陸兆屹,陳海兵,龔霄陽,周涵,程雷,陳曦,張立慶

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科,江蘇 南京 210029)

咽旁隙橫斷面上看是腮腺、頸動脈、咽黏膜和咀嚼肌環(huán)繞的舌骨上頸部空間,位于兩側(cè)頸外深部,呈漏斗狀,上自顱底,下至舌骨水平,莖突與其附著肌肉、筋膜等將其分為莖突前間隙及莖突后間隙。莖突前間隙有上頜動脈、咽升動脈、腮腺深葉、脂肪組織及三叉神經(jīng)的下頜支等,莖突后間隙有頸動、靜脈鞘、頸交感神經(jīng)及Ⅸ～Ⅻ對腦神經(jīng)及頸深上淋巴結等[1]。

咽旁隙原發(fā)腫瘤比率不高,占頭頸腫瘤的0.5%～1%[2-3],病理類型目前報道已超70種,其中近80%為良性[4]。因其位置深在,早期不易發(fā)現(xiàn),多數(shù)患者系因無意間發(fā)現(xiàn)頸部、口咽隆起并經(jīng)影像學檢查確診。手術為咽旁隙腫瘤首選治療方法[5],根據(jù)術前影像和查體信息制定適合的手術方案對治療結局至關重要。手術相關技術的迭代更新為手術入路提供更多可能[6],內(nèi)鏡輔助下等離子手術在減少并發(fā)癥的同時未提高復發(fā)風險[7],使得手術方式從經(jīng)頸部開放入路不斷朝著內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)入路發(fā)展成為可能[8]。為了進一步分析總結咽旁隙腫瘤的臨床特點、手術方法及預后情況,本文整理并回顧性分析了我科近十年收治的72例咽旁隙腫瘤患者病例資料,以期為今后的咽旁隙腫瘤臨床決策提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院自2012年11月—2022年11月診斷為咽旁隙腫瘤并行手術治療的病例資料,對患者臨床表現(xiàn)、影像特征、手術入路、病理結果、術后并發(fā)癥及隨訪等進行回顧性分析。排除影像學資料不全及失訪的患者后共納入72例,其中男36例,女36例,男女比例為1∶1;病程4 d至10年,平均病程2個月;術后隨訪2～135.9個月,中位隨訪時間54.38個月。

1.2 臨床表現(xiàn)及影像學檢查

患者入院后予以詳細問診及體格檢查,術前均行頸部CT平掃增強或磁共振平掃增強影像檢查,提示與頸鞘大血管聯(lián)系緊密的加做血管成像技術等檢查,觀察腫物的位置、大小、邊界、侵犯周圍結構、與腮腺緊密程度、與頸部大血管關系、是否高位、1/2瘤體是否高于硬腭等。其中30例腫瘤位于莖突前間隙,42例腫瘤位于莖突后間隙,腫物長徑為2～12.9 cm,中位大小4.5 cm。

1.3 手術方式

根據(jù)患者張口情況及影像學資料,制定手術方案,均采用全身麻醉,并予以頸側(cè)開放徑路、經(jīng)口內(nèi)鏡輔助徑路的手術方式切除腫物,術后均妥善放置引流,并在引流量低于10 mL/d時予以拔管。其中經(jīng)口徑路27例,頸側(cè)開放徑路45例,開放徑路中經(jīng)頸-腮腺聯(lián)合入路。惡性腫瘤術后均接受同步放化療。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS v22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料符合正態(tài)分布的采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗,多組間比較采用ANOVA方差分析。表格中計數(shù)資料采用χ2檢驗,其中有理論次數(shù)<5時采用費希爾精確概率檢驗。采用Kaplan-Meier法計算無復發(fā)生存率,并采用R(v4.03)中“survival”及“survminer”包繪制無復發(fā)生存曲線,采用Log-rank檢驗進行生存分析,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床病理資料分析

在72例咽旁隙患者臨床癥狀分析中,頸部、咽部隆起伴或不伴不適感及影像學檢查發(fā)現(xiàn)的患者63例,占比高達87.5%(表1)。病理類型繁多,其中良性腫瘤患者63例,占比87.5%,惡性腫瘤患者9例,占比12.5%;根據(jù)腫瘤生發(fā)來源,可見上皮源性腫瘤(40.28%)與神經(jīng)源性腫瘤(41.67%)占比相當,惡性腫瘤中以鱗狀細胞癌(6.94%)為主(表2)。

