李肖肖，白秋萍

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1. 胸外科； 2. 放射線科，沈陽(yáng) 110001）

食管異物是胸外科常見的急癥，大多數(shù)和進(jìn)食有關(guān)，由食物未充分咀嚼引起，發(fā)生后患者即刻感到咽痛或胸骨后疼痛，出現(xiàn)吞咽不適，也可以無(wú)癥狀，多發(fā)生在老年人和進(jìn)食時(shí)注意力不集中者［1］。異物經(jīng)常位于食管入口處或食管中段，少見于食管下段，大多數(shù)食管異物可早期經(jīng)內(nèi)鏡取出，若未能及時(shí)取出，可能發(fā)生并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)危及生命［2］。食管異物導(dǎo)致主動(dòng)脈食管瘺臨床少見，預(yù)后較差。圍術(shù)期對(duì)主動(dòng)脈食管瘺患者及時(shí)給予有效的治療和護(hù)理措施，避免發(fā)生更嚴(yán)重并發(fā)癥，既能縮短患者的住院時(shí)間，也能改善患者的預(yù)后，最大程度達(dá)到預(yù)期治療效果。本文總結(jié)和分析了我科收治的1例因食管異物導(dǎo)致食管穿孔并引發(fā)主動(dòng)脈食管瘺患者的診治過(guò)程、護(hù)理措施和護(hù)理理念。

1 臨床資料

患者，男，47歲，因誤吞鴨鎖骨致食管破裂穿孔，于2020年5月7日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鏡取出 （圖1）。12 d后因出現(xiàn)前胸及后背痛、黑便等癥狀于我院急診就診。5月19日行肺部增強(qiáng)CT掃描，提示食管破裂、降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成、縱隔感染。以“主動(dòng)脈食管瘺”為診斷收入我科，行抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，同時(shí)禁食水，給予胃腸減壓。入重癥監(jiān)護(hù)病房后患者出現(xiàn)大嘔血，嘔出鮮血2 000 mL，生命體征不穩(wěn)定，有失血性休克表現(xiàn)。因患者病情危重，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后擬定手術(shù)方案。

圖1 術(shù)前胃鏡檢查所見

5月22日先由血管外科醫(yī)生行胸主動(dòng)脈破裂TEVAR術(shù) （圖2），再由胸外科醫(yī)生行單孔胸腔鏡縱隔膿腫清除和胸腔沖洗引流術(shù)，手術(shù)順利。經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房治療后返回我科繼續(xù)治療，期間于介入科留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，于我科在右肘部行中心靜脈營(yíng)養(yǎng)置管，給予腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療和腸外營(yíng)養(yǎng)治療，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)逐漸改善，體能逐漸增強(qiáng)。

圖2 胸主動(dòng)脈破裂TEVAR術(shù)中所見

6月1日患者再次出現(xiàn)嘔血，復(fù)查肺部CT，提示食管氣管瘺 （圖3）。經(jīng)多次院內(nèi)和院際會(huì)診，于6月24日行食管覆膜支架置入術(shù)。術(shù)后1周，患者開始進(jìn)行全流食?；颊卟∏槠椒€(wěn)，于7月3日出院，轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。出院后1個(gè)月，患者于我院胸外科門診復(fù)查，情況良好。

圖3 肺部CT提示食管氣管瘺

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前病情變化的監(jiān)測(cè)和護(hù)理：

2.1.1.1 呼吸的監(jiān)測(cè)和護(hù)理 常規(guī)給予患者中流量吸氧，嚴(yán)密觀察患者病情變化，一旦患者出現(xiàn)胸悶氣短、嘴唇發(fā)紺、血氧飽和度突然下降，立即給予呼吸球囊加壓給氧，改善患者缺氧情況。當(dāng)患者血氧飽和度維持在95%～100%［3］時(shí)，改為面罩吸氧。在吸氧保持血氧飽和度的同時(shí)，注意呼吸道的通暢，可將患者頭偏向一側(cè)，防止胃內(nèi)容物反流引起誤吸，導(dǎo)致窒息。

