王慶興 劉愛民

斑禿是一種突然發(fā)生,以邊界清晰的斑片狀脫發(fā)為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性脫發(fā)性疾病[1,2],其病因尚未完全明確。有相關(guān)研究顯示,免疫功能低下、神經(jīng)精神因素、遺傳、內(nèi)分泌異常、局部感染是其常見的誘發(fā)因素[3]。據(jù)1990年—2019年全球斑禿疾病負(fù)擔(dān)流行病學(xué)調(diào)查顯示斑禿的發(fā)病率有不斷增高的趨勢(shì),且25～39歲年齡段人群負(fù)擔(dān)最重,女性高于男性[4]。因此,中青年是斑禿的高發(fā)人群。結(jié)合在現(xiàn)代社會(huì)生活中,25～39歲這個(gè)年齡段的中青年同時(shí)承受著家庭、工作以及來(lái)自社會(huì)各種壓力,可見精神情志因素是這個(gè)年齡段斑禿發(fā)生的主要原因[5]。

斑禿屬于中醫(yī)“油風(fēng)、鬼剃頭、毛拔”等范疇,如《諸病源候論》記載:“人有風(fēng)邪,有于頭,在偏虛處,則發(fā)失落、肌肉枯死,或如錢大,或如指大,發(fā)不生,亦不癢,故為之鬼舐頭”。劉愛民教授是河南省名中醫(yī),運(yùn)用中醫(yī)藥辨治皮膚病30余年,對(duì)斑禿的診療具有獨(dú)到的見解,他認(rèn)為中青年患者生活工作壓力較大,精神情志因素是這個(gè)年齡段斑禿發(fā)病的主要原因,辨證多屬于肝郁血瘀型,法當(dāng)疏肝解郁、活血通竅,運(yùn)用丹梔逍遙散合通竅活血湯加減治療,臨床中收到了較好的療效,筆者有幸跟師,擬將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 丹梔逍遙散合通竅活血湯運(yùn)用原理

情志因素是斑禿發(fā)病或加重的重要原因,對(duì)于于25～39歲者,情志因素占有更多比例。古代醫(yī)家也有相關(guān)論述,如清代醫(yī)家何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中論述:“嘗見人年三、四十后,頂發(fā)脫落者,其人必躁動(dòng)多火;頂發(fā)茂密者,其人必沉靜少火”,可見從古代時(shí)期起就有醫(yī)家認(rèn)識(shí)到情志不舒、內(nèi)火躁動(dòng)是脫發(fā)的重要原因。劉愛民教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn),結(jié)合古今醫(yī)家論述,認(rèn)為斑禿中青年患者生活、工作壓力較大而引起情志不舒。肝主情志,主疏泄,不疏則肝郁化熱,化生瘀滯,瘀熱阻滯毛竅,焦灼毛發(fā),導(dǎo)致毛發(fā)的脫落。因此肝郁血瘀類型的患者病因病機(jī)本為肝氣不疏,標(biāo)為瘀熱阻滯毛竅,焦灼毛發(fā),毛發(fā)失養(yǎng),在辨治時(shí)不可只清熱化瘀,更要注重疏肝解郁之品的應(yīng)用。

丹梔逍遙散出自明代醫(yī)家薛幾所著的《內(nèi)科摘要》,其主要治療肝郁化火的病證,方劑的主治功效為疏肝解郁、養(yǎng)血健脾、兼以清熱,目前廣泛應(yīng)用于臨床各科[6]。通竅活血湯由清代醫(yī)家王清任所創(chuàng)立,主要治療頭面部的瘀血性疾病,其主治功效為活血祛瘀、通絡(luò)開竅,在皮膚科中應(yīng)用較為廣泛[7]。劉愛民教授將丹梔逍遙散合通竅活血湯加減應(yīng)用于肝郁血瘀型脫發(fā)患者的辨治中,其中丹梔逍遙散疏肝解郁以治本,通竅活血湯合牡丹皮、梔子清熱活血化瘀以治標(biāo),如此則標(biāo)本兼治。

中醫(yī)認(rèn)為“發(fā)為血之余,腎其華在發(fā)”,斑禿的病因病機(jī)與肝腎氣血虧虛密切相關(guān)。因此,劉愛民教授在辨治斑禿時(shí)多加入何首烏、枸杞子、當(dāng)歸等補(bǔ)氣養(yǎng)血生發(fā)之品,補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血生發(fā)。

