陳陽(yáng) 王墨揚(yáng) 牛冠男 趙杰 張洪亮 劉慶榮 趙振燕 隨永剛 豐德京 張斌 李子昂 胡祥銘 張宇軒 王璨 曾正 呂濱 武濤 宋光遠(yuǎn) 吳永健

目的：CT測(cè)量對(duì)于經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不可或缺，然而當(dāng)前國(guó)內(nèi)外缺少TAVR術(shù)前CT解剖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分類,本研究將初步就此進(jìn)行總結(jié)。

方法：多中心前瞻性收集2021年9月至2022年9月就診的癥狀性重度主動(dòng)脈瓣病變患者210例，收集并分析患者基線信息、CT測(cè)量及解剖風(fēng)險(xiǎn)和解剖風(fēng)險(xiǎn)分類。TAVR術(shù)前主動(dòng)脈瓣病變的CT解剖綜合風(fēng)險(xiǎn)分為 A類（簡(jiǎn)單病變）、B類（復(fù)雜病變）、C類（高危復(fù)雜病變）、D類（禁忌病變）四類。

結(jié)果：210例患者平均年齡（73.1±5.5）歲，男性89例（42.4%），左心室射血分?jǐn)?shù)為（55.0±13.8）%。瓣葉分型包括70例（33.3%）三葉瓣，47例（22.4%）0型二葉瓣，82例（39.1%）1型二葉瓣和11例（5.2%）2型二葉瓣。其中常見(jiàn)解剖風(fēng)險(xiǎn)包括冠狀動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)（38.6%），橫位心（22.4%），下肢入路風(fēng)險(xiǎn)（21.4%），重度鈣化（20.0%），瓣葉鈣化不足（14.8%），小心室（12.9%），升主動(dòng)脈擴(kuò)張（12.4%）和瓣環(huán)破裂風(fēng)險(xiǎn)（10.5%）。綜合風(fēng)險(xiǎn)分類結(jié)果為，31例A類（14.8%），131例B類（62.4%），36例C類（17.1%），12例D類（5.7%）。

結(jié)論：不同瓣葉分型的TAVR術(shù)前CT解剖特征及病變風(fēng)險(xiǎn)分類有所差異，術(shù)前CT識(shí)別TAVR的高危復(fù)雜病變和禁忌病變十分重要。

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）治療重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）技術(shù)成熟[1-3]，TAVR適應(yīng)人群已經(jīng)全面覆蓋外科高中低危患者。新版美國(guó)瓣膜病管理指南不再按外科危險(xiǎn)分層作為AS患者手術(shù)方式推薦，而是強(qiáng)調(diào)患者預(yù)期壽命、人工瓣膜耐久性以及患者本身病變解剖特點(diǎn)作為選擇TAVR和外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)主要考量因素[4]。術(shù)前CT評(píng)估對(duì)于患者瓣膜的選型和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不可或缺[5]，能夠預(yù)防和減少手術(shù)并發(fā)癥[6]。AS患者多平面測(cè)量方面精準(zhǔn)評(píng)估瓣膜置入的錨定區(qū)和封堵區(qū)[7-9]，主動(dòng)脈瓣反流（AR）更需要術(shù)前CT精準(zhǔn)雙錨定多平面分析[10-12]。簡(jiǎn)單病變可采用極簡(jiǎn)式TAVR治療[8,13-14]，對(duì)于高危復(fù)雜病變需要術(shù)前識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益。高危復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入（CHIP-PCI）[15-16]需要識(shí)別冠狀動(dòng)脈病變介入風(fēng)險(xiǎn)，其病變分為A、B、C三種類型[17-18]，新近提出的高危復(fù)雜經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（CHIP-TAVR）需要針對(duì)TAVR術(shù)前CT測(cè)量評(píng)估將病變進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分類。本研究針對(duì)樂(lè)普醫(yī)療多中心篩查的CT數(shù)據(jù)[19]進(jìn)行了分析，旨在全面總結(jié)TAVR術(shù)前CT測(cè)量解剖特征及病變風(fēng)險(xiǎn)分類。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性收集2021年9月10日至2022年9月23日在15家醫(yī)院就診的癥狀性重度AS患者210例，排除既往行主動(dòng)脈瓣置換的患者與CT質(zhì)量差無(wú)法分析的患者。目標(biāo)人群為入組ScienCrown（原名SinoCrown）瓣膜[9,19-20]而進(jìn)行CT評(píng)估的患者。所有患者均為超聲心動(dòng)圖和CT收集提供書(shū)面知情同意書(shū)。本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（項(xiàng)目編號(hào)：2020-1369）。