2.1.1.2 出血的監(jiān)測(cè)和護(hù)理 食管異物多數(shù)可在內(nèi)鏡下取出，常見的術(shù)后并發(fā)癥為出血和穿孔。因此，在取出食管異物后應(yīng)著重觀察患者是否有嘔血和便血的情況，可通過(guò)胃腸減壓盒中引流液的顏色和量以及大便性狀初步判斷。

2.1.1.3 皮下氣腫的監(jiān)測(cè)和護(hù)理 觀察患者頸部和面頰部有無(wú)皮下氣腫表現(xiàn)，有無(wú)吞咽困難等癥狀，可通過(guò)觀察局部有無(wú)隆起及觸診有無(wú)握雪感，初步判斷皮下氣腫的發(fā)生。

2.1.1.4 感染和血糖的監(jiān)測(cè)和護(hù)理 如患者體溫突然升高，疼痛進(jìn)一步加重，提示可能存在感染，應(yīng)遵醫(yī)囑復(fù)查相關(guān)檢查，給予抗感染治療。應(yīng)特別注意禁食水期間低血糖綜合征的發(fā)生，若患者出現(xiàn)心慌、出冷汗、頭暈、乏力等癥狀，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖綜合征導(dǎo)致患者昏迷，甚至死亡［4］。

2.1.2 術(shù)前健康教育：

2.1.2.1 患者術(shù)前教育 （1） 術(shù)前常規(guī)囑患者取平臥位，少言語(yǔ)；（2） 囑患者術(shù)后禁食水，靜脈營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，定期監(jiān)測(cè)血生化、離子等變化；（3）囑患者禁止自行調(diào)節(jié)靜脈輸液速度；（4） 吸氧期間，囑患者禁止自行調(diào)節(jié)氧流量或自行關(guān)閉氧氣；（5） 注意病房的防火、防熱。

2.1.2.2 家屬術(shù)前教育 禁止在室內(nèi)吸煙，患者被動(dòng)吸煙會(huì)加重病情；患者病情有變化時(shí)，需立即通知醫(yī)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 排痰：術(shù)后充分排痰是胸外科手術(shù)后患者康復(fù)的重要影響因素之一，排痰的頻率對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量有很大影響［5-6］。術(shù)后痰液黏稠度和呼吸道纖毛清除效率是影響排痰率的兩大重要因素［7-8］，術(shù)后降低痰液黏稠度、提高呼吸道纖毛清除效率能夠促進(jìn)患者康復(fù)。提高胸外科術(shù)后患者排痰率的方法中，最主要的是胸部叩擊療法和霧化治療。胸部叩擊療法是通過(guò)節(jié)律性振動(dòng)使機(jī)械振動(dòng)通過(guò)胸壁傳導(dǎo)，從而促進(jìn)纖毛擺動(dòng)，加強(qiáng)咳嗽，使排痰率顯著提高［9］；不斷的叩擊可以促進(jìn)肺部血液循環(huán)，加快淋巴液回流，稀釋肺部的痰液［10］，使痰液更易咳出。霧化吸入的原理是氧氣的高速氣流讓霧化劑被氣化，從而使?jié){細(xì)胞不斷分泌，呼吸道內(nèi)平滑肌舒張，從而改善通氣，促進(jìn)痰液排出。

2.2.2 氣道護(hù)理：如需使用呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸機(jī)的正確使用尤為重要。應(yīng)根據(jù)患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果、呼吸頻率等情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，保證呼吸機(jī)管道溫度和濕度適宜。密切觀察患者的呼吸情況，必要時(shí)經(jīng)氣道進(jìn)行吸痰［11］。使用呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)，呼吸道長(zhǎng)時(shí)間吸入未濕化的氧氣會(huì)導(dǎo)致呼吸道變得干燥，既增加患者主觀不適感，也會(huì)讓痰液變得黏稠不利于排出。因此，可在患者床邊放置加濕器，使呼吸道濕潤(rùn)，痰液稀釋，從而促進(jìn)痰液排出［12］。

