張曉怡，吳慧穎

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院手術(shù)室，沈陽 110004）

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) （transurethrue resection of prostate，TURP） 是治療前列腺增生 （benign prostatic hyperplasia，BPH） 的常用術(shù)式［1］。BPH患者多為老年男性，體溫調(diào)節(jié)能力及心血管調(diào)節(jié)能力均較差［2］，圍術(shù)期易出現(xiàn)低體溫、寒戰(zhàn)、應(yīng)激反應(yīng)等并發(fā)癥［3］。

右美托咪定 （dexmedetomidine，DEX） 具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗應(yīng)激的作用，在全身麻醉（簡稱全麻）老年患者圍術(shù)期應(yīng)用較為廣泛［4］。本研究探討保溫聯(lián)合DEX對減少TURP全麻的老年患者術(shù)后早期恢復(fù)的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2022年5月至2022年10月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科收治的100例擬全麻下行TURP的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 年齡≥65歲；且根據(jù)WHO制訂的BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)均確診為良性BPH，有行TURP手術(shù)指征［5］；（2） 臨床資料完整；（3） 術(shù)前體溫正常；（4） 直腸指診、尿動(dòng)力學(xué)檢查正常；（5） 麻醉方法均采用全麻；（6） 同意參與本研究，知情且簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 術(shù)前體溫異常；（2） 心臟、肝臟、腦、肺、腎臟等器官存在嚴(yán)重?fù)p害；（3） 合并帕金森?。唬?） 患有精神疾?。唬?） 既往有尿道手術(shù)史、神經(jīng)源性膀胱功能障礙；（6） BPH合并膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤；（7） 臨床資料不全且無法隨訪； （8） 術(shù)前2周服用過鎮(zhèn)靜催眠藥物。最終2例手術(shù)取消，2例術(shù)后拒絕隨訪。納入數(shù)據(jù)分析的受試者共96例。本研究獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) （倫理號(hào)：2017PS313K）。

1.2 研究方法

采用隨機(jī)抽樣法將96例患者分為加溫組（T組）和加溫聯(lián)合DEX組（TD組） ，T 組49例，進(jìn)行加溫干預(yù)；TD組47例，除加溫治療外，加用DEX干預(yù)。

1.2.1 加溫干預(yù)：患者入室前30 min將手術(shù)間的溫度控制于25～27 ℃，進(jìn)入手術(shù)間時(shí)采用充氣式加溫儀將加溫毯預(yù)加溫，患者上半身覆蓋充氣式升溫毯，術(shù)中輸注的液體加熱至與人體體溫接近 （37℃），沖洗液需置入38 ℃的溫箱中保溫，使用前取出。

1.2.2 鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)：TD組的患者除加溫治療外，持續(xù)泵入DEX （負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg，然后以劑量0.5 μg/（kg·h） 維持，術(shù)畢30 min停止泵入。

1.2.3 手術(shù)麻醉經(jīng)過：入室后對患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、心率 （heart rate，HR） 等進(jìn)行監(jiān)測，靜脈輸注預(yù)加溫的乳酸鈉林格注射液。給予靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉維持持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min） ，間斷追加苯磺酸順式阿曲庫銨，吸入1.0MAC的七氟醚。術(shù)畢30 min前給予舒芬太尼0.01 μg/kg和尼松0.5 mg/kg鎮(zhèn)痛。術(shù)中若平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP） 或HR變化下降幅度超過基礎(chǔ)值20%，給予麻黃堿、去氧腎上腺素或阿托品，若MAP上升幅度超過基礎(chǔ)值20%，給予亞寧定。術(shù)中控制輸液量為1 000～1 500 mL。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中記錄2組患者入手術(shù)室 （T0）、持續(xù)沖洗30 min （T1）、手術(shù)結(jié)束 （T2）、術(shù)后30 min （T3） 的鼻咽溫度 （<36 ℃即認(rèn)定為發(fā)生低體溫）、MAP、HR改變。記錄術(shù)后并發(fā)癥，包括寒顫、蘇醒延遲、心動(dòng)過緩。采用Wrench判定寒戰(zhàn)等級(jí)，≥1分計(jì)為發(fā)生寒顫［6］；蘇醒延遲是指全麻停止給藥后90 min，排除腦血管意外，患者仍然意識(shí)不清；疼痛評估采用視覺模擬評分法 （visual analogue scale，VAS）；鎮(zhèn)靜評估采用Ramsay評分；焦慮抑郁評估使用醫(yī)院用焦慮抑郁量表 （hospital anxiety and depression scale，HADS）；采用恢復(fù)質(zhì)量量表 （quality of recovery 15，QoR-15） 記錄患者恢復(fù)質(zhì)量評分；采用阿森斯失眠量表 （Athens Insomnia Scale，AIS） 記錄患者睡眠質(zhì)量評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行重復(fù)測量方差分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，以M（P25～P75） 表示；計(jì)數(shù)資料以率 （%） 表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組患者年齡、ASA分級(jí)、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P> 0.05）。見表1。

2.2 2組體溫比較

2組患者T0、T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)體溫對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P> 0.05）。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)體溫比較（℃）Tab.2 Mean body temperature at different time points of 2 groups（℃）