表1 72例咽旁隙腫瘤的臨床癥狀 (例,%)

表2 72例咽旁隙腫瘤病理類型分布 [例(%)]

2.2 影像學特征分析

良、惡性咽旁隙腫瘤的影像學特征分析(表3)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤邊界均欠清或不清(P<0.000 1),但頸內(nèi)動脈移位相對良性腫瘤未見顯著差異(P=0.789)。對63例不同類型的良性腫瘤影像學分析(表4),發(fā)現(xiàn)涎腺源性腫瘤多居于咽旁前間隙而神經(jīng)源性腫瘤多位于后間隙(P<0.000 1),頸內(nèi)動脈前移(P<0.000 1)及1/2瘤體高于硬腭(P=0.042)的腫瘤多為神經(jīng)源性腫瘤。與腮腺聯(lián)系是否密切及腫瘤邊界是否清晰均無法有效區(qū)分良性腫瘤病理亞型(P>0.05)。

表3 良、惡性咽旁隙腫瘤臨床影像參數(shù)比較

表4 63例良性腫瘤中涎腺源性、神經(jīng)源性與其他良性腫瘤臨床影像參數(shù)比較

2.3 良性咽旁隙腫瘤手術入路選擇

根據(jù)患者張口度及影像學檢查決定手術入路,多數(shù)患者(58.73%)接受了頸側(cè)開放手術。由63例良性咽旁隙腫瘤的臨床影像參數(shù)分析,可見接受經(jīng)口內(nèi)鏡輔助手術的患者腫瘤多位于咽旁前隙(P<0.000 1),頸內(nèi)動脈大多未發(fā)生前移(P<0.000 1),病理多以涎腺源性為主。見表5。

表5 63例良性咽旁隙腫瘤頸側(cè)開放、經(jīng)口內(nèi)鏡入路臨床影像參數(shù)比較

2.4 術后并發(fā)癥

1例惡性鱗狀細胞癌患者術前即存在進食嗆咳,術中發(fā)現(xiàn)腫瘤與舌下神經(jīng)及迷走神經(jīng)粘連較緊密,舌下神經(jīng)予以分離,迷走神經(jīng)無法分離,并離斷迷走神經(jīng)后完整切除腫瘤,術后進食仍嗆咳,并出現(xiàn)聲嘶;另1例來源于迷走神經(jīng)的神經(jīng)鞘膜瘤,分離過程中迷走神經(jīng)予以切斷,術后復查喉鏡提示一側(cè)聲帶固定,長期聲音嘶啞,無呼吸困難。經(jīng)口徑路1例,術后創(chuàng)面縫合,未放置引流條或碘仿紗條,術后第1天口咽部創(chuàng)面局部隆起明顯,可抽出暗紅色液體,予以二次手術,術中探查創(chuàng)面內(nèi)血凝塊,吸除后見小動脈出血,予以結扎血管后縫合創(chuàng)面,術后恢復可。余患者除不同程度咽痛外,皆未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

2.5 術后隨訪情況

隨訪2～135.9個月,惡性腫瘤9例,其中3例患者綜合治療后因腫瘤復發(fā)后肺部轉(zhuǎn)移致死,復發(fā)率為33.3%。良性腫瘤中2例混合瘤及2例神經(jīng)鞘瘤復發(fā),余59例預后良好,復發(fā)率為6.3%。由63例良性咽旁隙腫瘤的臨床影像參數(shù)分析(表5)可見相比經(jīng)頸開放手術,經(jīng)口內(nèi)鏡輔助入路并未增加手術時長(P=0.099)且恢復時間顯著縮短(P=0.004),盡管存在無法整塊切除的情況(P<0.01),但采用囊內(nèi)分塊取瘤的方式也并未顯著增加復發(fā)率(P=0.710)。無復發(fā)生存分析顯示良性咽旁隙腫瘤相比惡性腫瘤患者無復發(fā)生存率更高(P=0.006,圖1a);良性咽旁隙腫瘤中不同病理類型的患者無復發(fā)生存率未見顯著差異(P=0.645,圖1b),同時良性咽旁隙腫瘤采取不同手術路徑的患者無復發(fā)生存率未見顯著差異(P=0.748,圖1c);經(jīng)口內(nèi)鏡輔助術中的取瘤方式未影響患者的無復發(fā)生存率(P=0.381,圖1d)。