2.2.3 胸腔引流管護(hù)理：

2.2.3.1 檢查引流裝置氣密性 在進(jìn)行引流管護(hù)理時(shí)，首先要檢查引流裝置氣密性。患者采取半臥位，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸，形成反射性咳嗽。水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)及有氣泡溢出，說(shuō)明引流裝置氣密性良好。

2.2.3.2 妥善固定引流管 引流管需固定在床緣上，并留有一定的長(zhǎng)度，以保證患者翻身時(shí)不過(guò)度牽拉引流管，導(dǎo)致引流管脫出；在更換引流瓶或搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)使引流管相對(duì)固定，且保持胸腔負(fù)壓穩(wěn)定，可用膠布將引流管近端再次固定于皮膚，并用血管鉗進(jìn)行夾閉。

2.2.3.3 保持引流通暢 將引流瓶置于低位，距胸腔閉式引流管口水平60～100 cm。準(zhǔn)確記錄引流液的顏色和量。注意引流管內(nèi)水柱的波動(dòng)情況，切勿折疊、扭轉(zhuǎn)。可用手反復(fù)握壓引流管，防止胸腔內(nèi)引流管側(cè)孔被血凝塊堵塞。

2.2.3.4 及時(shí)處理引流管脫落 引流管接口處發(fā)生脫落時(shí)，立即雙鉗夾閉引流管，迅速更換引流裝置；引流管自引流口脫落時(shí)，立即捏壓傷口，消毒傷口，用凡士林紗布封堵。

2.2.3.5 拔管指征 待患者炎癥指標(biāo)下降至正常高值，且在試飲水后無(wú)主訴不適時(shí)，結(jié)合患者床頭胸片，可考慮拔管。拔管后24 h內(nèi)需注意患者有無(wú)面色蒼白、胸悶氣短、呼吸困難等癥狀，注意引流管口是否有漏氣、滲液等現(xiàn)象。

2.2.4 空腸營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：主動(dòng)脈食管瘺本質(zhì)是一種感染，是由于胃腸道的細(xì)菌遷移到主動(dòng)脈上，或者術(shù)前已存在的感染導(dǎo)致的假性動(dòng)脈瘤。營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)論是對(duì)感染還是瘺口修復(fù)都有負(fù)面影響，因此需保證患者充分?jǐn)z入每日所需營(yíng)養(yǎng)。本例患者采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，于介入引導(dǎo)下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管。

2.2.4.1 空腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理 首先將置入空腸營(yíng)養(yǎng)管的目的詳細(xì)告知患者；標(biāo)記空腸營(yíng)養(yǎng)管置入深度，妥善固定空腸營(yíng)養(yǎng)管，防止管路移位、脫出；每天更換鼻腸管固定處膠布，并用溫水清潔鼻腔。

2.2.4.2 空腸管飼營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 空腸管飼營(yíng)養(yǎng)時(shí)，通常使用專用的紫色輸注泵管 管飼過(guò)程中患者可隨意變換體位，無(wú)需保持半坐臥位或半臥位；也可在管飼過(guò)程中將床頭適當(dāng)抬高30°～40°，指導(dǎo)患者采取半臥位，管飼完成后30 min 內(nèi)保持半臥位休息。為促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，管飼速度要適中，不應(yīng)超過(guò)100～125 mL/h；根據(jù)患者情況酌情使用加熱器，使輸注溫度保持在 38～40 ℃；營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用。滴注過(guò)程中，需用30～50 mL溫水或者鹽水沖洗鼻空腸管，每4 h 1次，出現(xiàn)沖洗無(wú)效或者阻塞的情況時(shí)，需反復(fù)沖洗，以保持管道通暢，實(shí)施過(guò)程中注意勿將空氣注入，以免造成腹脹。

