多個(gè)臟腑,基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失常[5]。同青年人相比,老年人便秘的發(fā)生率較高。相關(guān)研究也表明[6],衰老更容易誘發(fā)便秘,器官功能隨年齡增長(zhǎng)逐漸衰退?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云:“六七,三陽(yáng)脈衰于上,面皆焦,發(fā)始白;七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也”“五八,腎氣衰,發(fā)墮齒槁;六八,陽(yáng)氣衰竭于上,面焦,發(fā)鬢斑白;七八,肝氣衰,筋不能動(dòng);八八,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極,則齒發(fā)去”。說(shuō)明隨著年齡的增長(zhǎng),人的臟腑功能逐漸衰退,陰陽(yáng)氣血逐漸虧虛。生理性的臟腑器官退變必然會(huì)帶來(lái)諸臟器功能的相對(duì)不足,引發(fā)一系列與衰老有關(guān)的疾病的發(fā)生,便秘尤為常見(jiàn)?！端貑?wèn)·五臟別論》記載: “魄門(mén)亦為五臟使……”,說(shuō)明肛門(mén)的功能與五臟密切相關(guān)。老年人五臟功能低下,大腸傳導(dǎo)失去動(dòng)力,肛門(mén)開(kāi)合失司,則糟粕難下。葉天士的《臨證指南醫(yī)案》載有:“六旬又六,真陰衰,五液枯……大便秘閉”“高年下焦陰弱,六腑之氣不利,多痛,不得大便”,都說(shuō)明了衰老進(jìn)程中的真臟虧虛影響魄門(mén)狀態(tài)[7]。老年人腎中先天之精衰減,后天之精生成不足。人體先天之真氣,有賴(lài)脾胃化生氣血來(lái)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,脾胃為人體之本,是生命動(dòng)力的發(fā)源之地。天癸日下,周身氣血不足,不能滋養(yǎng)后天。腸道失于濡養(yǎng)致運(yùn)化水液失調(diào),則出現(xiàn)便干、便難行或水濕留戀腸間,大便黏膩不、爽不盡感;若清升濁降功能紊亂,則清陽(yáng)不升,濁陰不降,腹中食結(jié),屎留大腸,糟粕難下?；颊叱１憩F(xiàn)為排便無(wú)力或排便努掙但難以排出、面色無(wú)華、食欲不佳等。

1.2 脾胃運(yùn)化失常 氣機(jī)升降異?，F(xiàn)代社會(huì)節(jié)奏很快,在社會(huì)生活中需要不斷適應(yīng)新的變化和需求,老年人的心理應(yīng)激反應(yīng)的急劇增加會(huì)影響氣機(jī)升降,加之蜀地飲食特點(diǎn)為“尚滋味,麻辣辛香”,長(zhǎng)期進(jìn)食辛辣燥火刺激性食物,易內(nèi)生濕熱,進(jìn)而影響脾胃運(yùn)化功能。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,大腸運(yùn)動(dòng)受脾氣運(yùn)化的支配。脾胃氣機(jī)失調(diào)、升降失司,不能行其使命,推動(dòng)不足,易致便秘?！鹅`樞·平人絕谷》中:“胃滿(mǎn)則腸虛,腸滿(mǎn)則胃虛、更虛、更滿(mǎn),故氣得上下。五藏安定”。明確道出了胃腸正常的生理活動(dòng),由此可知如胃腸出現(xiàn)滿(mǎn)而不虛的情況就會(huì)使氣不得上下而導(dǎo)致胃腸結(jié)滯不通,產(chǎn)生便秘。因此便秘的發(fā)生并非只與大腸相關(guān),與氣機(jī)升降出入是否正常也密切相關(guān)。

1.3 久病多虛 本虛標(biāo)實(shí)人的器官功能隨增齡而衰退,至年老時(shí)往往多種慢性疾病,虛弱在老年人群中甚為常見(jiàn),常表現(xiàn)為臟腑虧虛,氣血陰陽(yáng)衰減,久病損及脾臟,脾氣虛弱久而脾陽(yáng)不足,運(yùn)化無(wú)力,難以疏布水谷精微,濁陰不降,久而導(dǎo)致肛門(mén)括約肌功能低下,大腸排便傳送動(dòng)能?chē)?yán)重不足,廢物殘?jiān)e滯腸腑而致排便困難。此類(lèi)患者往往大便并非干硬反而細(xì)軟,卻無(wú)力排出,臨廁常需久蹲努掙[8]。功能性便秘得之并非一朝一夕之間,而在于日久成積,還可因虛致實(shí),繼發(fā)痰、濕、食、燥、郁等病理因素,進(jìn)而出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)的臨床證候。

