董 峰,楊金龍,王永成,李兆鈺,吳斯佳,王 琳,李 曉

理論創(chuàng)新是中醫(yī)藥學(xué)科發(fā)展的靈魂和核心,也是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的必然要求[1],與時(shí)俱進(jìn)的學(xué)術(shù)創(chuàng)新是中醫(yī)藥學(xué)傳承和發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力。其中,病機(jī)理論是中醫(yī)理論創(chuàng)新的突破口[2]。金元著名醫(yī)家劉河間提出“臟腑六氣病機(jī)學(xué)說”,闡釋了火熱及燥邪病機(jī),不僅為病機(jī)理論開拓了新的境界,而且為后世對(duì)于疾病的診治起了重要的啟迪作用。張從正首倡“血?dú)饬魍ā敝f,認(rèn)為血?dú)廑諟侵虏〉闹饕C(jī)理論,創(chuàng)立了以汗、吐、下三法為主要治法的“攻邪論”。同樣,李東垣提出了“內(nèi)傷熱中證”的基本病機(jī),王清任對(duì)瘀血病機(jī)的論述等等,極大地促進(jìn)了中醫(yī)理論的創(chuàng)新和完善,增加了臨證治療手段。

丁書文教授是全國第三批、第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師,自20世紀(jì)90年代,丁書文教授帶領(lǐng)的學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)在心血管疾病領(lǐng)域展開研究,結(jié)合現(xiàn)代人的生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、體質(zhì)變化及疾病模式的轉(zhuǎn)變,在臨床實(shí)踐中辨證論治,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),發(fā)展理論,提出了“氣虛血瘀熱毒”是胸痹心痛病(冠心病)的重要病機(jī)認(rèn)識(shí),分析了熱毒內(nèi)在化生的內(nèi)涵,闡述了病因病機(jī),總結(jié)了臨床診治規(guī)律及方藥,并同時(shí)開展了臨床與基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究。歷經(jīng)20余年,熱毒論的研究逐漸拓展到眩暈(高血壓病)、心悸(心律失常)、心痹(心肌炎)等心系疾病,擴(kuò)展了臨床防治心系疾病的途徑和方法。2004年丁書文教授提出了“心系疾病熱毒學(xué)說”,并開展了諸多基礎(chǔ)與臨床研究[3-13],逐步構(gòu)建了心系疾病熱毒理論體系,為臨床冠心病、高血壓病、心律失常、病毒性心肌炎等疾病的辨證治療提出了新見解、新思路和新論斷[14]。現(xiàn)將心系疾病熱毒學(xué)說的主要內(nèi)容概述如下。

1 心系疾病“熱”“毒”的內(nèi)涵及證候特點(diǎn)

1.1 “熱”“毒”的涵義

《說文解字》曰:“熱者,溫也;毒,厚也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》言:“陰虛生內(nèi)熱……陽盛生外熱”。在中醫(yī)學(xué)理論中,熱多為陽盛所生,火與熱異名同類,其本質(zhì)皆為陽盛,熱為火之漸,火為熱之極。熱證是指機(jī)體直接感受六淫邪氣,或由臟腑陰陽氣血失調(diào),陽氣亢盛而出現(xiàn)的一類陽熱偏盛的證候。《辭?！吩?“物能害人者皆曰毒”。張仲景在《金匱要略》中言:“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。邪氣在聚集、蘊(yùn)結(jié)、壅滯等狀態(tài)下,致病能力明顯增強(qiáng),如寒毒、熱毒、暑毒、濕毒等。對(duì)人體來說,“毒”是諸多病邪的進(jìn)一步發(fā)展,游散于機(jī)體內(nèi)很細(xì)微的一種物質(zhì),對(duì)機(jī)體功能往往有著不良的影響,當(dāng)機(jī)體陰陽失調(diào)時(shí), “毒”便開始凝結(jié),進(jìn)一步破壞這種平衡。

