丹 丹,李嘉茜,高旭東,辛 鑫,楊麗敏,胡志耕,王 毅,王培利,金惠玲

變異型心絞痛(VAP)是心絞痛中一種特殊類型的臨床綜合征,通常在安靜狀態(tài)下發(fā)作,同時伴有心電圖ST段一過性抬高,如不及時控制其進展,則會加重心肌缺血,影響心臟的泵血功能,同時惡性心血管事件的風(fēng)險將隨之增加。有研究顯示,本病多見于40～70歲人群,更常見于男性,絕經(jīng)期婦女的患病率也有所升高,且有報道顯示,發(fā)生心絞痛人群中多數(shù)原因是冠狀動脈痙攣(占40%)[1],我國VAP發(fā)病情況也不少見[2]。根據(jù)VAP癥狀特點,可歸屬為中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇。近年來,“心病治腎”在心血管病證治療中的作用日漸引起學(xué)者們關(guān)注,因此,根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ),結(jié)合臨床實際,認為腎臟與VAP發(fā)生密切相關(guān),從腎論治變異型心絞痛進行探析。

1 VAP的病理特點及發(fā)病機制

與勞累型心絞痛不同的是,VAP常于靜息狀態(tài)下發(fā)作,多數(shù)病人無明顯誘因,常在休息、凌晨時發(fā)病, 發(fā)作前無心肌耗氧量增加的表現(xiàn)[3]。而VAP發(fā)生的主要原因是由于冠狀動脈痙攣所致[4]。在VAP發(fā)作時,常規(guī)心電圖不易及時捕獲到一過性ST-T抬高的心電圖改變,易造成診治延誤,隨時可能會出現(xiàn)心血管急危重癥以及帶來不可逆轉(zhuǎn)的后果如死亡的風(fēng)險[5]。目前,導(dǎo)致VAP發(fā)生的病因尚不完全明確。已知的除了血管內(nèi)皮功能障礙和血管平滑肌收縮功能增強之外,其他誘發(fā)因素如自主神經(jīng)功能紊亂、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、鎂離子缺乏、神經(jīng)內(nèi)分泌和遺傳易感性[6-7]以及細胞內(nèi)鈣離子增加[8],所引起的縮血管效應(yīng),皆與冠狀動脈痙攣有一定關(guān)聯(lián)性。

2 VAP的治療及局限性

目前,西醫(yī)防治VAP的研究取得了很大的進展,其治療手段主要由硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等藥物治療[9],但仍不能完全控制心絞痛的發(fā)作,其局限性包括3個方面:首先,使用硝酸酯類及鈣通道阻滯劑后第1年內(nèi)有37%的VAP病人仍有再發(fā)作[10];其次,病史較長及冠狀動脈彌漫性病變的VAP病人療效較差;再者,冠狀動脈病變基礎(chǔ)上反復(fù)發(fā)作的VAP往往與急性冠脈綜合征(ACS)較難鑒別,影響治療準確性[11-13]。

3 心腎相關(guān)理論依據(jù)

心與腎同屬少陰經(jīng),在經(jīng)絡(luò)循行上互通。《靈樞》:“腎足少陰之脈,起于小指之下……其支者,從肺出絡(luò)心,注胸中”。揭示了腎可通過少陰經(jīng)以此聯(lián)絡(luò)心經(jīng);又舌為心之苗,腎經(jīng)夾舌本,再次將腎與心聯(lián)絡(luò)在一起;腎經(jīng)絡(luò)心,心腎相連,機體內(nèi)氣血津液等精微物質(zhì)方可轉(zhuǎn)化以供人體機能需求。反之,腎精通過沖任二脈注于心,兩者相合化為血;另一方面,從五臟所處的位置上來看,心位居上焦,屬陽,在五行中屬火,以降為和;腎位居下焦,屬陰,在五行中屬水,以升為順。心與腎的關(guān)系即心腎相交、水火既濟的關(guān)系。在五臟功能中,心主血脈,腎為先天之本,藏先天之精,精氣充盈可推動人體生命活動。心腎之間的動態(tài)平衡一旦失調(diào),則出現(xiàn)心腎不交,水火失濟,少陰同病,心病日久必累積腎;反之,腎臟病變又反作用于心,從而加重心臟疾患,以致最終出現(xiàn)心腎同病的病理狀態(tài)。腎精不足,則無以化生陰血,血脈失于濡養(yǎng)則出現(xiàn)絡(luò)脈功能失和, 出現(xiàn)攣急或壅塞不通,脈絡(luò)絀急心系病證表現(xiàn),正所謂腎虛則諸病叢生,此特點恰與VAP的發(fā)病機制冠狀動脈痙攣相吻合。畢穎斐等[14]研究也指出,中醫(yī)學(xué)“絡(luò)脈絀急”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠狀動脈痙攣具有密切的關(guān)聯(lián)性。