2 治療老年便秘以柔克剛的臨證思維

患者在出現(xiàn)便秘的時(shí)候,多認(rèn)為是小毛病,常常也會(huì)自行買(mǎi)藥醫(yī)治,加之習(xí)慣上對(duì)便秘多采用“瀉火通下”“灌腸導(dǎo)便”等治法,因此瀉火通便藥、各類(lèi)容積性瀉劑、潤(rùn)滑性瀉劑和刺激性瀉劑等在藥店比比皆是。因有形實(shí)邪顯而易見(jiàn),無(wú)形本虛辨之尤難[7],部分醫(yī)生見(jiàn)便秘之證,也常給患者用此治法,攻伐齊施。由于這種治療存在一定缺陷,便秘并不能從根本上得到正確治療和有效改善,于是就要反復(fù)或長(zhǎng)期使用,使得多數(shù)患者的用藥量越來(lái)越大而效果越來(lái)越差。對(duì)于老年患者濫用攻伐導(dǎo)瀉之劑,雖能使燥屎從速而下,卻也傷津耗氣,損傷脾胃,至正氣更虛,燥屎內(nèi)結(jié)更劇,反至纏綿難愈。

毛紅教授認(rèn)為:凡治病,先須識(shí)因,治病必求于本,如僅對(duì)癥治療恐收效甚微。老年慢性功能性便秘,縱觀其病因、病程變化與臨床癥狀,究其根本,無(wú)不與脾腎虛弱、脾胃功能不足,腸道傳導(dǎo)失司有關(guān)。由于諸臟腑的功能減退,脾胃功能失常,導(dǎo)致腸道推動(dòng)無(wú)力,致使糞便在腸道中蓄積過(guò)多而成。因此正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在依據(jù),本虛標(biāo)實(shí)是病性特點(diǎn),故攻下之法不可取。所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,以“扶正祛邪、除癥固本”為根本治法,“以柔克剛”理論為施藥原則。應(yīng)視“虛”為本,視“實(shí)”為標(biāo),采用“塞因塞用,以補(bǔ)開(kāi)塞”的治法,即“以柔克剛”的老年慢性便秘治療理念。“柔”既是指治療慢性便秘時(shí)使用補(bǔ)益滋陰之法,也是指使用甘溫、補(bǔ)益、柔緩之藥物?！皠偂眲t是指慢性便秘作為一種頑疾,既包括有形邪氣之燥屎,又包括無(wú)形之邪氣。以柔克剛,標(biāo)本同治,真正體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本的原則,調(diào)補(bǔ)臟腑之虛,潤(rùn)通閉塞之實(shí),才能從根本上解決便秘的問(wèn)題[9]?！睹t(yī)雜著》云:“證屬形氣病,形氣俱不足,脾胃虛弱,津血枯涸而大便難爾。法當(dāng)滋補(bǔ)化源”。此謂“以補(bǔ)開(kāi)塞”之用也[10]?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗分兄赋?“百病皆由脾胃衰而生也”。調(diào)補(bǔ)脾胃,使機(jī)體升降出入正常,這既是治病求本亦是“補(bǔ)即是通”之法[11]。

3 參芪潤(rùn)腸湯的臨床運(yùn)用

毛紅教授立足于多年的臨床實(shí)踐基礎(chǔ),結(jié)合中醫(yī)古今文獻(xiàn)研究,提出老年慢性便秘之疾宜以益氣健脾養(yǎng)陰為主,佐疏肝解郁、清化三焦為基本治則。結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐總結(jié),創(chuàng)制出“以柔克剛”之方—參芪潤(rùn)腸湯。參芪潤(rùn)腸湯以加味六君子湯合四逆散,再加上三仁湯底方組成。具體藥物組成為:黃芪120 g,南沙參30 g,北沙參30 g,白術(shù)30 g,茯苓20 g,陳皮15 g,法半夏15 g,柴胡15 g,枳殼15 g,苦杏仁10 g,豆蔻10 g,薏苡仁30 g,白芍30 g,甘草6 g。

3.1 方解脾虛運(yùn)化失常,氣虛則大腸傳送無(wú)力,糟粕內(nèi)停,故合加味六君子湯益氣健脾、行氣生津。方中將人參改為南北沙參,人參補(bǔ)陽(yáng)溫燥之性過(guò)強(qiáng),陰虛之人不宜使用,而沙參有養(yǎng)陰生津益胃之效;肝郁氣滯,腑氣不通則大便秘結(jié)不下,故合四逆散疏肝解郁、行氣暢中、祛除無(wú)形之邪氣。枳實(shí)破氣作用較強(qiáng),能傷正氣,老年患者脾胃本虛,不可妄用枳實(shí),故改為枳殼;四川盆地多雨潮濕,加之飲食偏于麻辣燥火,易于阻遏氣機(jī),濕邪內(nèi)生,都會(huì)影響脾胃運(yùn)化功能。故加三仁湯底方之苦杏仁、豆蔻、薏苡仁,運(yùn)脾化濕,宣上、暢中、滲下,三焦同治,芳化、淡滲、理氣,諸法并用,是治濕之正方。此三方共用,可奏益氣健脾養(yǎng)陰、行氣通便之效。