圖1 無復發(fā)生存曲線 a:72例良、惡性患者的無復發(fā)生存曲線; b:63例3種不同良性病理類型患者的無復發(fā)生存曲線; c:63例接受經(jīng)口徑路和頸外徑路手術良性腫瘤患者的無復發(fā)生存曲線; d:26例經(jīng)口徑路整塊切除與分塊切除患者的無復發(fā)生存曲線

3 典型病例

3.1 典型病例1:經(jīng)口內(nèi)鏡輔助徑路咽旁隙腫瘤切除術

患者,女,28歲,因“左耳悶伴咽異感3個月”入院。外院聽力學檢查結果陰性,左側(cè)鼓室積液,抗炎治療后癥狀未明顯緩解。后進一步行鼻竇CT檢查發(fā)現(xiàn),左側(cè)咽旁隙低密度影。電子喉鏡示左側(cè)鼻咽側(cè)壁隆起,左側(cè)圓枕充血,咽鼓管阻塞;左側(cè)軟腭隆起,左側(cè)扁桃體向中線推移,觸之韌,無壓痛。術前于我院就診,鼻咽頸部MR3T(平掃+增強)掃描所見:左側(cè)咽旁隙內(nèi)見團狀混雜T2信號影,內(nèi)伴囊變(圖2a～c),T1呈等信號,范圍約4.8 cm×2.7 cm×4.4 cm,邊界尚清晰,彌散無受限,增強呈不均勻強化,左側(cè)翼內(nèi)外肌、咽鼓管圓枕受壓移位,左側(cè)咽隱窩受壓變淺,右側(cè)咽隱窩可見。術前診斷為咽旁隙腫瘤(左),手術步驟:患者仰臥位經(jīng)鼻腔全麻氣管插管,肩下墊枕,常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)口腔置入Davis開口器,固定舌體,使口咽部咽側(cè)壁、軟腭、腭舌弓、腭咽弓等結構充分暴露;在70°鼻內(nèi)鏡輔助下,首先用針式電極在腫瘤表面沿著軟腭隆起處往翼下頜皺襞內(nèi)側(cè)連線縱行切開,切開咽側(cè)壁黏膜層、纖維層后,以咽上縮肌為內(nèi)界標志,顯露腫瘤后小心地將其從下頜支內(nèi)面、翼內(nèi)肌外側(cè)及周圍肌群間解剖分離。然后用剝離子和彎鉗牽拉、分離肌群,充分暴露手術視野及腫瘤邊緣,采用等離子刀頭沿腫物包膜向四周小心剝離(圖2d)。以翼內(nèi)肌作為手術外界標志,避開舌神經(jīng)和腭升動脈,同時小心保護深面的頸內(nèi)動靜脈及Ⅸ～Ⅻ對腦神經(jīng);腫瘤成功完整分離經(jīng)口取出(圖2e),創(chuàng)面沖洗并充分止血,止血紗布填充術腔后,放置引流管1根,逐層縫合;手術順利,術中出血10 mL,切除物常規(guī)送病理,病理結果為多形性腺瘤(圖2f),術后未出現(xiàn)并發(fā)癥,48 h拔出引流管,術后72 h出院,隨訪至今未復發(fā)。

3.2 典型病例2:多學科會診并聯(lián)合手術

患者,男,51歲,因“外傷后CT檢查發(fā)現(xiàn)左咽旁及椎管內(nèi)占位20 d”入院。查體:左側(cè)咽腔可見隆起,頸部未觸及明顯隆起腫物。術前頸部CTA及磁共振檢,提示C2椎體內(nèi)及左側(cè)咽旁隙受壓,神經(jīng)鞘瘤可能(圖3a～d)。我科行咽旁隙腫瘤切除術,骨科行脊椎腫物切除術。手術步驟:全身麻醉成功后,墊肩,頭偏向右側(cè),充分暴露左頸部,取左側(cè)下頜緣下2 cm長約8 cm弧形切口(圖3e),切開皮下組織及頸闊肌,翻瓣,分離胸鎖乳突肌前緣,結扎頸外靜脈,面動脈及面靜脈,暴露頸動脈鞘,顯露頜下腺及舌下神經(jīng),腫物位于頸外動脈內(nèi)側(cè),二腹肌后腹深面上方,牽拉頜下腺、離斷二腹肌,暴露腫瘤包膜(圖3f),沿包膜探查腫瘤直至椎前筋膜,腫瘤基底呈束狀進入椎間孔,于基底部離斷,完整切除咽旁隙腫瘤(圖3g),術區(qū)放置負壓引流管并逐層縫合切口。變換體位行頸椎手術,予以行硬脊膜外腫瘤切除術+椎管擴大減壓術+脊髓神經(jīng)根松解術+頸椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術。術后病理結果為:神經(jīng)鞘瘤。術后1個月患者復查頸部CT及磁共振(圖3h、i),術區(qū)未見腫物殘留,術后恢復可,無手術并發(fā)癥。

