李 念 李天成

北京大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100032

頜下腺位于下頜骨內(nèi)下面。頜下腺良性腫瘤是一種較為少見的頜面部腫瘤，臨床表現(xiàn)為下頜下區(qū)無痛性腫物，在確診后通常選用開放性經(jīng)頸部入路手術(shù)，將頜下腺連同腫瘤完整切除，但在術(shù)中面臨著面神經(jīng)下頜緣支等神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后于頸部遺留瘢痕。隨著生活水平的提高，人們有了更高的審美要求。微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)在胸腹部手術(shù)領(lǐng)域迅速發(fā)展，同時(shí)也應(yīng)用于甲狀腺切除領(lǐng)域。頭頸外科醫(yī)師們逐漸將該技術(shù)應(yīng)用于臨床頜下腺切除術(shù)中，出現(xiàn)了各種新興的手術(shù)方式，如經(jīng)口入路、經(jīng)頸部小切口及頦下入路、經(jīng)耳后發(fā)際線入路、經(jīng)鎖骨下三孔入路、經(jīng)腋下入路。這些手術(shù)徑路有視野清晰、創(chuàng)傷小、不遺留明顯頸部瘢痕、不易損傷重要結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也面臨著口底瘢痕攣縮、耳垂麻木等風(fēng)險(xiǎn)。本文將對(duì)頜下腺良性腫物的傳統(tǒng)徑路與內(nèi)鏡徑路兩種切除效果進(jìn)行綜述，旨在對(duì)頜下腺切除的手術(shù)徑路、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)進(jìn)行整理，幫助外科醫(yī)師在保證腫物完整切除的條件下，結(jié)合腫物特點(diǎn)及對(duì)隱蔽切口的訴求，對(duì)微創(chuàng)頜下腺切除術(shù)的徑路做出更合理的選擇。

1 頜下腺切除手術(shù)方法分類

1.1 頜下腺周圍解剖及頜下腺切除頸外徑路

頜下腺位于雙側(cè)頜下腺三角區(qū)，由下頜舌骨肌分為深淺兩部分，較大的淺部和較小的深部。面動(dòng)脈和面靜脈與腺體后部接觸，發(fā)出供養(yǎng)腺體的分支。腺體下部與二腹肌中心腱相觸，而其下方有舌下神經(jīng)走行。面神經(jīng)下頜緣支可位于頜下腺淺部，面神經(jīng)下頜緣支分支的數(shù)量達(dá)1～4 條，位置可達(dá)頜下腺表面[1]。

切口通常為下頜骨下緣下方2～3 cm 處順頸部皮紋所做的弧形切口，與下頜骨體平行，長(zhǎng)度約為5 cm。經(jīng)頸部入路有解剖徑路直接、充分，操作較為簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)[2]。術(shù)后常見并發(fā)癥為面神經(jīng)下頜緣支損傷（1%～7%）、舌神經(jīng)損傷（1.4%）、舌下神經(jīng)損傷（2.9%）。該入路會(huì)遺留頸部瘢痕[3]，術(shù)中緊貼面神經(jīng)分離的方式，有導(dǎo)致術(shù)后面神經(jīng)暫時(shí)麻痹的概率，引起一過性口角歪斜。

