韓俊彥 張蓉 周建國 胡黎園 錢莉玲 陸愛珍 楊琳 馬陽陽 喬中偉 張瀾

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科/國家兒童醫(yī)學(xué)中心/衛(wèi)生部新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗室，上海 201102；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院呼吸科/國家兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 201102；3.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科，上海 201102；4.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院病理科/國家兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 201102；5.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院影像科/國家兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 201102）

1 前言

肺泡蛋白沉積癥 （pulmonary alveolar proteinosis, PAP）是一種少見的彌漫性肺間質(zhì)病變，發(fā)生率為6.9/100 萬～8.0/100 萬［1-2］。該病1958年由Rosen等［3］首次報道，以肺泡巨噬細(xì)胞功能障礙和肺泡表面活性物質(zhì)在肺泡腔積聚，引起換氣障礙，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)。按起病原因不同，PAP 分為原發(fā)性（＞90%）、繼發(fā)性（5%～10%）和先天性（2%）三大類［4-5］。原發(fā)性PAP 主要是由于粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor,GM-CSF）信號途徑異常，肺泡蛋白代謝物質(zhì)清除減少、堆積增多所導(dǎo)致；原發(fā)性PAP 分為自身免疫性（＞90%）和遺傳性（編碼GM-CSF 受體亞基基因CSF2RA或CSF2RB突變所致）。繼發(fā)性PAP是由各種可能影響肺泡巨噬細(xì)胞數(shù)量或功能的疾病引起，如骨髓增生異常綜合征、慢性炎癥、惡性腫瘤、毒物暴露等。先天性PAP 多數(shù)在新生兒期或嬰幼兒期起病， 主要由SFTPB、 SFTPC、ABCA3、NKX2.1等編碼肺泡表面活性蛋白或參與表面活性物質(zhì)分泌的基因突變引起的肺表面活性物質(zhì)生成異?；蚬δ苷系K所導(dǎo)致［6］。新生兒期常見表現(xiàn)為呼吸窘迫綜合征，對常規(guī)治療無反應(yīng)或僅有一過性反應(yīng)。先天性PAP 整體預(yù)后較差，且預(yù)后與基因突變的類型和方式有關(guān)［7］。

2 病例介紹

現(xiàn)病史：患兒，男，44 日齡，因生后呼吸困難、不能離氧1月余收住復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。患兒系第3胎第3產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩出生，胎齡40+1周，出生體重3 700 g，出生時羊水、臍帶、胎盤均未見明顯異常，生后Apgar評分1 min 10分，5 min 10分。生后2 h出現(xiàn)呻吟、吐沫、皮膚青紫，收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院新生兒科治療44 d；出院診斷：呼吸衰竭、新生兒敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、新生兒ABO 溶血、新生兒貧血、新生兒慢性肺病、肺動脈高壓。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院期間患兒不能離氧，先后予氣管插管有創(chuàng)呼吸支持16 d，無創(chuàng)呼吸支持治療8 d，高流量鼻導(dǎo)管吸氧22 d，住院期間分別于生后第1天及第3天給予肺表面活性物質(zhì)氣管內(nèi)滴入治療?；純悍伍g質(zhì)病變明顯，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予布地奈德霧化、地塞米松及甲潑尼龍治療。住院期間也因考慮感染先后使用亞胺培南、阿莫西林克拉維酸鉀、美羅培南、替考拉寧、頭孢唑肟、阿奇霉素等抗感染治療。心臟彩超提示存在輕度肺動脈高壓、三尖瓣反流、卵圓孔未閉，未予特殊治療。住院期間曾予以丙種球蛋白、白蛋白、去白紅細(xì)胞懸液等血制品支持治療。治療44 d 后因仍呼吸費(fèi)力、離氧困難，由120轉(zhuǎn)診至我院。轉(zhuǎn)運(yùn)途中予高流量鼻導(dǎo)管吸氧［7 L/min，吸入氣氧濃度（fraction of inspired oxygen, FiO2）70%］，哭鬧時面色青紫，血氧飽和度維持在90%左右。父母既往身體健康，母親第1胎為足月男孩，現(xiàn)10歲，身體健康；第2胎為足月男孩，生后3 d因呼吸困難夭折，具體原因不明；否認(rèn)家族遺傳性疾病史。