4 討論

咽旁隙解剖位置深在,原發(fā)腫瘤早期不易發(fā)現(xiàn),腫瘤逐漸生長向咽腔或頸部突出,無意中發(fā)現(xiàn)口咽頸部隆起或觸及頸部腫塊而就診發(fā)現(xiàn),其次常因健康體檢、外傷或其他相鄰部位疾患行影像學檢查時發(fā)現(xiàn)。也有因腫瘤壓迫周圍結構而出現(xiàn)相應癥狀,所以應多加注意避免漏診,如壓迫頸鞘神經(jīng)導致咽痛、異感久治不愈;壓迫咽鼓管咽口,可出現(xiàn)聽力下降、耳悶、耳鳴等耳部癥狀;若壓迫頸部大血管可出現(xiàn)頭暈、頭痛等顱內(nèi)供血不足的表現(xiàn)。咽旁隙向后外與斜角肌間隙相通,向后內(nèi)通向咽后間隙,向外側(cè)與咬肌間隙相通,向前下與下頜下隙相通,當腫瘤侵犯咀嚼肌間隙,還會出現(xiàn)張口受限等癥狀。本研究隊列因頸部、咽部隆起伴或不伴不適感及影像學檢查發(fā)現(xiàn)的患者占比高達87.5%,余相關體征如咽痛、耳悶、聲嘶、張口痛/受限、黑朦等患者均與其他常見疾病仔細鑒別后確診。

原發(fā)性咽旁隙腫瘤在影像學中顯示最大的特征為間隙周圍組織發(fā)生移位,常見咽黏膜間隙前內(nèi)側(cè)移位、咀嚼肌間隙前移位、腮腺間隙外側(cè)移位和頸動脈間隙后移位。舌骨上頸間隙在外科學和影像學范疇定義是有爭議的,外科學定義咽旁隙包括莖突前和莖突后間隙,腮腺的深葉或下頜后部分位于莖突前間隙[9];而在影像學科則定義莖突前間隙為咽旁隙,莖突后間隙稱為頸動脈間隙,整個腮腺被定義在腮腺間隙內(nèi)[10]。因此較多影像學文獻報道的咽旁隙研究相對于外科臨床研究尚存在著局限性,本研究咽旁隙病例均屬于外科學范疇。

術前根據(jù)頸部CT或MRI檢查的影像學檢查提供腫瘤大小、位置、周圍重要結構,明確其位于咽旁前隙或后隙,可根據(jù)二腹肌后腹、頸動脈鞘、咽旁隙脂肪情況來推斷。來源于前隙腫瘤,可使二腹肌后腹向內(nèi)移位,頸動脈鞘位置往往無移位,咽旁隙的脂肪的凹面向外;來源于后隙腫瘤,二腹肌后腹向外移位,頸動脈鞘往前外或前內(nèi)側(cè)移位,咽旁隙的脂肪受推壓凸向前外側(cè)[11]。CT可較MRI明確腫瘤與椎體骨質(zhì)及顱底骨質(zhì)關系,而MRI對咽旁隙的軟組織結構和血管結構的準確定位的特點, 可較CT更好地顯示[12],如典型病例2的CT影像資料可觀察顱底骨質(zhì)的侵犯情況。增強掃描有利于明確腫物的形態(tài)、邊界、強化、包膜完整、浸潤生長及侵犯周圍組織情況,提示其良惡性和與大血管關系。腫瘤與血管密切的患者術前加行CTA或MRA很有必要,也可通過影像三維重建技術,更加立體的了解腫瘤與周圍組織關系。