2.3 2組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

2組患者圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)HR比較結(jié)果顯示，T0、T1和T2時(shí)間點(diǎn)，2組患者HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P> 0.05）；T3時(shí)間點(diǎn)，TD組HR顯著低于T組 （P<0.05）。與T0時(shí)間點(diǎn)比較，T1、T2時(shí)間點(diǎn)T組與TD組 HR均顯著降低；與T1時(shí)間點(diǎn)比較，T2、T3時(shí)間點(diǎn)T組與TD組 HR均顯著降低，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P<0.05）。2組患者圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較結(jié)果顯示，T0和T3時(shí)間點(diǎn)2組患者M(jìn)AP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P> 0.05）；T1和T2時(shí)間點(diǎn)TD組MAP顯著低于T組 （P< 0.05）。與T0時(shí)間點(diǎn)比較，T1時(shí)間點(diǎn)T組與TD組MAP均顯著降低；T2時(shí)間點(diǎn)TD組MAP均顯著降低 （均P< 0.05）；與T1時(shí)間點(diǎn)比較，T2、T3時(shí)間點(diǎn)T組與TD組MAP均顯著升高；與T2時(shí)間點(diǎn)比較，T3時(shí)間點(diǎn)TD組MAP均顯著升高 （均P< 0.05）。見表3。

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較Tab.3 Mean hemodynamics at different time points of 2 groups

2.4 2組術(shù)后鎮(zhèn)靜、疼痛、睡眠、恢復(fù)質(zhì)量和焦慮評分比較

TD組與T組比較，拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評分、術(shù)后1 d AIS評分和術(shù)后1 d QoR-15評分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P< 0.05）；而拔管后VAS疼痛評分、術(shù)后1 d HADS評分、術(shù)后3 d AIS評分、QoR-15 評分、HADS評分2組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P> 0.05）。見表4。

表4 2組術(shù)后鎮(zhèn)靜、疼痛、睡眠、恢復(fù)質(zhì)量和焦慮評分比較Tab.4 Postoperative sedation，pain quality，sleep quality，recovery quality，and anxiety scores by study group

2.5 2組術(shù)后寒戰(zhàn)和其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較

結(jié)果顯示，T組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率高于TD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P< 0.05） 。心動(dòng)過緩和蘇醒延遲發(fā)生率2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P> 0.05）。見表5。

表5 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［n （%） ］Tab.5 Incidence of postoperative adverse reactions by study group ［n （%） ］

3 討論

TURP手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)中操作及沖洗液不斷沖洗易引起經(jīng)尿道電切綜合征、低體溫、寒戰(zhàn)等嚴(yán)重并發(fā)癥［7-8］。接受TURP手術(shù)的患者多為老年男性，圍術(shù)期低體溫、寒戰(zhàn)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、術(shù)后躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此，對接受TURP手術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期合理的綜合干預(yù)，采取體溫保護(hù)聯(lián)合DEX的方案，對減少患者術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后舒適度以及快速康復(fù)非常重要。

本研究結(jié)果顯示，2組患者體溫?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且較術(shù)前無明顯變化。因此，保溫聯(lián)合應(yīng)用DEX，可維持BPH患者TURP圍術(shù)期體溫穩(wěn)定。術(shù)后寒戰(zhàn)是全麻術(shù)后常見并發(fā)癥，本研究2組患者均出現(xiàn)術(shù)后寒戰(zhàn)，但TD組寒戰(zhàn)發(fā)生率低于T組，僅為4%，說明體溫保護(hù)聯(lián)合DEX的寒戰(zhàn)預(yù)防效果可能較單獨(dú)應(yīng)用保溫干預(yù)更為有效。

DEX能減輕交感神經(jīng)系統(tǒng)的張力，通過抑制交感神經(jīng)和調(diào)控兒茶酚胺釋放等效應(yīng)穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)［9］。老年患者心腦血管調(diào)節(jié)能力較差，小劑量DEX可減弱這種反射，持續(xù)輸注一定時(shí)間后發(fā)揮類似外周神經(jīng)節(jié)阻滯劑的作用，使血壓和HR逐漸降低。本研究結(jié)果顯示，與T組相比，TD組在拔管后30 min HR明顯減慢，說明DEX在圍術(shù)期術(shù)畢有降低心率的作用。DEX組MAP降低，可能是由于DEX可以抑制交感活性的作用，穩(wěn)定術(shù)中及術(shù)后的血流動(dòng)力，幫助患者安全度過圍術(shù)期。

DEX具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用［10］。蘇醒期躁動(dòng)以及疼痛是老年患者術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本研究結(jié)果顯示，2組疼痛以及焦慮抑郁評分無明顯差異，與T組相比，TD組鎮(zhèn)靜評分增加，但未增加患者蘇醒延遲發(fā)生率。DEX能夠促進(jìn)患者進(jìn)入更接近自然生理狀態(tài)的睡眠模式［11］，可以安全地應(yīng)用于老年患者術(shù)后的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

綜上所述，TURP老年患者圍術(shù)期給予DEX聯(lián)合保溫治療，能夠有效降低術(shù)后寒戰(zhàn)，維持體溫和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高睡眠質(zhì)量，達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者早期康復(fù)。