1.2 CT解剖評(píng)估

臨床試驗(yàn)影像學(xué)核心實(shí)驗(yàn)室采用3mensio軟件分析CT影像（版本10.1, 荷蘭）對(duì)多中心收集到的擬行TAVR患者的主動(dòng)脈根部全時(shí)相CT和全主動(dòng)脈CT進(jìn)行分析[21-22]，分析流程見(jiàn)圖1。CT測(cè)量參數(shù)包括主動(dòng)脈瓣葉數(shù)目、瓣環(huán)、左心室流出道（LVOT）、竇管交界（STJ）、升主動(dòng)脈（40 mm處）、鈣化積分、瓣環(huán)角度、心室大小、鈣化評(píng)估[22]和全主動(dòng)脈測(cè)量入路內(nèi)徑[23]。多平面測(cè)量包括瓣下2 mm處和瓣上2、4、6、8、10 mm等周長(zhǎng)計(jì)算的直徑[7-9,11,24]。根據(jù)Sievers分型將主動(dòng)脈瓣葉分為：三葉瓣、0型二葉瓣、1型二葉瓣和2型二葉瓣[25-26]，同時(shí)參考Hasan分型進(jìn)一步將二葉瓣區(qū)分為功能性二葉瓣和先天性二葉瓣[27]。

圖1 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者術(shù)前CT測(cè)量及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程（3mensio軟件）

1.3 CT測(cè)量解剖結(jié)構(gòu)異常或風(fēng)險(xiǎn)的定義

CT測(cè)量解剖結(jié)構(gòu)異?；蝻L(fēng)險(xiǎn)定義見(jiàn)表1。

表1 TAVR術(shù)前CT測(cè)量解剖結(jié)構(gòu)異?；蝻L(fēng)險(xiǎn)定義

1.4 CT解剖風(fēng)險(xiǎn)分類

主動(dòng)脈瓣病變的CT解剖綜合風(fēng)險(xiǎn)分為四類：A類：簡(jiǎn)單病變；B類：復(fù)雜病變；C類：高危復(fù)雜病變；D類：禁忌病變（表2）。

表2 主動(dòng)脈瓣病變的CT解剖綜合風(fēng)險(xiǎn)分類

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用方差分析，多組間的兩兩比較采用LSD法分析。計(jì)數(shù)資料以例（百分比）表示，使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全部患者及不同瓣葉類型患者的基線資料（表3）

210例患者平均年齡（73.1±5.5）歲，男性89例（42.4%）。合并中重度主動(dòng)脈瓣反流68例（32.4%），合并中重度二尖瓣反流54例（25.7%），合并中重度二尖瓣狹窄3例（1.4%），合并中重度三尖瓣反流31例（14.8%），平均左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為（55.0±13.8） %。瓣葉分型包括三葉瓣70例（33.3%）、0型二葉瓣47例（22.4%）、1型二葉瓣82例（39.0%）和2型二葉瓣11例（5.2%）。

2.2 全部患者及不同瓣葉類型患者CT基本解剖結(jié)構(gòu)測(cè)量特征

210例患者的瓣環(huán)、左心室流出道、STJ和升主動(dòng)脈的直徑分別為（25.0±2.7） mm、（26.1±3.7）mm、（30.6±4.1） mm和（37.4±4.4） mm，鈣化積分為（582.4±520.4） mm3，瓣上多平面測(cè)量顯示瓣葉高度為（14.0±2.6） mm。不同瓣葉類型擬TAVR患者的CT基本解剖結(jié)構(gòu)測(cè)量特征的比較見(jiàn)表4。

表4 全部患者及不同瓣葉類型患者的CT基本解剖結(jié)構(gòu)測(cè)量特征（±s）

表4 全部患者及不同瓣葉類型患者的CT基本解剖結(jié)構(gòu)測(cè)量特征（±s）

注：TAVR：經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；STJ：竇管交界。#：0型二葉瓣的竇部測(cè)量?jī)H有長(zhǎng)徑和短徑。與三葉瓣比較*P<0.05；與0型二葉瓣比較△P<0.05；與1型二葉瓣比較▲P<0.05。-：無(wú)此比較項(xiàng)目。

