劉 強(qiáng), 恩日樂圖, 王騰祺

(1. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué), 內(nèi)蒙古 呼和浩特, 010000;2. 內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院 胃腸外科, 內(nèi)蒙古 巴彥淖爾, 015000)

根據(jù)國家癌癥中心公布的數(shù)據(jù)[1], 中國結(jié)直腸癌新發(fā)病例為40.80萬例,占全部惡性腫瘤新發(fā)病例的10.03%; 由結(jié)直腸癌導(dǎo)致死亡的病例為19.56萬例,占全部惡性腫瘤死亡病例的8.11%。目前,中國的結(jié)直腸惡性腫瘤患者在確診時多屬于進(jìn)展期,手術(shù)是其主要治療方法之一[2], 主要包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,已成為臨床治療結(jié)直腸癌的首選方法?，F(xiàn)對腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)直腸癌的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展歷程

從19世紀(jì)到21世紀(jì)外科手術(shù)經(jīng)歷了不同的發(fā)展時期。20世紀(jì)之前,因為抗菌藥物與麻醉藥物尚未全面使用,手術(shù)帶來的疼痛和術(shù)后感染等并發(fā)癥使得外科手術(shù)發(fā)展極其緩慢。直到20世紀(jì),有著麻醉、抗菌外科基石的支撐,外科學(xué)開始進(jìn)入突飛猛進(jìn)的發(fā)展階段。各種外科器械的出現(xiàn)極大程度縮短了術(shù)中切割和止血過程。同時,器械的發(fā)展促進(jìn)了外科技術(shù)的提升和手術(shù)方式的改變,進(jìn)一步推動了外科微創(chuàng)理念的發(fā)展。這些器械的出現(xiàn)與外科微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展使得結(jié)直腸癌根治走向微創(chuàng)化治療,并且大大提升了手術(shù)的可行性和安全性。手術(shù)器械的發(fā)展推動了微創(chuàng)技術(shù)的革新,微創(chuàng)技術(shù)的革新又促進(jìn)了手術(shù)器械的完善與進(jìn)步。

微創(chuàng)技術(shù)的主要目的是以最小的創(chuàng)傷獲得最佳的治療效果。20世紀(jì)末期,為了減少開腹手術(shù)給患者帶來的巨大創(chuàng)傷,一些外科醫(yī)生提出了微創(chuàng)手術(shù)的理念,此后以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科蓬勃發(fā)展。2006年中國首個《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南》[3]發(fā)表,對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的規(guī)范與推廣發(fā)揮了重要作用,2008年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)《結(jié)腸癌臨床實踐指南》[4]開始推薦腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù),同時腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)安全性已被大型臨床試驗[5-6]證實,這也確立了腹腔鏡在結(jié)腸癌手術(shù)中的地位。隨著相關(guān)研究[7-9]提供了相應(yīng)的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù),2015年NCCN 《直腸癌臨床實踐指南》[10]指出在遵循一定原則的前提下,可以應(yīng)用于臨床實踐。至此,有充分的證據(jù)表明,對符合手術(shù)適應(yīng)證的結(jié)直腸癌患者開展腹腔鏡根治手術(shù)是安全可行的。近些年,腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌根治術(shù)已成為最常用的手術(shù)方式。隨著腔鏡技術(shù)的提升,結(jié)直腸癌的手術(shù)方式已逐漸向全腹腔鏡邁進(jìn)。目前外科領(lǐng)域常用的腹腔鏡手術(shù)方式主要有以下4種。

1.1 手輔助腹腔鏡手術(shù)

手輔助腹腔鏡將腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)結(jié)合,兼具腹腔鏡微創(chuàng)和開腹手術(shù)的優(yōu)勢,一定程度上能彌補(bǔ)腹腔鏡的不足。主刀醫(yī)師可以通過手助器將左手由腹壁小切口伸入患者腹腔內(nèi),同時可利用腹腔鏡顯像的直視和手的精細(xì)觸覺辨別復(fù)雜的組織結(jié)構(gòu)[11],更好完成手術(shù)操作,降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時間[12]。研究[13]結(jié)果顯示,手輔助腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間顯著少于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。該手術(shù)操作較為簡單,學(xué)習(xí)曲線較短,初學(xué)者容易掌握。但其也存在一定缺點,即在輔助手經(jīng)切口進(jìn)入腹腔的過程中可能造成腹壁損傷[14]。此外,輔助手會遮擋手術(shù)視野,可能阻礙手術(shù)的順利進(jìn)行?？傮w而言,手輔助腹腔鏡手術(shù)雖然會對機(jī)體造成一定損傷,但也屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種術(shù)式,具有一定的應(yīng)用價值。

