薛菊,呂燕松,李亞巍,楊洋,邢宵宵

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院兒科,北京 海淀 100038)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其對血管損傷小、安全性高,在兒童化療中得到廣泛應用[1-2]。為避免反復穿刺給兒童帶來痛苦,在化療間隙患兒需帶管生活,但因兒童活潑好動、自我防護意識差及家長重視程度低等因素,易致意外拔管/脫落、穿刺點出血、感染等導管相關并發(fā)癥的發(fā)生,影響導管留置時間[3-4]。因此,加強PICC置管后院外延續(xù)護理具有重要意義。研究[5]表明,對患兒及家長進行針對性導管維護宣教及指導,可降低導管相關性并發(fā)癥發(fā)生,降低患兒痛苦,提高其生活質(zhì)量。信息-動機-行為技巧模型(information-motivation-behavioral Skill Model,IMB模型)是在20世紀90年代由Fisher提出的一種行為改變模型,其認為信息、動機和行為技巧是影響行為改變的因素,該模型有利于患者堅持行為的改變,且簡單實用[6]。既往研究[7]中,IMB模型在2型糖尿病等患者中的研究較多,在惡性腫瘤PICC置管患兒中的應用較少。因此本研究將IMB模型應用于惡性腫瘤PICC置管患兒,并探討其對患兒導管相關并發(fā)癥和家長自我管理能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2022年8月首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院收治的116例經(jīng)PICC置管進行治療的惡性腫瘤患兒為研究對象。納入標準:(1)年齡1～16歲;(2)診斷為惡性腫瘤,且病情穩(wěn)定;(3)首次置入PICC管,接受規(guī)律化療,預計化療周期≥4個月;(4)需要帶管居家的患兒,且出院時無PICC并發(fā)癥;(5)家庭網(wǎng)絡流暢,家長能熟練使用智能手機。排除標準:(1)非惡性腫瘤PICC置管患兒;(2)存在PICC置管禁忌癥;(3)合并心、肝、腎、腦等重要器官疾病;(4)預計生存周期<6個月。按照延續(xù)護理方式的不同將患兒分為對照組和觀察組,每組各58例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批,所有患兒家長均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

“-”為Fisher精確概率法。

1.2 方法

兩組住院期間由同一醫(yī)師團隊進行治療,由同一護理團隊依據(jù)同質(zhì)化流程進行PICC置管護理,兩組患兒均干預3個月。

1.2.1 對照組 出院后實施常規(guī)延續(xù)護理,具體包括:(1)出院前主管護士進行一對一健康宣教,講解導管維護知識、居家護理事項,并發(fā)癥觀察及處理,門診維護時間等,并告知科室聯(lián)系方式。(2)出院后每月進行電話隨訪1次,了解患兒導管維護情況,解答家長疑惑,提醒門診維護時間。(3)做好門診維護患兒的導管護理,及時評估導管情況,記錄導管相關信息。

1.2.2 觀察組 實施基于IMB模型的延續(xù)護理,具體包括:(1)成立IMB護理小組:成員包括專科醫(yī)師1名(中級職稱)、責任護士5名(專科護士任組長)。?？漆t(yī)師負責解答患者醫(yī)療問題;?？谱o士負責統(tǒng)一調(diào)配和統(tǒng)籌;責任護士負責具體操作。干預前,組長組織小組成員進行培訓,進行相關考核,考核通過后方可參與本研究。(2)計劃實施前準備:出院時責任護士一對一向患兒及家長講解PICC居家護理要點,發(fā)放PICC維護手冊。指導患兒家長掃碼進微信群。(3)具體實施流程:①信息干預。責任護士于每周通過微信群發(fā)布線上學習資料,內(nèi)容包含PICC置管的意義、優(yōu)勢、維護的重要性、居家護理要點、緊急處理方法等。鼓勵患兒和家長共同參與。②動機干預。以微信+電話方式進行,共4次,分別是出院當天、出院后1周、出院后1個月、出院后3個月。第1次訪談主要是了解患兒及家長對PICC的了解程度及其心理狀態(tài)和需求,幫助其認識到不重視PICC維護所帶來的不良后果。第2次訪談的主要是引導患兒家長表達行為改變的原因、期望或需求,讓患兒及家長認識到行為改變是極其重要的任務。第3次訪談主要是了解患兒及家長PICC管的護理情況,并引導其改變不正確行為。第4次訪談,通過肯定和贊揚提高家長及患兒對行為改變的動力和信心,防止行為的退化。③行為技巧干預。出院前,確保每位家長閱讀PICC使用手冊,了解PICC留置期間居家注意事項、護理要點和并發(fā)癥的表現(xiàn);其次居家期間通過多模式溝通確保PICC留置期間居家生活正常及PICC管路留置安全。再次在門診隨訪時,通過動作示范等方式加強家長及患兒對PICC留置期間的安全認知和注意事項,耐心講解看護管路的觀察要點,禁忌事項。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組家長導管居家維護知信行水平比較 分別于干預前后采用科室自制的知信行量表評估家長導管維護知信行水平。此量表參照張莉莉[8]編制的PICC置管患者日常管理知信行調(diào)查表,結合患兒PICC留置期間的特點設計。共21個條目,包含知識(8條)、信念(4條)及行為(9條)三個維度,每個條目采用Likert5級評分法,從“完全不了解”到“非常了解”分別評分1～5分。分值越高,表明其知信行水平越高。

1.3.2 兩組家長自我管理能力比較 分別于干預前后采用腫瘤患者PICC自我管能力量表[9]評估兩組家長自我管理能力。此量表共35個條目,包含帶管日常生活(7條)、帶管運動(4條)、導管維護依從性(5條)、日常導管觀察(7條)、異常情況處理(4條)、信息獲取(3條)和導管管理信心(5條)七個維度。每個條目采用Likert5級評分法,從“完全沒做到”到“完全做到”分別計分1～5分,總分35～175分。分值越高,表明家長自我管理能力越好。