項(xiàng)目全部患者(n=210)三葉瓣(n=70)0型二葉瓣(n=47)1型二葉瓣(n=82)2型二葉瓣(n=11)P值基礎(chǔ)測(cè)量瓣環(huán)周長(zhǎng)(mm)78.7±8.676.8±8.677.4±9.280.9±7.9*△79.7±7.30.017瓣環(huán)直徑(mm)25.0±2.724.4±2.724.7±2.925.7±2.5*△25.4±2.30.017左心室流出道直徑(mm)26.1±3.725.2±3.626.2±4.526.6±3.4*26.9±3.10.108 STJ高度(mm)22.8±3.821.4±3.2 24.9±4.5*22.7±3.2*△23.4±3.90.000 STJ直徑(mm)30.6±4.12 37.4±4.43 31.5±4.13 32.5±3.93 33.3±4.13 15.2±3.91 17.4±3.31 9.1±4.332.4±4.2*30.6±3.6*△32.1±3.3*0.000升主動(dòng)脈直徑(mm)6.0±4.139.1±4.2*37.4±4.6*△39.2±3.2*0.001右冠竇寬/長(zhǎng)徑#(mm)1.2±4.538.1±5.331.5±3.732.9±3.70.409左冠竇寬/短徑#(mm)1.2±4.326.5±3.732.7±3.534.5±3.50.090無(wú)冠竇寬#(mm)2.5±4.5-33.8±3.734.6±3.50.091左冠狀動(dòng)脈高度(mm)3.9±3.5 16.9±4.6*15.3±3.6*△14.7±3.10.001右冠狀動(dòng)脈高度(mm)6.9±3.717.8±3.717.5±2.817.6±3.00.515瓣環(huán)角度(°)50.3±10.148.2±9.352.5±10.7*50.6±10.352.3±9.00.132鈣化積分(mm3)582.4±520.4361.3±360.8634.7±416.2*726.4±616.6*692.4±588.4*0.000心室大小(mm)43.2±13.143.0±13.341.9±12.243.5±13.348.2±14.20.540瓣上多平面測(cè)量瓣上2 mm直徑(mm)24.9±2.624.5±2.724.5±2.725.5±2.5*△25.1±2.00.087瓣上4 mm直徑(mm)24.9±2.524.8±2.624.4±2.525.3±2.4△25.2±1.90.167瓣上6 mm直徑(mm)24.8±2.624.9±2.824.2±2.725.1±2.324.9±2.10.350瓣上8 mm直徑(mm)25.0±2.625.4±2.724.3±2.5*25.1±2.524.8±2.40.149瓣上10 mm直徑(mm)25.5±2.626.0±2.724.8±2.9*25.6±2.325.6±2.60.058瓣葉高度(mm)14.0±2.613.3±2.714.5±2.3*13.7±2.317.5±2.2*△▲0.000下肢入路測(cè)量右髂總動(dòng)脈直徑(mm)9.6±1.89.7±1.99.5±1.89.4±1.510.5±1.9▲0.183左髂總動(dòng)脈直徑(mm)9.6±1.69.7±1.99.4±1.89.3±1.59.7±1.90.149右股總動(dòng)脈直徑(mm)8.2±1.58.1±1.68.0±1.68.2±1.48.9±1.40.365左股總動(dòng)脈直徑(mm)8.1±1.58.1±1.58.0±1.58.2±1.48.9±1.40.312

2.3 全部患者及不同瓣葉類型患者單個(gè)CT解剖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

210例患者中功能性二葉瓣59例（28.1%），脊鈣化63例（30.0%），小瓣環(huán)51例（24.3%）而大瓣環(huán)47例（22.4%），瓣環(huán)鈣化22例（10.5%），大LVOT 33例（15.7%），小竇45例（21.4%），STJ相對(duì)偏小30例（14.3%），低STJ 47例（22.4%），升主動(dòng)脈擴(kuò)張26例（12.4%），低左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口43例（20.5%），左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口水平瓣葉51例（24.3%），右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口水平瓣葉30例（14.3%），橫位心 47例（22.4%），瓣葉重度鈣化42例（20.0%），瓣葉鈣化不足31例（14.8%），瓣葉風(fēng)濕性增厚21例（10.0%），小心室27例（12.9%），大心室27例（12.9%），單個(gè)解剖風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率偏高。不同瓣葉類型患者術(shù)前單個(gè)CT解剖風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)表5。

表5 全部患者及不同瓣葉類型患者單個(gè)CT解剖風(fēng)險(xiǎn)分析[例(%)]

2.4 全部患者及不同瓣葉類型患者的CT解剖綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與病變分類（表6）