1.2 經(jīng)自然孔道腹腔鏡手術(shù)

經(jīng)自然孔道腹腔鏡手術(shù)是指通過人體的肛門或陰道等自然腔道實施手術(shù)。1994年首次提出了經(jīng)自然腔道手術(shù)的設(shè)想,這就是早期的經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)(NOTES)。2009年TABUTSADZE T等[15]成功實施經(jīng)陰道闌尾切除術(shù)。研究[16]表明,經(jīng)自然孔道的腹腔鏡下全直腸系膜切除與傳統(tǒng)腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)在病理結(jié)果、圍術(shù)期安全性和患者預(yù)后方面不存在統(tǒng)計學(xué)差異。經(jīng)自然孔道腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點在于減少腹部切口數(shù)量,一方面能減少腹部瘢痕的形成,具有更佳的美容效果[17]; 另一方面能減少由手術(shù)造成的腹壁損傷,更有利于患者術(shù)后康復(fù)[18]。然而,該手術(shù)操作空間有限,術(shù)中操作難度增大; 同時,該術(shù)式的開展受到腫瘤位置的影響,并非所有位置的病灶均適用。此外,自然腔道中存在的各類菌群也可能增加術(shù)后感染的風(fēng)險[19]。

1.3 全腹腔鏡手術(shù)

全腹腔鏡手術(shù)是指術(shù)者在腔鏡視野下完成腸段的游離、病灶的切除、淋巴結(jié)清掃及腸吻合,手術(shù)標(biāo)本通過腹部輔助切口取出或有些標(biāo)本可經(jīng)自然腔道取出,有效減少了腹部切口。傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(shù)是在腔鏡視野下完成腸段游離與切除,隨后行腹部切口將腸道斷端進(jìn)行體外吻合。因此,全腹腔鏡技術(shù)的關(guān)鍵和難點便在于腔鏡下的腸吻合[20]。全腹腔鏡的優(yōu)點是對患者造成的創(chuàng)傷更小,患者術(shù)后恢復(fù)更快,能夠有效提高患者的生活質(zhì)量[21],并且患者術(shù)后疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較少[22]。相關(guān)研究[21,23]證實了全腹腔鏡手術(shù)的安全性、可行性及治療效果。但是全腹腔鏡手術(shù)存在操作難度大、學(xué)習(xí)曲線長等問題,同時目前缺乏前瞻性臨床隨機(jī)對照研究的證據(jù)[24]。未來,隨著器械的發(fā)展,全腹腔鏡技術(shù)將被用于更多的疾病治療中。

1.4 單孔腹腔鏡手術(shù)

單孔腹腔鏡手術(shù)是指將所有操作器械通過單一切口置入腹腔完成手術(shù)操作。單孔腹腔鏡體表切口一般選擇臍部,因為臍部屬于人體的天然瘢痕,選擇臍部作為切口具有良好的美容效果,實現(xiàn)了“無瘢痕手術(shù)”[25],術(shù)后疼痛更小、恢復(fù)更快[26]。2008年,HOPPING J R等[27]和REMZI F H等[28]分別在單孔腹腔鏡下成功完成了結(jié)腸切除術(shù)。近10年,中國也逐漸開始進(jìn)行單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的探索[29]。盡管,由于操作空間較小使得單孔腹腔鏡存在一些問題,例如手術(shù)視野缺失、操作角度有限等[30], 增加了手術(shù)操作難度和手術(shù)時間。但是,單孔腹腔鏡的出現(xiàn)為外科手術(shù)方式提供了一種新的選擇,也有效避免了經(jīng)自然腔道腹腔鏡手術(shù)可能帶來的感染問題,具有一定的研究價值。目前單孔腹腔鏡手術(shù)屬于外科領(lǐng)域研究熱點,只有通過不斷探索、實踐、發(fā)展,才能使單孔腹腔鏡技術(shù)更加完善成熟,為患者造福。