1.3.3 兩組患兒導管相關并發(fā)癥情況比較 記錄干預期間患兒導管相關并發(fā)癥情況。

1.3.4 兩組患兒生活質(zhì)量比較 分別于干預前后采用兒童生存質(zhì)量測定量表(PedsQL) 4.0[10]評估患兒生活質(zhì)量。此量表由家長代評,共23個條目,包含生理功能、情感功能、社會功能、角色功能4個維度。每個條目依據(jù)近1個月發(fā)生頻率“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”5個等級進行賦分100分、75分、50分、25分、0分,每個維度分值為相應條目總分/條目數(shù)。分值越高,表明患兒生活質(zhì)量越好。

1.3.5 兩組家長滿意度比較 干預后,采用王朋朋[11]編制的PICC專項護理服務滿意度調(diào)查表調(diào)查家長滿意度,此調(diào)查表包含20個條目,每個條目采用Likert3級評分法,滿意為5分,較滿意為3分,不滿意為1分?？偡?90為滿意,80～90為基本滿意,<80為不滿意?？倽M意度=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組家長導管居家維護知信行水平比較

觀察組干預后知識、信念、行為維度評分及總分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組家長導管維護知信行水平比較分)

2.2 兩組家長自我管理能力比較

觀察組干預后自我管理能力量表各維度評分及總分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組家長自我管理能力比較分)

續(xù)表3

2.3 兩組患兒導管相關并發(fā)癥比較

觀察組導管相關并發(fā)癥總發(fā)生率為6.89%,低于對照組的22.41%(χ2=5.583,P=0.018)。見表4。

表4 兩組導管相關并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 兩組患兒生活質(zhì)量比較

觀察組干預后生理功能、情感功能、社會功能及角色功能評分均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒生活質(zhì)量比較分)

2.5 兩組家長滿意度比較

觀察組家長總滿意度為94.83%,高于對照組的81.03%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.199,P=0.023)。見表6。

表6 兩組家長滿意度比較[n(%)]

3 討論

PICC置管可在患兒體內(nèi)留置1年,但若維護不當則會導致靜脈炎、穿刺點感染、導管堵塞等導管相關并發(fā)癥的發(fā)生,影響PICC置管留置時間,增加患兒痛苦[12-13]。因此,PICC導管定期維護和居家護理與導管留置時間密切相關,應加強PICC導管留置期間患兒及家長的相關宣教。本研究對惡性腫瘤PICC置管患兒實施基于IMB模型的延續(xù)護理能進一步降低導管相關性并發(fā)癥發(fā)生。

研究[14]表明,惡性腫瘤PICC置管患兒家長知信行水平處于較低水平。IMB模型指出,信息、動機、行為技巧缺一不可,患兒及家長首先獲得改變的信息,思索行為改變的益處,進而產(chǎn)生行為改變的動機,獲取行為改變的技巧,才能最終獲得行為的改變[15]。本研究中,干預后,觀察組知信行各維度評分及總分均高于對照組(P<0.05),家長自我管理能力各維度評分及總分均高于對照組(P<0.05)。由此表明,基于IMB模型的延續(xù)護理更利于惡性腫瘤PICC置管患兒家長獲得PICC導管維護相關知識并采取有益于健康的行為,自我管理能力較高PICC導管患兒留置期間護理由家長主導,提高惡性腫瘤PICC置管患兒家長自我管理能力是延長導管壽命的重要因素。本研究在信息干預時,通過線上方式加強患兒及家長導管維護知識學習,幫助其正確認識PICC導管維護,進而獲得改變行為的動機。在動機干預時,通過責任護士對患兒及家長的4次訪談,不斷強化其行為改變的益處,督促其在導管維護和自我觀察中逐步由被動接受轉(zhuǎn)化為主動參與。在行為技巧干預時,通過系統(tǒng)學習及門診隨訪時規(guī)范動作示范等方式重復加強患兒及家長認知及實際操作。既往研究[16]表明,對PICC置管患者采取積極有效的措施可提高其知信行水平,利于降低導管相關并發(fā)癥的發(fā)生,與本研究結果相似。

王亞麗等[17]研究表明,白血病患兒PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率遠高于成人。另有研究[18]表明,因患兒活潑好動及自我保健意識較差,更易發(fā)生非計劃性拔管。本研究中,觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。原因可能是基于IMB模型的延續(xù)護理,通過視頻、文字方式為患兒及家長提供居家護理方法,例如如何妥善固定導管、洗澡如何防水、玩耍時如何避免牽拉等;其次,不斷強化PICC導管定期維護及居家護理的重要性,并給予肯定與情感支持,增強其導管留置期間護理的信心和自我管理能力,進而有效減少并發(fā)癥發(fā)生。同時,通過視頻學習和門診隨訪早期發(fā)生并發(fā)癥征象并進行正確處理,可有效延緩或避免并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過微信為醫(yī)、護、患提供無限制交流平臺,通過基于IMB模型的延續(xù)護理為患兒及家長提供信息干預、動機訪談及行為技巧干預,增強患兒及家長的知識、技巧及心理支持,減輕家長照護負擔,緩解其居家時的緊張、焦慮情緒,進而改善患兒生活質(zhì)量和家長滿意度。

綜上,基于IMB模型的延續(xù)護理可明顯提高惡性腫瘤PICC置管患兒家長自我管理能力,有效降低導管相關并發(fā)癥的發(fā)生,效果顯著。