2 肝郁血瘀型斑禿的辨證要點(diǎn)

丹梔逍遙散合通竅活血湯主要應(yīng)運(yùn)用于斑禿的肝郁血瘀證,肝氣不疏是其重要病機(jī)。劉愛民教授在辨治皮膚病時(shí)注重皮損辨證與經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合,通過(guò)大量的臨床發(fā)現(xiàn)斑禿肝郁血瘀證皮損多分布于頭部?jī)蓚?cè)等少陽(yáng)經(jīng)區(qū)域,這與其病機(jī)也相互對(duì)應(yīng)。此類患者病情發(fā)展較快,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)眉毛、腋毛和陰毛等的脫落,在發(fā)病前一般都有情志因素的影響,比如生活壓力較大、工作較忙、情志突變等病史,且脾氣暴躁或悲觀,脈弦?？偨Y(jié)其臨床辨證要點(diǎn)如下:發(fā)病人群多集中在中青年,發(fā)病前有情緒緊張或壓力增大的表現(xiàn),斑禿的發(fā)病部位多位于頭部?jī)蓚?cè),多夢(mèng),記憶力減退,二便正常,納眠稍差,舌質(zhì)紅或淡紅有瘀斑,脈弦或數(shù)。

3 丹梔逍遙散合通竅活血湯的加減用藥經(jīng)驗(yàn)

丹梔逍遙散合通竅活血湯藥物組成主要有牡丹皮、梔子、當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、赤芍、川芎、桃仁、紅棗、紅花、麝香、甘草、生姜、大棗等,方以柴胡為君;臣以行疏肝解郁之效,當(dāng)歸、川芎、紅花以活血通絡(luò),牡丹皮、梔子、赤芍以化瘀清熱;佐以茯苓、白術(shù)以健脾除濕;使以麝香以芳香開竅、化解局部瘀滯。劉愛民教授在臨床應(yīng)用丹梔逍遙散合通竅活血湯時(shí)常加減應(yīng)用,如肝郁較重者可加薄荷,柴胡可醋制以增強(qiáng)疏肝解郁之力;如肝火較勝者,可加黃芩、黃連以清瀉肝膽火熱;如舌下脈絡(luò)瘀阻,舌質(zhì)紫暗,血瘀較為明顯者可加蜈蚣、全蝎、烏梢蛇以加強(qiáng)化瘀通絡(luò)之功;如舌苔不膩、大便不溏、脾濕不重者,可在原方基礎(chǔ)上去掉白術(shù)、茯苓等健脾除濕之品;如舌質(zhì)淡、脈弱、無(wú)熱象、體質(zhì)偏虛寒者可去牡丹皮、梔子,加用桂枝或炮附子以溫補(bǔ)陽(yáng)氣。劉愛民教授在加減用藥時(shí)堅(jiān)持以辨證論治為基礎(chǔ),審證求機(jī),主方針對(duì)核心病機(jī),藥物的變化隨證候的輕重及變化來(lái)定奪藥物的用量及藥味。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 肝郁血瘀 脾虛濕盛何某,男,39歲。2020年10月24日初診。4個(gè)月前熬夜、工作壓力大后,左側(cè)顳部出現(xiàn)甲蓋大小斑片狀脫發(fā),就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后未見明顯好轉(zhuǎn),面積逐漸增大。現(xiàn)左側(cè)顳部可見兩片甲蓋大小脫發(fā)區(qū),性情急躁易怒,困倦乏力,頭時(shí)暈痛,口苦口干,右脅時(shí)痛,納眠可,大便稍溏,小便可,舌淡,苔薄白膩,脈右弱,左可。證候:肝郁血瘀、脾虛濕盛。治法:疏肝活血、健脾除濕、養(yǎng)血生發(fā)。方藥:柴胡12 g,白芍15 g,當(dāng)歸15 g,川芎15 g,茯苓20 g,陳皮9 g,制首烏15 g,枸杞子15 g,全蝎6 g,甘草6 g,紅花10 g。15劑,水煎服。11月8日二診:脫發(fā)區(qū)有新發(fā)長(zhǎng)出,舌偏淡,苔白,脈可。原方加通陽(yáng)開竅之品桂枝9 g。15劑,水煎服。11月28日三診:毛發(fā)生長(zhǎng)良好。舌淡胖,苔薄白,脈可。續(xù)以原方15劑,鞏固療效。調(diào)制2個(gè)月余而愈。