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的革新,腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛。目前常用的手術(shù)方式有手輔助腹腔鏡、經(jīng)自然腔道腹腔鏡、全腹腔鏡及單孔腹腔鏡等,而對于手術(shù)方式的選擇,應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,根據(jù)患者情況,選擇適宜的手術(shù)方式,不應(yīng)該盲目追求“微創(chuàng)”,給患者帶來不必要的損傷。同時關(guān)于各種技術(shù)的大型隨機(jī)臨床試驗和長期療效分析的研究有待進(jìn)一步開展。

2 手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)的構(gòu)成

近年來隨著外科醫(yī)生對人體解剖、淋巴回流、靜脈血液回流的不斷深入學(xué)習(xí),外科術(shù)式的創(chuàng)新,全腹腔鏡根治性手術(shù)的安全性及可行性也有了一定證據(jù)[31]。目前就結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)治療而言,手術(shù)入路、手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)清掃、消化道重建及標(biāo)本取出方式均成為手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)。1908年,結(jié)直腸癌根治術(shù)應(yīng)常規(guī)清掃淋巴結(jié)被首先提出。1982年,全直腸系膜切除的概念(TME)首次被提出,完整結(jié)腸系膜切除的概念(CME)于2009年首次被提出[32-33]。在這些理念的幫助下,外科醫(yī)生可以更好地理解根治性手術(shù)切除和淋巴結(jié)清掃范圍的意義。隨后有學(xué)者提出擴(kuò)大根治術(shù)的概念,并逐步應(yīng)用于局部晚期結(jié)直腸癌患者,可能是治愈患者的有效手段之一。然而,并非手術(shù)切除范圍越廣,治療效果越好。如何在保證腫瘤切緣安全的前提下,盡可能保留器官功能是每位外科醫(yī)生努力追求的目標(biāo)。本文將從手術(shù)入路、手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍、消化道重建方式及標(biāo)本取出方式共5個方面進(jìn)一步闡述結(jié)直腸癌的手術(shù)治療。

2.1 手術(shù)入路

手術(shù)入路的選擇直接關(guān)系到手術(shù)能否順利進(jìn)行,選擇正確的手術(shù)入路意味著完成手術(shù)的一半。當(dāng)前常規(guī)的手術(shù)入路包括: 傳統(tǒng)開腹手術(shù)、傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)、手輔助腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)自然孔道腹腔鏡手術(shù)、全腹腔鏡手術(shù)以及單孔腹腔鏡手術(shù)等。其中,傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)入路又可分為頭側(cè)入路、中間入路和尾側(cè)聯(lián)合中間入路。研究[34]表明,在右半結(jié)腸癌根治手術(shù)中, 3種手術(shù)入路均安全可行,其中尾側(cè)聯(lián)合中間入路的手術(shù)時間更短,操作相對容易,初學(xué)者更容易掌握。近些年,隨著經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展,經(jīng)肛門腹腔鏡TME逐漸在中國流行,其在男性、肥胖、骨盆狹窄的直腸癌患者中有一定優(yōu)勢[35]。對于術(shù)者而言,選擇正確的手術(shù)入路對于術(shù)野暴露、尋找解剖平面、淋巴結(jié)清掃以及減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。目前,切口已經(jīng)不再是限制手術(shù)的因素,手術(shù)入路的選擇應(yīng)以安全、便捷、根治為原則。