1.2 熱毒的來源與化生

經(jīng)典古籍中關(guān)于熱毒的記載,最早見于隋代《諸病源候論》的“毒熱氣盛”“毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò)”。熱與毒往往相兼為患,熱常醞毒,毒常郁熱,熱毒為陽邪,其性翻灼穢濁,善變無常,致病廣泛,外及絡(luò)脈、肌腠,內(nèi)及臟腑氣血。初起易傷津耗氣,動(dòng)血傷絡(luò),病久則損陰敗血、灼損經(jīng)脈。熱毒既可從外感受,也可由內(nèi)而生。外感熱毒多由感受疫癘之氣,或由六淫之邪蘊(yùn)聚演化,毒寓于邪,毒隨邪入,正如《素問·五常政大論》王冰注:“夫毒者,皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”。內(nèi)生熱毒多由長時(shí)間情志內(nèi)損、飲食勞倦、年老體衰或久病正氣虧虛,諸邪蘊(yùn)積體內(nèi),久不能去,膠結(jié)壅滯所致。

1.3 心系疾病中熱毒的含義

熱毒既是疾病之因,又是引起疾病發(fā)生、發(fā)展的重要病理因素。一是指導(dǎo)致心系疾病發(fā)生、發(fā)展的一種病因病機(jī),它是在環(huán)境、飲食、情志等因素的影響下,在體質(zhì)因素基礎(chǔ)上產(chǎn)生或由其他病理產(chǎn)物化生的內(nèi)生為主的病邪。二是指病癥。熱毒病癥發(fā)病潛伏期長,病程長,病機(jī)復(fù)雜,變化多端,涉及廣泛,多病癥集于一體,膠結(jié)難愈,病情兇險(xiǎn)多變。因此,現(xiàn)代心系疾病的熱毒與傳統(tǒng)的熱毒、溫毒、瘡瘍之毒含義大有不同。

1.4 心系疾病熱毒證候的特點(diǎn)

心系疾病多發(fā)于中老年人,年過半百,氣血虛衰,陰陽失調(diào),病機(jī)復(fù)雜,可見因虛致實(shí)、因?qū)嵵绿摶蛱搶?shí)夾雜,常累及心、肝、脾、肺、腎造成多臟腑病變。心系病證,如胸痹心痛、眩暈、心悸、真心痛等,常頑固反復(fù),久治不愈,其中熱毒與痰瘀氣血膠結(jié)是重要原因之一?；馃崤c心相通應(yīng),熱毒之邪傷及心脈,兇險(xiǎn)多變,可猝然心痛,或憋悶難忍,甚至“旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”;熱毒入于營血,上擾心神,可驟發(fā)心悸怔忡,驚惶不安,甚至神昏不知人;熱毒化風(fēng),心悸胸痛時(shí)發(fā)時(shí)止,來去無常;熱毒擾亂氣血,氣血上逆沖腦,而眩暈、中風(fēng)等。

2 心系疾病病因病機(jī)的創(chuàng)新論斷

2.1 熱毒證候形成的病因病機(jī)

“人以天地之氣生,四時(shí)之法成”,天人相應(yīng),形與神俱,隨著自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、生活水平的變化,人們的體質(zhì)、病理生理以及疾病譜等也在悄然地發(fā)生改變。

氣候環(huán)境:氣候轉(zhuǎn)暖、霧霾加重、水土污染等自然環(huán)境的惡化,自然界陽熱毒邪必然導(dǎo)致機(jī)體陽氣妄動(dòng),氣有余則為火。夏季過用冷氣、貪涼、喜冷,陽氣不能順應(yīng)天時(shí)而疏散,郁而化熱;冬季腠理致密,陽氣密固,如今暖氣厚裘,腠理開泄,陰津耗散,陰虛火旺,化生熱毒。情志失調(diào):心主神志,為五臟六腑之大主,當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈,心理壓力過大,七情過度可傷五臟之氣,氣有余便是火?！毒霸廊珪费?“五臟各有火,五志激之,其火隨起……五志之動(dòng)皆能生火”?；馃醿?nèi)生,煎熬真陰,灼津?yàn)樘?煉液為瘀,氣機(jī)失調(diào),郁而化生熱毒。

飲食不節(jié):嗜食肥甘厚味、煎炸炙煿,或飲食自倍,致脾胃運(yùn)化功能受損,津液輸布失常,脂濁凝塞,阻礙氣機(jī),積滯生痰化熱,或偏嗜煙酒,“酒性熱而味苦,能養(yǎng)心火……煙性燥而味辛,乃辛熱之魁”,醞生熱毒。