咽旁隙腫瘤的病理結果80%為良性,其中20%為惡性[13]。良性腫瘤中有文獻報道以神經(jīng)源性腫瘤居多,其中主要為神經(jīng)鞘膜瘤,大多數(shù)來源迷走神經(jīng)及頸交感神經(jīng),余為神經(jīng)纖維瘤[14]。神經(jīng)鞘瘤通常界限清晰,T2像呈非均勻高信號并顯著增強,腫瘤較大出現(xiàn)囊內(nèi)變性和出血時往往在瘤體邊緣出現(xiàn)薄的T2高信號區(qū)域。神經(jīng)纖維瘤具有相似的特征,但往往比神經(jīng)鞘瘤增強稍弱,且邊緣少見薄的T2高信號,并且更可能表現(xiàn)出靶征,即中樞增強和T2低信號以及外周不增強和T2高信號[15]。惡性外周神經(jīng)鞘腫瘤不能通過影像學檢查可靠地與良性腫瘤區(qū)分開來;腫瘤體積大、邊界不清、瘤周水腫、彌散受限和早期動脈增強等影像特征往往可用于區(qū)分。也有報道良性腫瘤中涎腺來源的腫瘤居多,以多形性腺瘤為主,其余大多為大嗜酸粒細胞瘤和基底細胞腺瘤[16]。惡性小唾液腺腫瘤不常見,主要包括腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌、腺泡細胞癌和多形性腺瘤癌。良、惡性涎腺來源腫塊均可表現(xiàn)T2高信號、等強或低信號,伴有不同程度的增強[17]。盡管彌散受限、等/低T2信號往往可提示惡性腫瘤,但其特異性一般,腫瘤邊界欠清或浸潤性生長模式是惡性腫瘤的更好預測指標[18]。咽旁脂肪瘤和脂肪肉瘤不常見,主要可通過脂肪抑制序列的信號丟失鑒別,脂肪肉瘤也能通過MRI準確鑒別,約25%的病例在MRI上看不到脂肪組織[19]。咽旁骨脂瘤罕見,僅在文獻報道中有過描述[20]。咽旁隙包含部分翼靜脈叢,可引起腫瘤和血管畸形[21],血管瘤是最常見的血管源性腫瘤,MRI表現(xiàn)為邊界分明,小葉狀,相對均勻,T2高信號,腫塊強化伴流空信號[22]。第二鰓裂囊腫在咽旁隙可有非典型表現(xiàn),CT顯示為無增強的卵形低衰減病灶[10]。其余少發(fā)的還有孤立性纖維瘤、巨細胞成纖維細胞瘤、血管外皮細胞瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、炎性假瘤均有相關文獻報道[16,23-24]。本研究中病理結果87.5%為良性,12.5%為惡性,其中良性腫瘤中神經(jīng)鞘瘤占41.67%,多形性腺瘤占26.39%,良性腫瘤預后較好,咽旁隙原發(fā)性惡性腫瘤并不多見,病理結果主要以轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌居多,最后核實的原發(fā)灶主要來自于頭頸部腫瘤轉(zhuǎn)移,其中仍有查找不到原發(fā)灶的病例,但惡性腫瘤預后均較差。

手術術式選擇的主要原則是保證患者獲益,盡可能完整切除腫塊避免包膜破損或腫瘤殘留,減少術中、術后嚴重并發(fā)癥并降低復發(fā)。一般常見的手術方式分開放徑路和內(nèi)鏡輔助徑路及聯(lián)合徑路,開放徑路包含經(jīng)頸入路、經(jīng)腮腺入路、經(jīng)頸-腮腺聯(lián)合入路、耳前入路、顳下窩入路、上頜骨外旋入路、下頜骨劈開入路等,內(nèi)鏡輔助徑路包含內(nèi)鏡輔助的經(jīng)口入路、經(jīng)鼻、經(jīng)上頜竇、經(jīng)翼突、經(jīng)翼突后和經(jīng)口-鼻聯(lián)合入路等[25]。