1.2 經(jīng)口入路頜下腺切除

1960 年，Downton 等[4]首次進(jìn)行經(jīng)口頜下腺切除術(shù)。采取經(jīng)鼻氣管插管麻醉。切口位于一側(cè)牙槽突自磨牙后墊到尖牙舌側(cè)，將下頜舌骨肌牽拉至一側(cè)后可經(jīng)口直視頜下腺腺體，由助手自口底向上推擠頜下腺，可于腺體后部看到面動(dòng)靜脈，將血管進(jìn)行結(jié)扎離斷，最終完整切除頜下腺。術(shù)后縫合口腔切口后，需放置引流管以防口底腫脹。但受限于術(shù)者對(duì)于手術(shù)的理解和器械等因素，經(jīng)口頜下腺切除術(shù)開展得很少。2000年后，對(duì)于經(jīng)口頜下腺切除術(shù)的嘗試逐漸增加。在經(jīng)口頜下腺切除的過程中，最需要注意的解剖結(jié)構(gòu)是舌神經(jīng)。在解剖方面，提出了舌下間隙的概念，其內(nèi)包括頜下腺的深部和從該部發(fā)出的頜下腺導(dǎo)管。舌神經(jīng)位于頜下腺深葉的上方略內(nèi)側(cè)并向前外側(cè)走行，在腺體前部從頜下腺導(dǎo)管下方穿過，術(shù)中損傷風(fēng)險(xiǎn)較大[5]。舌下神經(jīng)位于腺體內(nèi)下方、二腹肌后腹內(nèi)側(cè)，術(shù)后需關(guān)注舌下神經(jīng)是否損傷。

經(jīng)口入路，將頜下腺手術(shù)由一類切口變?yōu)槎惽锌?，但并不增加術(shù)后感染率。在清潔口腔的選擇上，Hong 等[6]使用了過氧化氫和生理鹽水沖洗口腔；而Kauffman 等[5]使用了葡萄糖酸氯己定口腔漱口液清潔口腔；北京大學(xué)第一醫(yī)院的做法是手術(shù)前后用聚維酮碘沖洗口腔。在創(chuàng)建手術(shù)空間方面，Hong 等[6]使用了扁桃體剝離器等器械；Kauffman 等[5]使用Dingman開口器；Hughes 等[7]在患者健側(cè)牙齒間放入咬塊起到開口作用，我國(guó)臨床工作者在手術(shù)中使用開口器，結(jié)合7 號(hào)線穿過舌體牽拉至一側(cè)[8]。臨床醫(yī)生在光源照射下完成口底切口后，使用內(nèi)鏡提供手術(shù)視野，手術(shù)視野暴露尚滿意。

手術(shù)使用的切口因人而異，沒有頭頸外科醫(yī)生一致認(rèn)為最優(yōu)的切口。大多集中于以下幾種選擇：①自頜下腺導(dǎo)管開口至磨牙后區(qū)舌側(cè)；②牙槽突前端偏向患側(cè)＜1 cm 處，向后切至磨牙后三角舌側(cè)；③在口底舌下腺外側(cè)黏膜做切口，自第一雙尖牙至第二磨牙遠(yuǎn)中；④在舌下腺表面黏膜皺褶外側(cè)，盡量靠近下頜骨，從側(cè)切牙的遠(yuǎn)中延伸至第二磨牙的遠(yuǎn)中做切口；⑤沿導(dǎo)管周邊取弧形切口切開黏膜[8-15]。做完切口后下一步手術(shù)方式基本相似。術(shù)中于內(nèi)鏡下游離頜下腺導(dǎo)管至下頜舌骨肌表面，牽拉開下頜舌骨肌，同時(shí)牽拉并分離舌下腺，尋找并保護(hù)舌神經(jīng)，充分暴露頜下腺腺體。在舌神經(jīng)與頜下腺導(dǎo)管交叉處上緣，結(jié)扎并切斷導(dǎo)管。鈍性分離頜下腺腺葉，切斷頜下神經(jīng)節(jié)頜下腺分泌支，在分離頜下腺的過程中，結(jié)扎并切斷面動(dòng)靜脈供養(yǎng)頜下腺的分支，由口底向上推擠腺體至完整切除。

術(shù)后常見并發(fā)癥包括舌麻木感（20%～100%），舌運(yùn)動(dòng)障礙（15%～68%），味覺異常（3%～17%），這些神經(jīng)損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥可于術(shù)后1～3 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，未見有永久性神經(jīng)損傷的報(bào)道。另有一些較為少見的并發(fā)癥包括口底切口破裂或延遲愈合、腺體殘留、口底血腫等，術(shù)后使用抗感染及消腫藥物均可較快康復(fù)。