3.2 組方特點(diǎn)黃芪用藥歷史悠久,療效卓絕,本方以大劑量黃芪補(bǔ)氣健脾為特點(diǎn),用量可達(dá)120 g大補(bǔ)脾胃之氣?！爸嗅t(yī)不傳之秘在于量”,諸多醫(yī)家認(rèn)為黃芪若臨床用量不同,其發(fā)揮的功效亦有不同[12]。黃芪味甘,微溫,歸脾、肺經(jīng),具有補(bǔ)氣健脾、升陽(yáng)舉陷、益衛(wèi)固表、利水消腫、托毒生肌之功效。張錫純謂之:“為補(bǔ)氣之功最優(yōu),故推為補(bǔ)藥之長(zhǎng),而名之曰耆也”。本方加用大劑量黃芪,取其“補(bǔ)氣以增力行舟”之意。現(xiàn)代藥理研究顯示,黃芪除了具有免疫調(diào)節(jié),抗動(dòng)脈粥樣硬化等方面的重要作用,還可促進(jìn)腸道平滑肌蠕動(dòng),使腸道排空功能加強(qiáng)[13,14]。黃芪中槲皮素等16個(gè)活性成分通過(guò)AKT1、TP53、IL6等113個(gè)作用靶點(diǎn)調(diào)控PI3K/AKT信號(hào)通路、MAPK信號(hào)通路等84條信號(hào)通路發(fā)揮治療便秘的作用[15]。多個(gè)黃芪毒理學(xué)研究表明,大劑量黃芪在急性經(jīng)口毒性、遺傳毒性及亞慢性毒性方面均為陰性,大劑量使用是安全可靠的[13-17]。本方另一大特點(diǎn)是使用四逆散為基礎(chǔ)組方,其出自《傷寒論·辨少陽(yáng)病脈證病治》,由柴胡、枳實(shí)、白芍、炙甘草組成,具有透邪解郁、疏肝理脾的功效。相關(guān)的流行病學(xué)研究顯示,在中國(guó)人群中慢性便秘患者存在明顯的精神心理異常,長(zhǎng)期處于精神抑郁和焦慮狀態(tài),進(jìn)一步佐證了異常心理狀況是影響慢性功能性便秘癥狀的重要因素[18]。而四逆散是臨床治療憂(yōu)思?xì)饨Y(jié)所致焦慮、抑郁、失眠等癥狀的經(jīng)典名方,臨床研究已證實(shí),對(duì)于功能性胃腸道疾病伴抑郁癥者具有良好的療效[19,20]。在具體的臨床實(shí)踐中,對(duì)長(zhǎng)時(shí)間不排便,大便成羊屎塊、硬塊、硬棒狀,表面干裂、排便困難,伴有舌紅苔薄白或苔白者,可視情況加入瓜蔞、決明子、柏子仁、郁李仁等;伴有舌紅少津等陰虛表現(xiàn),可加入百合、知母;老年女性可加入女貞子、墨旱蓮、制黃精、肉蓯蓉;伴有舌紅苔膩等濕熱征象者,可加入藿香、佩蘭。

4 結(jié)語(yǔ)

毛紅教授認(rèn)為老年便秘因其特殊的生理特點(diǎn),治療中宜仔細(xì)辨證,從治病求本出發(fā),抓住主要的病機(jī)要素。老師運(yùn)用“以柔克剛”的治療理念,采用“塞因塞用,以補(bǔ)開(kāi)塞”的治法,從“調(diào)補(bǔ)臟腑之虛,潤(rùn)通閉塞之實(shí)”入手,創(chuàng)制出“參芪潤(rùn)腸湯”治療慢性便秘,并重用黃芪補(bǔ)氣健脾為特點(diǎn);在治法上另辟蹊徑,不獨(dú)治大腸,而以甘溫、補(bǔ)益、柔緩之藥物解便秘燥屎之邪。在臨床具體運(yùn)用中,又不拘泥于成方,而是根據(jù)患者大便性狀及舌脈辨證施治,配合面診時(shí)正確且耐心的健康教育與心理干預(yù)。臨床采用此法療效顯著,具有很大的實(shí)用性。