2.2.4.3 注意空腸營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng) 給予生理鹽水口腔護(hù)理，2次/d，漱口液漱口按需即可。管飼期間密切觀察患者有無(wú)嗆咳、誤吸、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，認(rèn)真評(píng)估輸注營(yíng)養(yǎng)狀況，準(zhǔn)確記錄出入量。經(jīng)過(guò)上述護(hù)理，患者在鼻飼營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中仍出現(xiàn)先腹脹后腹瀉的癥狀時(shí)，在給予對(duì)癥處理的同時(shí)，還要計(jì)算患者每日總攝入量是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需要通知醫(yī)生給予經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)供給。應(yīng)特別注意特殊病情的變化，因患者存在主動(dòng)脈食管瘺，后繼發(fā)食管氣管瘺，所以治療方案隨時(shí)改變。因此，密切監(jiān)測(cè)患者的生化指標(biāo)和體質(zhì)量改變，適當(dāng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的成分和輸注量。

2.2.5 中心靜脈置管護(hù)理：中心靜脈置管成功后，需用敷貼或膠布將引流管固定在皮膚上，防止扭曲或打折，保持引流管通暢。護(hù)理單上詳細(xì)記錄導(dǎo)管留置時(shí)間和導(dǎo)管置入深度。每次換藥后注明換藥日期，一般每隔1周更換 1 次。通過(guò)觀察導(dǎo)管暴露部分的長(zhǎng)度確定導(dǎo)管置入的深度。評(píng)估導(dǎo)管是否脫出，在護(hù)理記錄中如實(shí)記錄。嚴(yán)格掌握輸液速度和順序，一般應(yīng)達(dá)到80滴/min，如滴速小于50滴/min，提示導(dǎo)管堵塞。可行回抽試驗(yàn)判斷導(dǎo)管是否堵塞，每天輸液前用注射器將血液抽出并用2～4 mL生理鹽水沖洗，輸液結(jié)束后用生理鹽水5～10 mL正壓封管。檢查穿刺交接處有無(wú)滲出和污染，確認(rèn)導(dǎo)管連接裝置是否松動(dòng)、打折、脫落、回血和牽拉。若導(dǎo)管已脫出血管，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，嚴(yán)禁將導(dǎo)管重新插入體內(nèi)。

2.3 出院指導(dǎo)

囑患者保持好心情；休息和飲食要規(guī)律；保持排氣排便通暢；如出現(xiàn)呼吸困難、疼痛難忍、便血等癥狀，需要返院就診。出院后飲食需由軟食逐步過(guò)渡到正常飲食，避免進(jìn)食質(zhì)硬食物；改變飲食習(xí)慣，不宜過(guò)快過(guò)急，要仔細(xì)咀嚼，避免誤咽，進(jìn)食過(guò)程中千萬(wàn)不要大聲說(shuō)笑；規(guī)律作息，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，不要含鐵釘、大頭針等物品進(jìn)行工作；一旦發(fā)生食管異物，不要強(qiáng)行吞咽異物，以免加重對(duì)食管黏膜的損傷，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，采取科學(xué)、有效的治療方式。

綜上所述，本例患者先后行胸主動(dòng)脈破裂TEVAR術(shù)、單孔胸腔鏡縱隔膿腫清除+胸腔沖洗引流術(shù)、食管覆膜支架置入術(shù)，均為微創(chuàng)手術(shù)。對(duì)此類食管異物致主動(dòng)脈食管瘺患者的護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)在于加強(qiáng)氣道管理，鼓勵(lì)患者積極咳痰，重視空腸營(yíng)養(yǎng)管和中心靜脈置管的護(hù)理。同時(shí)，要加強(qiáng)與患者溝通，重視術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，以促進(jìn)患者圍術(shù)期康復(fù)。