按語(yǔ):此患者反復(fù)脫發(fā)3年,且多經(jīng)治療無(wú)效,患者精神壓力更重,長(zhǎng)期的情志不舒,導(dǎo)致肝失疏泄,氣郁不暢,血瘀毛竅,發(fā)根失養(yǎng),故而迅即出現(xiàn)片狀脫發(fā),此時(shí)單補(bǔ)腎氣往往不能見效,肝郁是一切癥結(jié)所在,故疏肝是本例患者的治療大法,肝氣調(diào)達(dá)則氣血通暢,瘀血得散,則血絡(luò)通,新血生,發(fā)有所養(yǎng),因此方藥以疏肝為主,加之清熱化濕、活血化瘀之品,最終不到3個(gè)月而愈。

4.2 肝郁血瘀 陽(yáng)虛血虛劉某,女,48歲。2020年5月因工作、生活壓力大發(fā)現(xiàn)斑片狀脫發(fā),且脫發(fā)多分布于頭兩側(cè),就診于多家醫(yī)院未見明顯好轉(zhuǎn),現(xiàn)全頭多片脫發(fā)區(qū),無(wú)毳毛生長(zhǎng),無(wú)口干口苦,納眠可,大便正常,舌淡胖,苔薄白膩,脈沉弦。辨證:肝郁血瘀、陽(yáng)虛血虛。方藥:柴胡12 g,桂枝15 g,茯苓20 g,陳皮9 g,川芎12 g,當(dāng)歸15 g,菟絲子20 g,制首烏15 g,枸杞子15 g,紅花9 g,全蝎6 g。15劑,水煎服。二診:右側(cè)脫發(fā)區(qū)見少許新發(fā)生長(zhǎng),舌淡,尖稍紅,苔白膩,脈可。中藥初原方加山萸肉15 g,15劑, 水煎服。三診:脫發(fā)區(qū)可見細(xì)小毳毛生長(zhǎng),部分脫發(fā)區(qū)新發(fā)已2 cm左右,舌淡胖,有齒印,苔薄白膩,脈稍弱。中藥初診方加生黃芪30 g。繼服3個(gè)月,頭發(fā)基本恢復(fù)正常,1年后回訪未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):患者因工作業(yè)務(wù)原因,長(zhǎng)時(shí)間緊張、精神壓力大,導(dǎo)致肝氣郁滯不暢,木郁久則失條達(dá),疏瀉失司,血行不暢,瘀血化生,且脾為木之所克,肝旺則最易克脾土,橫逆犯脾,導(dǎo)致脾失健運(yùn),氣血生化乏源;加之素體陽(yáng)虛,溫煦無(wú)力,血虛則不能濡養(yǎng),毛根空虛,瘀血阻竅,故毛發(fā)枯而不潤(rùn),乃至成片脫落。方中柴胡疏肝解郁,使肝氣得以條達(dá);桂枝溫陽(yáng)通竅,配合全蝎、紅花,活血化瘀,有開達(dá)氣血津液運(yùn)行通道,疏通道路之功用;當(dāng)歸、菟絲子、枸杞子、山萸肉補(bǔ)益肝腎精血,提供毛發(fā)生長(zhǎng)源泉,溫陽(yáng)固發(fā)止脫;最后佐用茯苓、陳皮等健脾利濕之品。如此全方可使氣機(jī)舒暢,氣血通和,陽(yáng)氣充盛,則生發(fā)有源。

5 小結(jié)

丹梔逍遙散合通竅活血湯主要應(yīng)用于因情志化生瘀熱,阻滯頭面諸竅的證型,廣泛應(yīng)用于臨床各科,涉及婦科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫等科室[8-10]?！端貑?wèn)·寶命全形論》云:“人以天地之氣生,四時(shí)之法成”,劉愛民教授在辨治斑禿時(shí)綜合考慮“天地人”三方面對(duì)病因病機(jī)的影響,注意到情緒因素引起肝氣郁滯,疏泄不及,化生瘀滯,阻塞毛竅,或肝郁日久易化生血熱,肝旺最易克脾,脾不足則濕邪內(nèi)盛,濕與熱合,上犯于毛竅也是斑禿發(fā)生的重要原因。劉愛民教授在辨治肝郁血瘀型斑禿時(shí)運(yùn)用丹梔逍遙散合通竅活血湯加減,針對(duì)肝郁氣滯、濕熱瘀阻毛竅的病機(jī)所設(shè),臨床應(yīng)用收效頗佳。