保健品濫用:保健品多屬溫補(bǔ)之品,性偏溫燥,過食、久服易化熱化火,伐犯臟腑,代謝失常,釀生熱毒。另外,中藥人參、阿膠、鹿茸、附子、肉桂等補(bǔ)益溫陽之品的不當(dāng)應(yīng)用,也可導(dǎo)致陽盛化熱,陰陽失調(diào)。

體質(zhì)因素:現(xiàn)代生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化,體胖超重腹大人群增多,痰濕、濕熱、陽盛體質(zhì)增多。體內(nèi)脂、糖、濁、瘀之毒蓄積蘊(yùn)結(jié),變生熱毒為患,熱毒瘀滯實(shí)證多,而虛證尤其虛寒證少[15]。

2.2 熱毒證候在心系疾病中的病機(jī)演化

熱毒與氣虛、血瘀、痰濁相互為患。熱毒與正氣是相互對(duì)立,一勝則一負(fù)。熱毒可以傷氣耗氣,氣虛又可使熱毒滋生。氣虛則臟腑功能失調(diào)、氣血紊亂,病理代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排除,蘊(yùn)積體內(nèi),久郁不解,化生熱毒。熱毒熾盛、陰傷絡(luò)損是熱毒血瘀的關(guān)鍵病理變化[16]。熱毒壅滯,絡(luò)氣阻遏,煎熬耗液,煉血成瘀?！秲?nèi)經(jīng)》云:“夫脈者,血之府也”,熱毒損脈,絡(luò)傷血溢,離經(jīng)之血便成瘀。嗜食肥膏厚味,壅阻體內(nèi),生熱化火變毒,損傷脾胃,脾失運(yùn)化,水失輸布則見痰濁蓄積。熱邪擾動(dòng),耗灼津液,水液輸布代謝失常,亦可化為痰濁之毒[17]。

2.3 常見心系疾病熱毒證候的病機(jī)特點(diǎn)

《素問·至真要大論》曰:“火熱受邪,心病生焉”。《圣濟(jì)總錄》:“大抵心屬火而惡熱,其受病則易以生熱”?；馃釣殛栃?與心相通應(yīng),心主血脈與神志,火熱之邪傷人,最易入心及營血。熱毒在心系疾病的發(fā)生發(fā)展過程亦扮演著重要角色,由于體質(zhì)和疾病傳變的不同,熱毒之邪可傷及心體、心神以及心之脈絡(luò),導(dǎo)致不同病癥的發(fā)生。

2.3.1 動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈粥樣硬化屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”范疇,屬熱毒內(nèi)蘊(yùn),痰瘀互結(jié),損傷脈絡(luò)之證。嗜食膏脂肥甘、煙酒攝入過量,壅滯為患,化生熱毒,損傷脾胃,脾胃運(yùn)化功能失司,無法將所受水谷化生精微,水失輸布則見痰濁蓄積閉阻脈道。熱毒、痰濁內(nèi)壅,或情志不遂,導(dǎo)致氣血不暢,絡(luò)脈凝塞不通,痰瘀交阻;熱毒內(nèi)盛灼傷脈絡(luò),血失束縛則成離經(jīng)之血,“離經(jīng)之血便是瘀”,絡(luò)脈痹阻。

2.3.2 冠心病

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇,該病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)長期、復(fù)雜的過程。絡(luò)脈滲灌血?dú)?貫通營衛(wèi),傷于絡(luò)脈者,亦傷及脈體營陰。病久年高,營陰虧虛,或久病邪郁,化熱生毒,耗其營陰,兩者互因互化。一則營陰虧虛以致津液血行不暢,而致瘀血、痰濁、熱毒,阻滯經(jīng)絡(luò)脈道,經(jīng)氣失暢,氣血不利,滯澀脈道,不通則痛。一則心絡(luò)之營陰受損,不能濡養(yǎng)心體,瘀血阻滯,氣血行緩,供養(yǎng)乏源,不榮則痛。