4 腎虛與VAP的關(guān)系

流行病學(xué)研究顯示,VAP多見于40以上中老年人,且隨著年齡的增長,發(fā)病率也逐年增加,也說明VAP的發(fā)病與人體衰老密切相關(guān)?，F(xiàn)代研究已證實,冠狀動脈痙攣不可逆轉(zhuǎn)的一個危險因素就是年齡,且VAP發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[15]?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“女子七七,任脈虛……天癸竭”“丈夫五八,腎氣衰……八八,天癸竭……腎臟衰”。由此可見,人體之腎氣衰敗是自然規(guī)律不可改變的,而本病又多見于中老年人,此時年過半百,腎氣漸衰,腎陽虛則不能鼓舞心之陽氣,致使血脈失于溫運,痹阻心脈;腎陰虛則不能濡養(yǎng)心脈,也會致使冠狀動脈痙攣的發(fā)生。正如《景岳全書》所云:“心本乎腎”。Lee等[16]研究也證實了冠狀動脈痙攣與年齡的關(guān)系,當人體處于中老年階段時,此時人體腎氣漸衰、腎精漸虧,腎陽開始衰退。心血管疾病多屬于慢性病, 病程漫長, 心病日久,心腎相關(guān),可致腎中所藏之先天精氣消耗, 引起腎虛?！毒霸廊珪吩?“五臟之傷, 窮必及腎”。因此,不論是久病、重病或者人至中老年臟氣漸虛,均可導(dǎo)致腎陽不足,氣化失司,不能溫煦心陽,而致心腎陽虛,陽虛生內(nèi)寒;另一方面,VAP的發(fā)病時間具有一定的規(guī)律性,多為后半夜及凌晨時刻,這也與一日之中陰陽消長有關(guān),因夜半之時,陽入于陰,陰氣主載,此時機體中的陽氣無以應(yīng)天之陽氣,致使在夜間時分機體心腎陽氣則更加虛衰,內(nèi)寒更甚,又加上外寒易襲。寒又主凝滯、收引,亦有“寒則筋攣”之說,故無論外寒還是內(nèi)寒皆可致冠狀動脈收縮痙攣而出現(xiàn)心絞痛。如《素問》云:“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮踡,縮踡則脈絀急”。此論述正切合因冠狀動脈痙攣引發(fā)VAP的機制。

5 從腎論治VAP的機制

5.1 腎主骨與微量元素關(guān)系

VAP致病機制主要因冠狀動脈痙攣所引起的,其受多種因素的影響,已知的有血液中電解質(zhì)(如鋅和錳)濃度變化對血管收縮、舒張的影響。鎂是細胞內(nèi)的陽離子,僅次于鉀離子,具有舒張血管平滑肌、擴張動脈血管等作用。楊彪等[17]研究也證實了VAP病人胸痛發(fā)作程度與鎂離子濃度相關(guān),當機體處于缺鎂狀態(tài)時,則會影響細胞內(nèi)鈣離子濃度的升高,與此同時,錳又可直接參與鈣、磷的代謝,從而進一步引起血管平滑肌痙攣,尤其是伴有動脈粥樣硬化的冠狀動脈更易發(fā)生痙攣?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),微量元素鋅、錳對人體機能的作用與中醫(yī)腎的功能相似。腎主骨生髓,其華在發(fā)。而骨骼的發(fā)育又依賴于鋅和錳對蛋白質(zhì)的合成,且毛發(fā)中的黑色素的形成主要成分與鋅有關(guān)。因此,腎精虧虛的臨床表現(xiàn)與機體缺乏鋅、錳的表現(xiàn)不謀而合。