入院體格檢查：體溫36.5℃，呼吸70 次/min，心率152 次/min，血壓74/46 mmHg，頭圍33.5 cm，身長54 cm，體重3.52 kg（出生體重3.7 kg）。神志清楚，反應(yīng)欠佳，營養(yǎng)狀態(tài)差。高流量鼻導(dǎo)管吸氧下全身皮膚青紫。無皮疹，無出血點(diǎn)。前囟平、軟，大小約1.0 cm×1.0 cm。口唇稍青紫，呼吸急促，吸凹征明顯。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及少許濕啰音。心音有力，心律齊，未聞及雜音。無腹脹，肝肋下2 cm，脾肋下未及，腸鳴音5 次/min。四肢肌力、肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查未見明顯異常。毛細(xì)血管再充盈時間＜3 s。

入院后輔助檢查：血?dú)夥治鍪緋H 7.39～7.42（參考值：7.35～7.45），二氧化碳分壓49.0～54.7 mmHg（參考值：35～45 mmHg），堿剩余7.6～8.9 mmol/L （參考值：-3～3 mmol/L），乳酸0.4～1.3 mmol/L（參考值：0.5～1.6 mmol/L）；血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能等檢查均無明顯異常；痰培養(yǎng)及宏基因組二代測序陰性；血培養(yǎng)及宏基因組二代測序陰性；支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF）宏基因組二代測序陰性（背景菌：假肺炎鏈球菌）；血清弓形蟲、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒IgM 陰性；血尿串聯(lián)質(zhì)譜檢測未見明顯異常。胸腹X線檢查提示：雙肺透亮度明顯減低，心緣模糊（圖1A）。胸部CT 增強(qiáng)提示：雙肺彌漫性間質(zhì)病變，呈“鋪路石征”（圖1B～D）。心臟彩超提示：卵圓孔未閉（2.8 mm）、輕度肺動脈高壓、三尖瓣反流。腹部B超未見明顯異常。頭顱MR平掃未見明顯異常。支氣管鏡檢查提示：雙肺支氣管黏膜炎性改變。BALF 病理學(xué)檢查結(jié)果：蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin, HE）染色和瑞氏染色示較多組織細(xì)胞（15～25 個/高倍鏡視野），少量上皮細(xì)胞和中性白細(xì)胞；特殊染色結(jié)果：過碘酸希夫（periodic acid-Schiff, PAS）染色少量陽性，鐵染色陰性。家系全外顯子組檢測提示：患兒檢測到ABCA3基因復(fù)合雜合變異，其中錯義變異（NM_001089：exon7：c.557C＞T(p.P186Leu)，遺傳自母親（圖2）；ABCA3基因包含19～21號外顯區(qū)域7 kb的缺失，遺傳自患兒父親。

圖1 患兒胸部影像學(xué)檢查結(jié)果 A：胸部X線檢查示雙肺透亮度減低，支氣管充氣征，心緣模糊，白肺；B：胸部CT示雙肺透亮度減低，未見明顯氣道狹窄；C～D：胸部CT示雙肺彌漫性間質(zhì)改變，呈“鋪路石征”（箭頭所示）。

圖2 患兒及其父母ABCA3 基因變異Sanger 測序圖 患兒ABCA3 基因存在變異，變異位點(diǎn)為c.557C＞T(p.P186Leu)，該變異來源于母親。箭頭所示為變異位點(diǎn)。

3 多學(xué)科診療

3.1 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室初診

該患兒生后不久即出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)外院氧療、抗感染、抗炎等常規(guī)治療后仍不能撤離有創(chuàng)呼吸支持，且依賴高濃度氧（FiO260%～80%），體格檢查發(fā)現(xiàn)患兒主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺。生后長期不能撤離呼吸支持的疾病原因可分為呼吸系統(tǒng)疾病和非呼吸系統(tǒng)疾病兩大類。該患兒入院后評估心血管系統(tǒng)功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉功能等均未見明顯異常，故非呼吸系統(tǒng)疾病可能性小。呼吸系統(tǒng)疾病中又可分為肺實(shí)質(zhì)性病變與間質(zhì)性病變，首先需排除如結(jié)核分枝桿菌、巨細(xì)胞病毒等特殊病原體引起的肺部感染性疾病。因此針對上述多種病因進(jìn)行初步篩查，包括血、BALF培養(yǎng)及宏基因組二代測序檢查，完善胸部增強(qiáng)CT、支氣管鏡、BALF病理學(xué)檢查等，并同時完善基因檢測。