2.3.3 高血壓病

高血壓病屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇,心肝火旺、熱毒內(nèi)盛是該病的重要病機(jī)。高血壓病熱毒證的病機(jī)演變大致可經(jīng)3個(gè)階段,即初期、中期、并發(fā)癥期。初期:素體陽盛,適逢情志不遂、恣食肥甘、煙酒過度等,導(dǎo)致陽盛體實(shí)、郁火內(nèi)盛,從而引起五志過極,心肝火旺?！皻庥杏啾闶腔稹?熱極生風(fēng),沖逆巔頂,上蒙清竅而引發(fā)頭暈、頭痛。中期:火熱之邪充斥體內(nèi),浸淫血脈,煉液成痰,煉血為瘀。毒寓于邪,火熱、痰瘀膠結(jié)難解,伏于體內(nèi),傷及臟腑及腦絡(luò)。火熱、痰瘀相互促進(jìn),共同構(gòu)成熱毒,成為高血壓病的病理基礎(chǔ)。并發(fā)癥期:火毒較盛,不僅浸淫血脈,而且殃及臟腑,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),氣血逆亂擾亂心神。高血壓病發(fā)生發(fā)展的主要特點(diǎn)為熱毒為本、痰瘀為標(biāo),初病在經(jīng),久病入絡(luò),進(jìn)而損傷臟腑,燔灼肝腎,終造成心、腦、腎的損害。

2.3.4 心律失常

心律失常屬中醫(yī)學(xué)“心悸”的范疇,該病多由熱壅痰結(jié)、陰虛火旺等病機(jī)引起?！肚Ы鹨矸健分休d:“心時(shí)跳時(shí)止,是痰因火動(dòng)”。痰熱擾心,阻礙心氣,脈氣不相順接,脈律不調(diào),神無所舍,則心神不安,發(fā)為心悸怔忡。《醫(yī)學(xué)入門》亦云:“怔忡因驚悸久而成,痰在下,火在上故也”。痰火既可相兼為病,又可互為因果,痰熱郁久可化心火,心火亢盛,又能煉液成痰,痰濁愈膠結(jié)黏稠,不利化逐。痰熱毒邪蘊(yùn)伏體內(nèi),膠結(jié)脈絡(luò),若遇外感、勞倦、情志刺激等誘發(fā),痰火挾毒,上干心神,經(jīng)脈不利,脈氣不相接續(xù),變生諸癥。

2.3.5 病毒性心肌炎

病毒性心肌炎屬中醫(yī)學(xué)“心痹”等范疇,多因外邪入侵或稟賦不足,其病機(jī)為邪毒侵心,氣血陰陽受損。溫邪熱毒侵襲肺衛(wèi),由表入里,或直入營血,或逆?zhèn)餍陌?肺經(jīng)郁熱,不得宣散,肺朝百脈,與心相通,邪熱毒邪浸淫于心,消灼心陰,耗傷心氣?；蛐岸居煽诙?傷及腸胃,入侵營血,恙及心脈,心失所養(yǎng),發(fā)為本病。

3 心系疾病熱毒證的治療

熱毒之邪,勢(shì)有深淺,治法不同。在表、在上之熱毒,毒壅陽絡(luò),病情尚清淺,宜用清解之法。當(dāng)邪熱內(nèi)侵,熱毒浸淫于內(nèi)時(shí),清解法已經(jīng)不適合疾病發(fā)展的態(tài)勢(shì),此時(shí)應(yīng)該采取排與泄的方法。機(jī)體因熱毒因素的作用導(dǎo)致氣血陰陽的偏頗,可通過調(diào)補(bǔ)的方法遏制熱毒之勢(shì),修復(fù)熱毒對(duì)氣陰的耗傷使人體氣血陰陽恢復(fù)平衡,達(dá)到陰平陽密的狀態(tài)[18]。

3.1 清與解——減熱毒之損傷

清法是通過使用寒涼清熱中藥以清除內(nèi)熱的方法,具有清熱、瀉火、涼血、解毒等作用。熱者寒之,寒能清熱,用辛寒或苦寒之品,直達(dá)病所,達(dá)到清熱解毒、排邪護(hù)陰的目的。在清熱的同時(shí)加入“輕清”宣透之品,宣暢氣機(jī),因勢(shì)利導(dǎo),引邪外出。丁書文教授認(rèn)為透熱轉(zhuǎn)氣不能誤解為簡(jiǎn)單地運(yùn)用辛散升浮之品,而是在清透的同時(shí)使用涼血解毒之品固護(hù)營陰,方收良效?；鹩舭l(fā)之也是清解法中的重要方法之一,劉河間在《素問·玄機(jī)原病式》中首次闡明火郁的病機(jī)理論,詳釋了“火郁發(fā)之”的治則,通過宣發(fā)郁熱外達(dá),達(dá)到氣機(jī)升降開合協(xié)調(diào),恢復(fù)陰平陽秘的狀態(tài)。常用藥物為黃芩、黃連、黃柏、梔子、玄參、蓮子心、竹葉心、犀角、牛黃、石膏、冰片、薄荷等。

