許 燕,高金莉

患者女性,42歲,因胸悶1個月余,發(fā)現(xiàn)前縱隔占位3周入院。1個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)間歇性胸悶,可自行好轉(zhuǎn)。3周前患者至外院就診,檢查發(fā)現(xiàn)“前縱隔胸腺瘤”,未行治療。2022年1月20日胸部(胸腔)CT增強掃描:(1)前縱隔腫塊,鄰近上腔靜脈受壓,考慮胸腺瘤可能。(2)右側(cè)肺上葉炎癥,局部肺不張,右側(cè)胸腔積液。在超聲引導(dǎo)下行肺穿刺活檢術(shù):前縱隔內(nèi)見一稍低回聲,大小6.7 cm×6.6 cm,形態(tài)欠規(guī)則,邊緣清楚,內(nèi)部回聲不均勻。隨后患者行全身檢查均未發(fā)現(xiàn)任何腫瘤。

病理檢查眼觀:穿刺組織2條,長分別為0.6、1.5 cm,最大徑均為0.1 cm。鏡檢:腫瘤細胞短梭形至卵圓形,部分細胞多角形,彌散分布,核深染,染色質(zhì)粗,核仁不明顯,異型性大,核分裂象較多,未見黑色素顆粒(圖1);可見壞死灶。免疫表型:vimentin、S-100(圖2)、SOX10(圖3)、Melan-A(圖4)、INI-1和BRG1均陽性,CD56弱陽性,CD117、CD99、Syn、HMB-45、CK、CD45、CAM5.2、EBER、CD5、SALL4、CgA、CD34、desmin、H3K27ME3和NSE均陰性,Ki-67增殖指數(shù)為90%。因患者腫塊較大,無法行手術(shù)切除;予以化療。2022年1月30日～2月22日予以替雷利珠單抗200 mg+卡鉑570 mg+白蛋白結(jié)合紫杉醇400 mg化療2個周期,患者無明顯不適,并進行隨訪。2022年3月15日胸部(胸腔)CT增強掃描示腫塊比前期縮小,可行手術(shù)切除?；颊哂?022年3月18日行前縱隔腫塊切除術(shù)+右側(cè)肺上葉楔形切除術(shù),術(shù)中可見腫塊明顯縮小。術(shù)后病理:可見纖維組織增生,大量淋巴細胞、漿細胞浸潤,組織細胞聚集,未見腫瘤殘留,符合治療后改變。

病理診斷:原發(fā)前縱隔黑色素瘤(malignant melanoma, MM)。

討論原發(fā)MM最常見的發(fā)病部位是皮膚,其他可能遇到黑色素細胞/痣細胞的器官系統(tǒng)均可受累。原發(fā)MM可發(fā)生于支氣管、腦、胃腸道和直腸,皮膚以外部位的MM通常是繼發(fā)性累及,提示MM有較高的轉(zhuǎn)移傾向。MM無論是轉(zhuǎn)移性還是原發(fā)性,發(fā)生于縱隔部位臨床罕見。由于其缺乏特異的臨床和影像學(xué)特征,術(shù)前診斷困難,且鏡下腫瘤形態(tài)多樣,易誤診。目前,國外文獻報道較少,且均為個案報道;國內(nèi)尚未見報道。

原發(fā)縱隔MM的臨床特點是病變僅限于縱隔,其只有在排除其他原發(fā)部位MM后才能確診。原發(fā)不明的轉(zhuǎn)移性MM于1952年首次報道,其占MM的1%～8%[1-3]。這些可能是皮下結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,極少數(shù)情況下可能會檢測到內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。Dasgupta等[4]分析992例MM,其中原發(fā)不明的轉(zhuǎn)移性MM占3.7%(47例)。Dasgupta等為原發(fā)不明的轉(zhuǎn)移性MM的診斷制定標準:(1)眼部、直腸和生殖器區(qū)域檢查正常。(2)排除以下情況:眼眶摘除病史,有任何行手術(shù)治療的皮膚病變,如痣等;特別是在皮膚區(qū)有受累淋巴結(jié)引流的情況。發(fā)生原發(fā)不明的轉(zhuǎn)移性MM可能原因[5]:(1)新的MM可能起源于異位黑色素細胞/痣細胞的惡性轉(zhuǎn)化;(2)原發(fā)MM在轉(zhuǎn)移后完全消退;(3)發(fā)生從畸胎瘤到MM的惡性轉(zhuǎn)化。McNab等[6]報道首例縱隔MM起源于縱隔畸胎瘤,并認為神經(jīng)內(nèi)分泌細胞是其起源;然而,Hannan等[7]認為此類病例可能是真皮成分轉(zhuǎn)化或生殖細胞去分化為MM所致。據(jù)文獻報道,在婦產(chǎn)科領(lǐng)域囊性畸胎瘤惡變的發(fā)生率約為1.8%[8]。當然,本例不能嚴格排除腫瘤是前縱隔轉(zhuǎn)移性MM;但體檢未發(fā)現(xiàn)皮膚、眼部、肛門、直腸、鼻部或口腔黏膜損害;無任何手術(shù)切除痣史。PET/CT檢查除前縱隔腫瘤外,未發(fā)現(xiàn)其他異常;上消化道內(nèi)窺鏡和直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查也在正常范圍內(nèi);據(jù)此我們診斷本例為原發(fā)性前縱隔MM。PET/CT檢查也是評估縱隔原發(fā)腫瘤和遠處轉(zhuǎn)移的有效影像學(xué)方法,但在活檢或手術(shù)前較少能確診。因此,組織學(xué)結(jié)合免疫表型是診斷的金標準。本例MM發(fā)生于縱隔,與其他部位MM形態(tài)學(xué)略有不同,腫瘤細胞鏡下形態(tài)呈卵圓形,核仁不明顯,且未見黑色素顆粒,核染色深、異型性極大,易誤診為其他惡性腫瘤。本例首先未考慮為MM,但第一次免疫組化檢測S-100陽性,遂回顧性復(fù)習(xí)HE切片,考慮到MM常伴復(fù)雜的形態(tài)學(xué)變異,又補充MM其他標志物進行檢測,最終免疫組化檢測vimentin、SOX10、S-100、Melan-A均陽性,再結(jié)合臨床特征診斷為原發(fā)縱隔MM。

原發(fā)前縱隔MM的組織學(xué)來源尚不清楚,可能原因:(1)淋巴結(jié)中存在異位痣細胞,可能發(fā)生惡變。(2)淋巴結(jié)和胸腺中的痣細胞是黑色素細胞的變異亞型,胸腺或縱隔淋巴結(jié)內(nèi)的痣細胞聚集物可能是前縱隔MM來源。Vlodavsky等[9]報道1例罕見的11歲兒童前縱隔MM,縱隔淋巴結(jié)內(nèi)的痣細胞聚集被認為是該疾病的起源。Krausz等[10]報道1例源于交感神經(jīng)鏈的后縱隔MM。

目前,非皮膚MM的預(yù)后因素尚未明確。在成人原發(fā)縱隔MM的報道中,患者預(yù)后不良。手術(shù)切除有足夠邊緣是皮膚MM的主要治療方式,其也可能適用于非皮膚MM。全身化療和免疫療法可用于治療晚期疾病。Sakaguchi等[11]報道首例縱隔MM對Nivolumab有顯著反應(yīng)。因此,免疫治療可能是原發(fā)縱隔MM的治療選擇之一。本例患者確診前縱隔MM后行化療聯(lián)合免疫治療,效果較好。由于縱隔MM臨床罕見,其具體療效尚不清楚,需積累病例進一步分析。