3.2 呼吸科會診

呼吸系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致新生兒呼吸困難的最常見病因。肺實(shí)質(zhì)病變主要指肺通氣功能障礙，該患兒支氣管鏡檢查未見明顯氣道軟化等嚴(yán)重肺實(shí)質(zhì)病變，考慮肺間質(zhì)性病變可能性大。該患兒胸部X線檢查主要表現(xiàn)為雙肺呈透亮度減低、細(xì)顆粒狀改變，且胸部CT呈現(xiàn)典型“鋪路石征”（小葉間隔增厚伴有斑片狀磨玻璃影）［8-9］，這對PAP 的診斷具有重要的提示作用。該患兒起病年齡早，且有不良家族史，考慮先天性PAP 可能性大。先天性PAP 是一種罕見的肺部疾病，以難治性呼吸窘迫綜合征為主要表現(xiàn)，當(dāng)患兒出現(xiàn)常規(guī)治療效果不佳的肺間質(zhì)病變時需警惕該疾病?；純鹤≡浩陂g完善支氣管鏡檢查，可見BALF外觀呈牛奶樣渾濁［4］，且PAS 染色陽性，具有診斷價值；結(jié)合基因檢測結(jié)果回報存在ABCA3基因復(fù)合雜合突變，患兒先天性PAP診斷明確。在治療方面：PAP的治療目標(biāo)是減輕癥狀、改善氧合及提高生活質(zhì)量。全肺灌洗療法（whole lung lavage, WLL）是目前PAP 的一線治療方案。WLL 是一種侵入性操作，通過移除肺泡內(nèi)的磷脂和脂蛋白來改善癥狀，也僅是對癥治療；但大多數(shù)先天性PAP 患者是在新生兒期起病，目前WLL 尚不適用于新生兒。藥物治療是期望通過免疫抑制療法減少肺纖維化的發(fā)生，常用的免疫抑制藥物包括糖皮質(zhì)激素聯(lián)合羥氯喹［7］；但藥物治療在臨床應(yīng)用中的治療效果及益處仍有限，且需密切注意激素及羥氯喹應(yīng)用的不良反應(yīng)。針對發(fā)病原因，近年來有吸入GMCSF、肺巨噬細(xì)胞移植、體外造血干細(xì)胞基因治療等新方法被報道，但這些治療方法多用于原發(fā)性PAP 及成人治療，新生兒領(lǐng)域內(nèi)尚未見報道［6，10-11］。Cho 等［12］報道1例新生兒期起病的PAP采用靜脈注射免疫球蛋白治療獲得滿意療效，但該患兒的免疫檢查及基因檢測均未見明顯異常。本例患兒年齡小，體重輕，體格條件暫時無法行WLL 治療，建議使用免疫抑制治療，即靜脈甲潑尼龍沖擊治療后序貫口服甲潑尼龍，同時加用羥氯喹口服治療。

3.3 影像科會診

不同病因?qū)е碌腜AP，其典型的胸部CT 表現(xiàn)相似，主要為雙肺片狀磨玻璃影與增厚的小葉間隔交替重疊，形成“鋪路石”樣或“爛石路”樣改變［8］。其形成主要是由于肺泡腔和終末支氣管內(nèi)完全或者部分填充大量富含磷脂和蛋白質(zhì)的顆粒狀物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡密度增高，這些異常改變和正常肺組織同時存在導(dǎo)致影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)變或磨玻璃影；同時病灶部位的肺組織間隔產(chǎn)生輕微炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致小葉間隔增厚［13］。病灶內(nèi)蛋白樣物質(zhì)沉積較多或伴有感染時，磨玻璃影密度增高，局部呈肺實(shí)變，其中可見支氣管充氣征［14-16］。該患兒胸部CT 表現(xiàn)為雙肺透亮度明顯減低，見彌漫斑片狀、片狀磨玻璃密度影及網(wǎng)格影，局部見支氣管充氣征，符合典型PAP表現(xiàn)。