2.2 手術(shù)切除范圍

隨著TME、CME和膜解剖概念的提出,結(jié)直腸癌手術(shù)切除的范圍和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)也更加嚴(yán)格、細(xì)致,切除范圍從最初的僅切除腫瘤過渡到完整腸系膜及供養(yǎng)血管的根治性切除。根據(jù)腫瘤根治要求,手術(shù)必須遵循腫瘤完整切除、整塊切除的原則,以保證腫瘤切緣陰性。對于升結(jié)腸和盲腸癌,需要切除盲腸、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸以及15 cm末端回腸; 對于結(jié)腸肝曲癌,需切除上述范圍及整段橫結(jié)腸; 對于橫結(jié)腸癌,需切除整個橫結(jié)腸以及肝曲和脾曲結(jié)腸; 對于結(jié)腸脾曲癌,需切除左半橫結(jié)腸、降結(jié)腸; 對于降結(jié)腸癌,需切除左半橫結(jié)腸和降結(jié)腸,并根據(jù)腫瘤位置切除部分或全部乙狀結(jié)腸。對于需要保肛的中低位直腸癌,需切除≥4.0 cm的遠(yuǎn)端系膜和≥2.0 cm腸管[36]。如果是T1和T2期的腫瘤,遠(yuǎn)端切緣1.0 cm也是夠的[37]。正確把握根治術(shù)中的安全切緣,改善患者的遠(yuǎn)期生存及降低腫瘤的復(fù)發(fā)率,是外科醫(yī)生一直追求的治療目標(biāo)。同時,不可為了追求根治性,而過度擴(kuò)大切除范圍?？傊?應(yīng)根據(jù)術(shù)中腫瘤的位置和實際情況選擇合理的切除范圍。

2.3 淋巴結(jié)清掃范圍

惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃范圍的變化對于結(jié)直腸癌根治術(shù)的整體術(shù)式并沒有影響,淋巴結(jié)清掃只是為確保達(dá)到根治性目的。隨著對結(jié)直腸淋巴回流的不斷深入學(xué)習(xí),外科醫(yī)生對于結(jié)直腸淋巴回流有了統(tǒng)一的認(rèn)識并形成了標(biāo)準(zhǔn)的清掃規(guī)范。目前,對于結(jié)腸癌患者(T2～4、N0～2、M0期)[38],首選手術(shù)根治性切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃(腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)); 對于直腸癌(cT2～4、N0～2、M0期)的患者[38], 中上端行低位前切除,低位行腹會陰聯(lián)合切除或慎重選擇保肛手術(shù),同時均行直腸全系膜切除(包含系膜內(nèi)淋巴結(jié)清掃)。而對于直腸側(cè)方間隙淋巴結(jié)是否常規(guī)清掃,目前仍有較多爭議,因為側(cè)方淋巴結(jié)位于腹下神經(jīng)筋膜外,不屬于TME切除范圍。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌重要的轉(zhuǎn)移途徑,為了達(dá)到根治性切除的目標(biāo),外科醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真讀取患者術(shù)前影像學(xué)資料,判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況; 術(shù)中嚴(yán)格遵循TME原則,做到正確有效清掃區(qū)域淋巴結(jié),并且術(shù)中應(yīng)靈活判斷,清掃可疑腫大的淋巴結(jié)及側(cè)方淋巴結(jié); 術(shù)后裁剪淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查,使患者獲得最佳的腫瘤學(xué)療效和總體生存期。