經(jīng)口徑路最早由Goodwin等[26]于1988年報道,此后多數(shù)學者研究發(fā)現(xiàn)因暴露不佳容易損傷大血管及神經(jīng),但是對于突向口咽部的較小非血管性腫瘤非常實用[27],許多學者研究后建議適用于頸動脈鞘內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)的位于咽旁隙的包膜完整及邊界清晰的良性腫瘤,血管源性腫瘤、惡性腫瘤或包繞動脈鞘內(nèi)血管者則是其禁忌證[28],其優(yōu)點為口內(nèi)徑路短,手術時間短,頸部無瘢痕,主要缺點為手術操作空間小,影響視野及操作,若術后出血則可因局部隆起引起氣道梗阻。對于經(jīng)口徑路較大的良性腫瘤可完整切除,術后并發(fā)癥也較少,國內(nèi)外均有學者報道[29-30]。隨著內(nèi)鏡及等離子技術普及,即保留了口內(nèi)徑路的優(yōu)點,新技術輔助下擴大術野及視野清晰,減少損傷大血管機會,術后無需填塞,經(jīng)口負壓引流有助于快速閉合術后空腔,有助患者術后早期恢復[31-32]。盡管有報道經(jīng)口徑路切除大于6 cm的腫瘤,但狹小的操作空間可能導致術者分塊切除腫物并增加復發(fā)率,目前仍提倡應用于小于3 cm突出于口咽側(cè)壁的無血管良性咽旁隙腫瘤。病理性質(zhì)往往也會制約手術徑路的選擇,包膜完整的多形性腺瘤可放寬條件行囊內(nèi)切除,盡管有分塊切除莖突后間隙良性腫瘤的報道[33],我們?nèi)越ㄗh評估無法經(jīng)口內(nèi)鏡下完整切除的莖突后間隙腫瘤采用經(jīng)頸開放徑路術式[34]。經(jīng)口徑路切口根據(jù)腫瘤位置及大小大致可分為3種,分別是:咽后壁入路、咽側(cè)壁入路、軟腭入路[35]。本研究中有26例患者接受了經(jīng)口徑路手術,其腫物長徑(4.57±0.20)cm,且有7例為囊內(nèi)分塊切除,預后分析發(fā)現(xiàn)其復發(fā)率未明顯增高(P=0.381)。我們的分析結果同De Virgilio等[7]發(fā)現(xiàn),囊內(nèi)分塊切除良性腫瘤并不會顯著影響腫瘤復發(fā)。術中我們發(fā)現(xiàn),高位近中線的咽旁隙在暴露腫瘤頂部常十分困難,此時采用口鼻聯(lián)合-翼突徑路可以擴大腫瘤頂部空間,游離腫瘤上界實現(xiàn)直視下整塊切除,同時顱底血管、神經(jīng)也得到很好的保護[36]。我們的隊列中有1例黑朦患者頸內(nèi)動脈包繞,患者強烈要求行微創(chuàng)手術,我們對患者行頸內(nèi)動脈球囊閉塞試驗,在確認對側(cè)血管可代償后予以介入栓塞包繞段頸內(nèi)動脈,手術安全完整摘除腫瘤,術后預后良好。現(xiàn)階段國內(nèi)外學者進行經(jīng)口入路機器人輔助下切除咽旁隙腫瘤,其優(yōu)勢突出,機器人手臂操作更為精細,即使是對于難以肉眼看到的微小血管也可以處理,有效減少了周圍重要神經(jīng)、血管等結構的損傷[33]。目前研究表明經(jīng)口入路機器人輔助手術是一種新型的安全微創(chuàng)的手術方法,但因高昂的價格和嚴苛的訓練使得其還無法普及[37-38]。