3.4 病理科會診

肺組織病理學(xué)結(jié)果可通過肺活檢獲得，大齡兒童可經(jīng)支氣管鏡行支氣管活檢取得，但臨床上一般可通過基因檢測、影像學(xué)檢查及BALF檢查診斷PAP，不需要肺組織病理學(xué)檢查。BALF 是PAP細(xì)胞病理學(xué)診斷最重要的樣本［17］。PAP患者BALF肉眼觀為乳白色，靜置或離心后可獲得深褐色沉淀物，光鏡觀察可見均質(zhì)嗜伊紅性細(xì)胞顆粒狀脂蛋白性物質(zhì)，有時可見針狀裂隙，免疫組化染色提示PAS 染色陽性［18］。該患兒BALF 外觀為乳白色，細(xì)胞特殊染色提示PAS 陽性，符合PAP 疾病的病理特點(diǎn)。

3.5 分子診斷中心會診

ABCA3基因定位于16 號常染色體上，是參與內(nèi)源性脂質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的ABCA轉(zhuǎn)運(yùn)家族的一員，能夠編碼合成1 704個氨基酸的ABCA3蛋白。ABCA3蛋白是膜整合蛋白，它利用水解ATP 的能量對溶質(zhì)中各種生物分子進(jìn)行跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，其主要在肺泡Ⅱ型細(xì)胞中表達(dá)，并定位于板層小體的膜上，板層小體是溶酶體衍生的細(xì)胞內(nèi)儲存細(xì)胞器，肺表面活性物質(zhì)與ABCA3 蛋白合成包裝后進(jìn)入板層小體并經(jīng)胞吐作用排到肺泡表面［19］。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有150 余種關(guān)于ABCA3基因的突變，包括無義、移碼、錯義、剪接位點(diǎn)和插入/缺失等［20］。由ABCA3突變引起的肺部疾病以常染色體隱性方式遺傳，需要兩個等位基因都發(fā)生突變。該患兒母親攜帶該致病基因的點(diǎn)突變，父親攜帶該基因內(nèi)片段缺失，符合遺傳模式；且該患兒有一哥哥生后因呼吸衰竭不久即夭折，推測其可能患該類疾病。

3.6 胎兒醫(yī)學(xué)科和產(chǎn)前診斷中心會診

ABCA3基因突變引起的PAP 預(yù)后根據(jù)突變類型不同而有不同。有些在嬰兒期或新生兒期即發(fā)生嚴(yán)重的不可逆呼吸衰竭而死亡，也有患者表現(xiàn)為慢性靜止性或進(jìn)行性間質(zhì)性肺病，研究發(fā)現(xiàn)約50%的患者能夠在未進(jìn)行肺移植的情況下存活到第2 個10 年［21］。本例患兒具有不良家族史，患兒有一哥哥生后不久即因呼吸衰竭夭折，應(yīng)盡早對先證者進(jìn)行病因及基因篩查，以便發(fā)現(xiàn)致病變異。ABCA3基因突變引起的肺部疾病的遺傳方式為常染色體隱性遺傳。本例患兒的母親攜帶該基因點(diǎn)突變，父親攜帶基因內(nèi)片段缺失，患兒為復(fù)合雜合突變，符合遺傳模式。若父母雙方為常染色體隱性遺傳性疾病攜帶者，子女患病風(fēng)險為25%，表型正常的子女有2/3的風(fēng)險為攜帶者［22］。隨著產(chǎn)前基因診斷方法的不斷發(fā)展，ABCA3基因突變引起的先天性PAP 進(jìn)行產(chǎn)前基因診斷已成為可能。自然受孕后，在孕早期采集絨毛組織，孕中期采集羊水細(xì)胞或臍血進(jìn)行產(chǎn)前基因診斷；輔助生殖可在胚胎植入前行遺傳學(xué)產(chǎn)前診斷，最終達(dá)到早診斷、早干預(yù)的目的。

3.7 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房診斷思路總結(jié)

該患兒生后早期起病，以“呼吸困難、呼吸衰竭”為主要表現(xiàn)，入院后行胸部CT 及BALF 病理學(xué)檢查，結(jié)果提示PAP。通過基因檢測明確診斷為由ABCA3基因突變導(dǎo)致的先天性PAP。既往臨床病例分析表明，約39%的PAP 患兒以呼吸困難起病［23］。先天性PAP 一般發(fā)生更早，多在新生兒期起病。先天性PAP 是足月兒常見的引起呼吸困難的疾病，常規(guī)治療無效的呼吸困難需考慮該疾?。?4-25］。當(dāng)臨床考慮該病可能性大時需盡早協(xié)同影像科醫(yī)生進(jìn)行胸部CT 掃描，并協(xié)同呼吸科醫(yī)生進(jìn)行支氣管鏡檢查，同時對BALF進(jìn)行病理學(xué)檢測并注明需PAS 特殊染色，可早期進(jìn)行臨床診斷；并且在呼吸科醫(yī)生協(xié)助下早期開始針對性治療。不同基因?qū)е碌南忍煨訮AP 臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后情況不同，對癥治療及免疫抑制治療是目前的主要治療方法。但該疾病總體預(yù)后不佳，尤其是新生兒期起病的患者，預(yù)后不良，治療手段有限。