2.4 消化道重建方式

近些年,隨著腹腔鏡下吻合器械和縫合線的發(fā)展(如腹腔鏡下直線切割閉合器、管型吻合器,倒刺線等),全腹腔鏡下消化道重建的應(yīng)用逐漸增多。全腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃腸道切除、傳統(tǒng)或改良消化道重建手術(shù)已經(jīng)得到了國內(nèi)外廣大學(xué)者的認(rèn)可[39]。目前在腹腔鏡技術(shù)領(lǐng)域,鏡下縫合技術(shù)仍以器械縫合為主,僅少數(shù)病例選擇手工縫合。然而,器械縫合有其先天缺陷,比如操作空間受限、存在縫合視野死角等問題,制約著全腹腔鏡技術(shù)的普及; 全腹腔鏡下手工縫合作為器械縫合的重要補(bǔ)充,少數(shù)學(xué)者開始嘗試進(jìn)行全腹腔鏡下手工縫合。而手工縫合與器械吻合的各自優(yōu)缺點長期以來一直是外科醫(yī)生爭論的話題,一些專家審查了1970—2009年相對較小的隨機(jī)臨床試驗后,建議使用器械吻合[40]。但是,在近10年中,涉及更多患者的大量臨床研究先后指出手工縫合相較于器械縫合具有一些獨特優(yōu)勢,手工縫合比器械吻合具有更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、更短的住院時間、相似的生存率和更低的住院費用[41], 有腔鏡縫合經(jīng)驗的醫(yī)生度過學(xué)習(xí)曲線后縫合時間明顯縮短,手工縫合時間與器械吻合時間相當(dāng)[42]。但全腹腔鏡下手工縫合操作難度大,學(xué)習(xí)曲線長,并且需要術(shù)者與助手之間默契配合。本團(tuán)隊經(jīng)過長期研究[43-44]后形成了腹腔鏡下手工縫合技術(shù)流程: 首先采用首針10點位縫合法(FTOS)用可吸收的長倒刺線從消化道殘端后壁約10點位進(jìn)針(圖1A,以食管、空腸吻合為例),從吻合口后壁的腸段口側(cè)端出針(圖1B),再采用三等距縫合法使進(jìn)針點與吻合口邊距,以及每針之間的針距均大約與腸壁厚度相等,自吻合口后壁遵循“從左至右” “先后壁再前壁”的順序沿腸腔全層連續(xù)縫合(圖1C)。總而言之,無論是選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù),規(guī)范的消化道重建對于提高手術(shù)成功率減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)等具有重要意義。

A: 食管殘端后壁約10點位進(jìn)針; B: 食管、空腸吻合口后壁空腸口側(cè)端出針; C: 腸腔全層連續(xù)縫合。圖1 腹腔鏡下手工縫合技術(shù)

2.5 標(biāo)本取出方式

在微創(chuàng)外科技術(shù)迅猛發(fā)展的時代背景下,部分外科醫(yī)生開始力求探索更加微創(chuàng)的手術(shù)治療方式。自然腔道標(biāo)本取出術(shù)(NOSES)逐漸出現(xiàn)在大眾視野,并在全球范圍內(nèi)實施[45]。NOSES手術(shù)旨在減少腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的創(chuàng)傷,即避免腹部切口是NOSES手術(shù)的獨特優(yōu)點。NOSES手術(shù)是將標(biāo)本從人體的自然腔道中取出(陰道、直腸或肛門),并且完成消化道的重建。腹腔鏡NOSES于1993年首次被報道[46]。在之后的20年中,有研究[47]結(jié)果表明,腹腔鏡NOSES結(jié)直腸癌切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比,其疼痛更少,術(shù)后恢復(fù)更快以及鎮(zhèn)痛要求更低,同時證明腹腔鏡NOSES手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有相同的安全性、有效性及可行性,并且未出現(xiàn)腫瘤標(biāo)本提取途徑腫瘤復(fù)發(fā)的問題[48]。對于符合NOSES適應(yīng)證的患者, NOSES已經(jīng)得到了國內(nèi)外廣大學(xué)者的一致認(rèn)可[45, 49]。因此從微創(chuàng)的理念和有利于患者的角度思考,選擇NOSES具有重要意義。外科醫(yī)生應(yīng)該在微創(chuàng)外科理念的指導(dǎo)下,借助先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù),熟練掌握手術(shù)的流程,從術(shù)式的5大要素中尋找創(chuàng)新點,將創(chuàng)新術(shù)式運用到合適的患者身上,這樣才能有利于患者的康復(fù),從而減輕患者生理與心理的痛苦,同時這也將會促進(jìn)微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展。

3 小結(jié)與展望

目前腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)消化道重建技術(shù)中應(yīng)用較多的是器械吻合,只有少數(shù)專家使用手工縫合,但是關(guān)于手工吻合與器械吻合的優(yōu)勢仍存在較多爭議。因此,完善2種吻合方式,提高消化道重建質(zhì)量,進(jìn)而進(jìn)一步提升手術(shù)安全性,值得外科醫(yī)生深入研究。器械吻合與手工縫合不是取代關(guān)系,而是相互補(bǔ)充、相輔相成的關(guān)系。未來隨著微創(chuàng)外科理念、醫(yī)療器械、外科術(shù)式的不斷發(fā)展,全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)技術(shù)將蓬勃發(fā)展。