3.2 排與泄——給熱毒以出路

泄法是指疏散、排泄病邪的方法,泄熱排毒,適用于在內(nèi)、在下焦熱毒之邪;而排法為利尿通便與玄府排汗,給毒邪排泄以出路。泄法常以苦寒降泄的藥物為主,泄熱化濕,達(dá)邪下行之法,清除下焦之邪毒,也叫苦泄法?！翱嘈埂弊钤缫娙~天士的《溫?zé)嵴摗?所論為痰熱內(nèi)結(jié),中焦氣郁之痞滿結(jié)胸證或濕熱阻滯中焦證。毒邪大多具有火熱、穢濁的特點(diǎn),毒熱熾盛于內(nèi),正邪相爭(zhēng)劇烈,用藥以寒涼解毒為主,苦寒藥解毒之力強(qiáng),常用藥物為黃芩、黃連、生大黃、白頭翁、青黛、大青葉、連翹、板藍(lán)根等。

3.3 調(diào)與補(bǔ)——杜熱毒之化生

調(diào)法是指利用理氣、化瘀、化痰的治法調(diào)節(jié)臟腑功能,杜絕熱毒之化生。氣為血之帥,心為五臟六腑之大主,氣機(jī)失調(diào),氣血失和,臟腑功能紊亂。理氣主要指理上、中二焦之氣,心系疾病與宗氣、胸中之氣關(guān)系尤其密切,柴胡疏肝散、逍遙散之屬可疏肝理氣,條達(dá)氣機(jī);升降散、半夏瀉心湯等可升清降濁,開中焦之郁結(jié),使氣機(jī)暢達(dá)?；钛龇ㄊ菓?yīng)用具有調(diào)暢血行、消散瘀滯的藥物,以消散、攻逐體內(nèi)瘀血來治療血瘀證的方法,是心系疾病治療中極有特色的一種治療方法。自王清任確立瘀血學(xué)說后,活血化瘀法在心系疾病及其他疾病的治療中都有廣泛應(yīng)用。心系疾病多本虛標(biāo)實(shí),心氣虛,氣虛不能行血,日久痰瘀阻絡(luò),虛實(shí)夾雜,病人多心脈痹阻,不通則痛,治療時(shí)活血化瘀法貫穿始終。桃紅四物湯、血府逐瘀湯均為心血瘀滯之常用良方。痰常由體內(nèi)水液停聚凝結(jié)而成,既是疾病過程中的病理產(chǎn)物,又是引發(fā)疾病的重要因素?！度数S直指方》中曰:“夫痰者,津液之異名”。丁書文教授善用理氣化痰、滲濕健脾之法,痰消熱清,氣順血充,心脈得暢,諸癥自除,常用方劑有二陳湯、藿樸夏苓湯等。

補(bǔ),即補(bǔ)正氣,熱毒之證,為何運(yùn)用補(bǔ)法?李東垣在《脾胃論》中言:“心火者,陰火也……心不主令,相火代之;相火、下焦胞絡(luò)之火,元?dú)庵\也?！薄盎鹋c元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù)”,元?dú)馓澨撘咨鸁岫?熱毒易傷人元?dú)?兩者相互矛盾對(duì)立。因此,補(bǔ)氣可以遏制熱毒之勢(shì),修復(fù)熱毒對(duì)氣陰的耗傷,常用方選保元湯、生脈散、升陽益胃湯、升陽散火湯等。

4 小 結(jié)

心系疾病中的熱毒學(xué)說是在傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)上,在辨證施治原則指導(dǎo)下,結(jié)合臨床需求而形成發(fā)展起來的新學(xué)說。熱毒學(xué)說是中醫(yī)學(xué)對(duì)心系疾病研究的深化和發(fā)展,來源于臨床實(shí)踐,又經(jīng)過長期的臨床與實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相契合,成為指導(dǎo)心系疾病防治的一個(gè)重要學(xué)說。