頸側(cè)徑路可切除絕大多數(shù)咽旁隙腫瘤,優(yōu)點為可以保護頸部大血管及神經(jīng)、術野暴露佳、手術區(qū)感染幾率小,較為安全的手術方法,國內(nèi)外報道最多的一種手術方式[39-41]。對來源于腮腺深葉的腫瘤,伴有口內(nèi)手術禁忌時,術中需解剖面神經(jīng)并行腮腺淺葉切除,牽拉下頜骨可充分暴露術野,此手術方式為經(jīng)頸-腮腺入路,要求術者解剖面神經(jīng),故此術式的并發(fā)癥及缺點明顯,可能損傷面神經(jīng)并造成面部瘢痕,目前除部分惡性腫瘤外已不常規(guī)使用[42]。經(jīng)頸-頜入路手術方式,可行下頜骨正中裂開外旋或升支縱形裂開,該術式可充分暴露術區(qū),適用于對于單純頸側(cè)入路無法暴露的腫瘤、惡性腫瘤需擴大切除,或腫瘤較大并接近顱底的咽旁隙腫瘤,但其缺點為手術創(chuàng)傷較大,恢復慢,下頜骨切開并行鈦板固定,可出現(xiàn)咬合關系紊亂及下頜骨骨髓炎等并發(fā)癥[43]。另外咽旁隙腫瘤侵犯顱內(nèi)、頸椎、大血管等其他結構時,需暴露充分,可與其他科室進行聯(lián)合手術。本研究手術方式除了經(jīng)口徑路,余均通過頸外徑路切除腫瘤。通過切除局部組織充分暴露術區(qū),如頜下腺切除、二腹肌后腹切開及周圍部分脂肪組織切除,可豐富手術經(jīng)驗和提高手術技巧。另外惡性腫瘤可能與頸內(nèi)、外動脈或頸內(nèi)靜脈大血管粘連,可切斷一側(cè)頸內(nèi)靜脈或頸外動脈,但頸內(nèi)動脈受侵犯需慎重考慮,若不能完整切除,可進一步根據(jù)病理情況行放療或化療等綜合治療方式,或請血管外科進行血管置換術,手術風險較大,需術前根據(jù)影像學檢查、細針穿刺細胞學結果,與患者及家屬充分溝通,選擇合適的手術方式。本研究中1例患者腫塊與頸內(nèi)靜脈粘連明顯,切除受粘連的頸內(nèi)靜脈并斷端雙結扎后縫于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)保護。

腫瘤侵犯或手術損傷不同部位的神經(jīng),可伴有相應癥狀。位于莖突后間隙內(nèi)腫瘤,若侵犯頸交感神經(jīng),可出現(xiàn)Honer綜合征,表現(xiàn)為瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗等癥狀;若一側(cè)迷走神經(jīng)受損可出現(xiàn)聲嘶及同側(cè)聲帶固定;若副神經(jīng)受累,可出現(xiàn)聳肩障礙、肩部下沉;若一側(cè)舌咽神經(jīng)受損,出現(xiàn)軟腭運動障礙及舌后1/3味覺喪失;一側(cè)舌下神經(jīng)受損可出現(xiàn)伸舌偏向患側(cè)等相應癥狀。莖突前間隙腫瘤可侵犯舌神經(jīng)、下頜神經(jīng),耳顳神經(jīng)等。本次研究中主訴為顳面部疼痛伴刷牙、咀嚼時疼痛不適,術中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于莖突前間隙的神經(jīng)鞘膜瘤,來源于三叉神經(jīng)下頜支。另外主訴為咽痛的4例患者,其中2例腫瘤位于莖突后間隙,術中發(fā)現(xiàn)其來源于舌咽神經(jīng),術后病理結果證實為神經(jīng)鞘瘤;有2例患者腫瘤來源于迷走神經(jīng),并無法分離,予以離斷,術后表現(xiàn)為聲嘶癥狀。本研究中頸外開放徑路未有采用下頜骨裂開徑路,除1例經(jīng)口徑路患者術后引流較多進行二次手術探查止血外,余均未造成嚴重并發(fā)癥。

5 總結

咽旁隙腫瘤位置深在,臨床結構復雜,根據(jù)術前影像學檢查,如CT或MRI檢查,需明確血管關系可加行CTA或MRA等檢查,綜合腫瘤的位置、邊界、頸內(nèi)動脈移位、腮腺緊密關系、是否高位及1/2瘤體是否高于硬腭等信息制定手術徑路。咽旁隙腫瘤病理繁雜,總體良性腫瘤預后較好,惡性腫瘤術后常復發(fā)轉(zhuǎn)移,因此預后較差。手術切除病變是主要治療方式,其中經(jīng)頸徑路仍為主要手術方式,位于頸動脈鞘內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)且包膜完整、邊界清晰的良性腫瘤,可采用經(jīng)口內(nèi)鏡輔助徑路,高位近中線腫瘤可采用口鼻聯(lián)合-翼突徑路手術。經(jīng)口內(nèi)鏡徑路下手術時間短、患者恢復快、并發(fā)癥少、美容微創(chuàng)且不提高復發(fā)率,期待未來在機器人輔助下患者能夠得到更好的獲益。