210例患者常見(jiàn)綜合解剖風(fēng)險(xiǎn)包括冠狀動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)（38.6%）、橫位心（22.4%）、下肢入路風(fēng)險(xiǎn)（21.4%）、瓣葉重度鈣化（20.0%）、小心室（12.9%）、瓣葉鈣化不足（14.8%）、升主動(dòng)脈擴(kuò)張（12.4%）和瓣環(huán)破裂風(fēng)險(xiǎn)（10.5%）。

病變綜合風(fēng)險(xiǎn)分類：31例A類（14.8%），131例B類（62.4%），36例C類（17.1%），12例D類（5.7%）。三葉瓣、0型和1型二葉瓣患者以B類風(fēng)險(xiǎn)分類為主，分別占70.0%，59.6%和62.2%。與其他3種瓣葉患者相比，2型二葉瓣患者D型病變比例高達(dá)27.3%。

3 討論

本研究首次系統(tǒng)總結(jié)TAVR術(shù)前CT解剖特征及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分類，以識(shí)別CHIP-TAVR，并且不同瓣葉分型患者的高危復(fù)雜風(fēng)險(xiǎn)不同。

TAVR術(shù)前CT評(píng)估識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)必不可少。TAVR合并癥較多，高危、復(fù)雜情況多見(jiàn)。病變復(fù)雜包括解剖過(guò)大或過(guò)小、冠狀動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重鈣化、橫位心、下肢入路風(fēng)險(xiǎn)?；颊吒呶Ｒ蛩匕ǜ啐g、嚴(yán)重心力衰竭、極度虛弱、合并冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變。本研究著重針對(duì)術(shù)前CT解剖特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，識(shí)別病變的高危復(fù)雜因素，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行病變風(fēng)險(xiǎn)分類，有利于明確TAVR手術(shù)難度，進(jìn)而減少手術(shù)并發(fā)癥。

TAVR術(shù)前CT精準(zhǔn)測(cè)量和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能夠幫助TAVR順利完成，根據(jù)術(shù)前病變綜合風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行TAVR治療推薦，幫助更多的中心開(kāi)展TAVR，同時(shí)提高危急重癥TAVR團(tuán)隊(duì)救治能力提升。

本研究存在一定局限性：缺少患者臨床合并疾病的分析，CT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未與手術(shù)結(jié)局相對(duì)應(yīng)，無(wú)隨訪結(jié)局終點(diǎn)指標(biāo)比較。外科生物瓣損毀和心功能不全和極度虛弱、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭[29]、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、循環(huán)崩潰等未納入TAVR術(shù)前整體分析，期待后續(xù)研究。本研究定義的一些指標(biāo)，僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)，未經(jīng)驗(yàn)證。升主動(dòng)脈太短和左心室前傾等罕見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素，本研究均未測(cè)量。

充分評(píng)估術(shù)前CT解剖結(jié)構(gòu)，包括瓣葉分型、主動(dòng)脈根部解剖和全主動(dòng)脈入路（圖2），識(shí)別TAVR高危復(fù)雜風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)病變進(jìn)行CT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)判斷，有利于明確TAVR手術(shù)難度，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)成功率和安全性。這些高危復(fù)雜風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還需要經(jīng)過(guò)多中心、大樣本的隨訪研究進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)。

圖2 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換患者CT測(cè)量風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估

參研專家及醫(yī)院（按病例入組時(shí)間順序）：方唯一（合肥高新心血管病醫(yī)院），吳永?。ㄖ袊?guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），孔祥清（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），周勝華（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），羅建方（廣東省人民醫(yī)院），傅國(guó)勝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），郭應(yīng)強(qiáng)（四川大學(xué)華西醫(yī)院），鐘志雄（梅州市人民醫(yī)院），張剛成（武漢大學(xué)中南醫(yī)院），宋光遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），姜正明（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），韓林（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），姜楠（天津市胸科醫(yī)院），梅舉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），朱丹（上海市胸科醫(yī)院）

致謝：感謝樂(lè)普（北京）醫(yī)療器械股份有限公司申辦的《評(píng)價(jià)ScienCrown經(jīng)導(dǎo)管植入式主動(dòng)脈瓣膜系統(tǒng)及配套附件治療有癥狀的、鈣化的、重主動(dòng)脈瓣狹窄的安全性和有效性的前瞻性、多中心、單組目標(biāo)值研究臨床試驗(yàn)》項(xiàng)目中所有參與者

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突