4 住院經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸

入院時根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)初步診斷為“新生兒呼吸衰竭、先天性肺發(fā)育異常、新生兒肺炎、宮外發(fā)育遲緩、肺動脈高壓、卵圓孔未閉”，予積極尋找病因并對癥支持治療。入院后因高流量鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下呼吸困難明顯，予氣管插管、有創(chuàng)呼吸支持及布地奈德霧化治療。結(jié)合胸部CT、BALF病理學(xué)檢查結(jié)果和基因檢測結(jié)果，診斷為先天性PAP。在呼吸科會診協(xié)助診治下，予甲潑尼龍沖擊治療后序貫甲潑尼龍口服，并同時口服羥氯喹治療原發(fā)病。隨訪胸部X線檢查，顯示肺部滲出及間質(zhì)性改變較前好轉(zhuǎn)，但呼吸機(jī)支持氧需求仍較高（FiO270%～80%，呼氣末正壓6～7 cmH2O，氣道峰壓21～22 cmH2O）。同時予高熱卡配方奶改善營養(yǎng)狀態(tài)，大劑量激素治療過程中補(bǔ)充鈣、磷、維生素D，并予奧美拉唑保護(hù)胃黏膜。

考慮該病目前尚無特效治療方法，遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，向患兒家屬充分告知病情、轉(zhuǎn)歸，并進(jìn)行遺傳咨詢后，家屬選擇終止治療?；純河诮K止治療當(dāng)天死亡，死亡日齡71 d。尸檢報告結(jié)果提示患兒存在肺間質(zhì)病變伴炎癥細(xì)胞浸潤，光鏡觀察可見均質(zhì)嗜伊紅性細(xì)胞顆粒狀脂蛋白性物質(zhì)，免疫組化染色提示PAS 染色陽性，支持先天性PAP 的診斷。

5 小結(jié)

目前國內(nèi)關(guān)于先天性PAP的病例報道很稀少，主要是由于PAP 的癥狀缺乏特異性，導(dǎo)致其容易被漏診或延誤診斷。對于每一個持續(xù)呼吸窘迫、低氧血癥的嬰兒，在予肺表面活性物質(zhì)、機(jī)械通氣等對癥治療后效果不佳，且常規(guī)檢查不能解釋患兒的呼吸衰竭時需警惕先天性PAP 可能。如有類似病史的兄弟姐妹或近親父母更強(qiáng)烈提示PAP的診斷。先天性PAP 臨床表現(xiàn)無明顯特異性，多起病于新生兒期，主要為呼吸窘迫綜合征樣表現(xiàn)，包括呼吸困難、發(fā)紺、氣促等。根據(jù)基因異常的不同臨床進(jìn)展情況存在差異［7］，SFTPB突變常導(dǎo)致肺表面活性蛋白-B 完全缺乏，起病更為急驟，常在生后數(shù)小時即出現(xiàn)需要機(jī)械通氣的呼吸困難；SFTPC突變常合并發(fā)育遲緩與消化功能異常；NKX2-1突變者則表現(xiàn)多樣，可合并甲狀腺功能異常和神經(jīng)系統(tǒng)異常綜合征；ABCA3突變者的臨床表現(xiàn)與突變方式密切相關(guān)，與雜合突變者相比，純合突變者起病較早且臨床表現(xiàn)常較重，與SFTPB突變表現(xiàn)相似。目前先天性PAP 診斷主要依賴BALF檢查及基因檢測，因此，一旦懷疑該疾病應(yīng)盡早完善上述檢查。但該病在新生兒期除對癥治療外，尚無明確有效的治療方法。因此，診斷先天性PAP后需進(jìn)行遺傳咨詢。

利益沖突聲明：所有作者聲明無利益沖突。