趙秘密,劉婷婷,于春水,楊玲

1 臨床資料

患者男,84歲,面部褐色丘疹、斑塊3年,泛發(fā)全身伴瘙癢2個月。3年前,患者出現(xiàn)面部多發(fā)褐色丘疹、斑塊,無明顯自覺癥狀,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行皮損組織病理示脂溢性角化病,未進(jìn)一步治療。2個月前,皮損逐漸增大、數(shù)量增多,泛發(fā)全身,瘙癢明顯。家族史無特殊。體檢:桶狀胸,右肺呼吸音低,無干濕啰音。皮膚科情況:全身多發(fā)圓形、不規(guī)則褐色丘疹、斑塊,境界清楚,表面呈顆粒狀、疣狀或上覆油膩性鱗屑,無糜爛、滲出(圖1a～1d)。軀干皮損皮膚鏡:鏡下可見腦回狀結(jié)構(gòu)、粉刺樣開口以及粟粒樣囊腫(圖2)。皮損組織病理示:角化過度,棘層肥厚,呈乳頭瘤樣增生,假性角囊腫基底位于同一水平面上(圖3)。腫瘤標(biāo)志物:CEA 5.5 ng/mL,NSE 16.5 ng/mL。胸部CT平掃示:右肺上葉尖段結(jié)節(jié)影,考慮肺癌可能(圖4a)。胸部增強(qiáng)CT示:右肺上葉尖段結(jié)節(jié)影,肺癌可能性大(圖4b)。支氣管鏡示:支氣管感染。肺功能示:肺擴(kuò)張受限(輕度)。PET-CT示:右肺上葉尖段軟組織結(jié)節(jié)影(約2.3 cm×1.4 cm×1.4 cm)伴FDG代謝增高,符合周圍型腺癌;右肺中下葉及左肺上下葉多發(fā)大小不等小結(jié)節(jié)影,以實(shí)性結(jié)節(jié)為主,FDG代謝未見增高,提示炎性結(jié)節(jié)可能性大;其余部位未見確切高代謝轉(zhuǎn)移性病變。肺部病變組織病理示:右肺上葉周圍型腺癌(60%中分化腺泡型腺癌+40%貼壁型)(圖5)。診斷:Leser-Trélat征;右上肺腺癌(cT1cN0M0)。予以手術(shù)切除肺部病變,隨訪中。

圖4a 胸部CT平掃:右肺上葉尖段結(jié)節(jié)影,考慮肺癌可能;圖4b 胸部CT增強(qiáng):右肺上葉尖段結(jié)節(jié)影,肺癌可能性大

2 討論

Leser-Trélat征是一種罕見的伴有惡性腫瘤的脂溢性角化病,主要表現(xiàn)為脂溢性角化病的皮損短期內(nèi)數(shù)目迅速增多,并伴瘙癢[1]。Leser-Trélat征于1890年由Leser和Trélat首次報道,1965年由Ronchese規(guī)范了診斷標(biāo)準(zhǔn),即突發(fā)性發(fā)疹性脂溢性角化病伴瘙癢是該病診斷的必要條件[2]。臨床上需與假性Leser-Trélat征相鑒別,如部分良性腫瘤、妊娠、人類免疫缺陷病毒感染伴發(fā)的爆發(fā)性脂溢性角化病,并且某些藥物使用后也可出現(xiàn)脂溢性角化病皮損增多,如阿糖胞苷、阿達(dá)木單抗[3-4]。

Leser-Trélat征的皮膚鏡及組織病理表現(xiàn)均與普通脂溢性角化病皮損相同[5]。該病以中老年好發(fā),并發(fā)的惡性腫瘤大多為腺癌,特別是胃腺癌最多,其次為胰腺癌、肝膽管癌、結(jié)腸癌、直腸癌、子宮癌、卵巢癌等,部分患者可伴發(fā)黑棘皮病、皮膚惡性腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤等[6-7]。Leser-Trélat征并發(fā)肺腺癌較少見,最初是在1990年被Heaphy等報道其與肺腺癌相關(guān)[1]。Leser-Trélat征發(fā)病機(jī)制尚不清楚,目前研究表明可能與腫瘤細(xì)胞分泌的表皮生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子-α等多種生長因子有關(guān),通過局部自分泌途徑發(fā)揮作用,特別是在表皮組織中,促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞和真皮纖維的生長[8]。Leser-Trélat征可與腫瘤同時發(fā)生,也可發(fā)生于腫瘤之前或之后,治療惡性腫瘤可在一定程度上改善脂溢性角化病的皮損,而皮損的迅速增多又可提示腫瘤的復(fù)發(fā)[3]。

本例患者為老年男性,結(jié)合皮損臨床表現(xiàn)、皮膚鏡及組織病理均提示典型的脂溢性角化病,但皮損短期內(nèi)迅速增多、面積擴(kuò)大,且伴明顯瘙癢,需警惕合并惡性腫瘤?；颊唠m無咳嗽、咳痰、胸痛等肺部臨床癥狀,但查體可聞及左肺呼吸音低,結(jié)合胸部CT平掃及增強(qiáng)結(jié)果懷疑肺癌可能,PET-CT傾向于肺腺癌且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,肺部病變組織病理提示肺腺癌,排除人類免疫缺陷病毒感染及藥物誘發(fā)的假性Leser-Trélat征,故Leser-Trélat征合并右上肺腺癌(cT1cN0M0)診斷明確。該患者肺部病變行手術(shù)切除,皮損暫無明顯消退,需進(jìn)行長期追蹤隨訪。

脂溢性角化病發(fā)病率高,但Leser-Trélat征臨床上罕見,若脂溢性角化病在短時間內(nèi)急劇增多、增大伴明顯瘙癢時,應(yīng)高度懷疑并發(fā)惡性腫瘤,此時應(yīng)詳細(xì)詢問病史(包括家族史)、查體、進(jìn)行系統(tǒng)篩查尋找腫瘤依據(jù)并進(jìn)行相應(yīng)治療,如暫時未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤,仍需長時間的隨訪觀察,有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可完善皮損的表皮生長因子受體免疫組化分析以預(yù)測內(nèi)臟惡性腫瘤的風(fēng)險。