5.2 腎主藏精與性激素內(nèi)分泌功能

VAP是一種具有自身特殊性,多數(shù)由冠狀動脈痙攣所引起的疾病,但也與動脈粥樣硬化斑塊有關(guān)。大量研究表明,性激素水平紊亂是腎虛的內(nèi)在表現(xiàn),而腎虛的表現(xiàn)本質(zhì)上則為甲狀腺、腎上腺等腺體退行性改變,以及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能的下降。而下丘腦或垂體所分泌的激素可直接或間接地調(diào)節(jié)血脂內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡,當機體處于腎虛狀態(tài),體內(nèi)的性激素水平失衡,男性病人睪酮降低、雌二醇升高,女性病人則表現(xiàn)為雌二醇降低,可影響血清中三酰甘油及極低密度脂蛋白濃度。正常情況下,男性睪酮不僅可降低低密度脂蛋白及總膽固醇水平,其次也可促進血管內(nèi)皮細胞一氧化氮的釋放, 從而進一步起到擴張冠狀動脈作用。而雌激素又可通過誘導(dǎo)一氧化氮合酶(NOS)的表達提高一氧化氮水平,調(diào)節(jié)血管舒縮功能,發(fā)揮心血管保護作用[18]。

中醫(yī)學(xué)認為,腎藏精主生殖,其腎藏精不單單是指腎臟本身,也包含了其功能系統(tǒng)。而中醫(yī)學(xué)將腦-腎-天癸-沖任-胞宮稱為性軸,原理與下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)控生殖機能具有相似性[19],而所謂的“腎虛證”也必然伴隨著一系列生化指標的改變。從遺傳學(xué)角度來說,不論是衰老腎虛或久病腎虛,其機體的調(diào)控機制均與性激素水平存在密切關(guān)系,這也初步揭示了激素水平與腎的關(guān)系[20],由此可知,腎主藏精的功能正常與否可直接影響冠狀動脈的舒張與收縮功能。

6 補腎中藥治療VAP的應(yīng)用

雖然目前從腎論治VAP的相關(guān)文獻和研究較少,但現(xiàn)代諸多研究已證實,補腎中藥不僅具有抗氧自由基、擴張冠狀動脈血管、增加灌注量的作用,同時具有改善血管內(nèi)皮細胞及機體的免疫等作用,以此共同調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng),緩解心絞痛癥狀[21]。張玉芬等[22]研究指出,二仙湯加味可提高機體雌激素水平,調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮因子,從而達到解除血管痙攣,增加冠狀動脈血流的作用。楊勝輝[23]研究指出,溫陽通脈方能夠降低血漿血栓素B2(TXB2)水平,提高血漿6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)水平,且擴張冠狀動脈,解除痙攣,表明該方對緩解VAP有效。劉同林[24]研究表明,四逆湯對變異型VAP的治療具有良好的療效,其機制可擴張冠狀動脈血管,并抗心肌缺血-再灌注損傷,增加血液循環(huán)。

7 小 結(jié)

“治心之所以治腎, 而治腎之所以治心”?！靶哪I相關(guān)”理論已成為中醫(yī)學(xué)治療心血管疾病的研究熱點。中醫(yī)學(xué)從腎論治VAP為臨床提供了新的思路, 也為中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病提供了新的研究契機,但目前仍缺乏大規(guī)模的臨床研究, 其療效評價尚待進一步深入。