經(jīng)口入路頜下腺切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：①不遺留頸部瘢痕；②減少面神經(jīng)下頜緣支損傷風(fēng)險(xiǎn)；③在美觀保護(hù)隱私的同時(shí)，不增加感染率，安全性較好，未見嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道；④有頸部放療史的患者，為避免經(jīng)頸部入路手術(shù)出現(xiàn)粘連，可選擇該術(shù)式。經(jīng)口入路頜下腺切除術(shù)的劣勢(shì)在于：①視野狹窄，手術(shù)難度明顯增加；②將Ⅰ類手術(shù)改為Ⅱ類手術(shù)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期應(yīng)注意使用抗生素預(yù)防感染；③病損過大或張口受限的患者不適于使用此術(shù)式；④損傷舌神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加；⑤需要助手持內(nèi)鏡協(xié)助手術(shù)，同時(shí)需要助手自口底向上推擠腺體，增加手術(shù)人員。

1.3 經(jīng)頸側(cè)小切口及頦下入路頜下腺切除

2006 年，Chen 等[16]介紹了頦下入路的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)?；颊呷楹笤陬i中線舌骨水平的皮膚橫紋處作一20～25 mm 的切口，在分離頸闊肌后使用兩個(gè)牽引器來創(chuàng)造工作空間，通過內(nèi)鏡提供手術(shù)視野，術(shù)者使用超聲刀沿頜下腺被膜進(jìn)行解剖。術(shù)前病理均為頜下腺良性病變，頜下腺平均長(zhǎng)徑約為45 mm?；颊哳i部切口愈合后隱藏于皮紋中，除非患者進(jìn)行頸部過伸的動(dòng)作，否則頸部切口幾乎不可見。術(shù)后未出現(xiàn)舌體麻木、頸部感覺異常等并發(fā)癥。

Baek 等[17]也開展了類似的手術(shù)，并將該術(shù)式命名為內(nèi)鏡輔助頜下涎腺切除術(shù)。2009 年，Hamza 等[18]描述了頜下腺切除的“兩步”技術(shù)，在腺體下緣切開15～20 mm 的皮膚，使用超聲刀沿腺體下端剝離腺體。在直視和內(nèi)鏡引導(dǎo)下，用超聲刀封閉并切斷面血管的分支。術(shù)中可暴露腺體的深部，并識(shí)別二腹肌、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)和頜下腺導(dǎo)管等重要結(jié)構(gòu)。

頸部小切口手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可獲得更好的美容效果和患者滿意度，且沒有明顯并發(fā)癥的報(bào)道。劣勢(shì)在于小切口手術(shù)通過牽拉頸部皮膚創(chuàng)造手術(shù)空間，皮下隧道延長(zhǎng)，導(dǎo)致手術(shù)視野縮窄，難度增加。如病灶在手術(shù)中強(qiáng)烈懷疑為惡性腫瘤，或發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，需進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，可在頸部小切口基礎(chǔ)上做切口的延伸，操作較為靈活。

1.4 經(jīng)耳后發(fā)際線入路頜下腺切除

這一入路最早是由Roh 等[19]發(fā)現(xiàn)，他在2006 年發(fā)表的文章中講述了手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。該術(shù)式并沒有使用內(nèi)鏡輔助，采用了自耳后溝下端向上至耳后溝中上1/3后，向后延伸至發(fā)際線內(nèi)部0.5～1.0 cm 的切口，切口與耳后溝相連。術(shù)中可見面動(dòng)脈通常位于腺體后極和二腹肌后腹之間，在頜下腺后極水平結(jié)扎面部動(dòng)脈。鉗夾頜下腺組織并使用超聲刀分離周圍組織，最后切斷下頜下神經(jīng)節(jié)的頜下腺分泌支，結(jié)扎并離斷頜下腺導(dǎo)管。該入路需額外注意耳大神經(jīng)。

Song 等[20]于2010 年在切口的設(shè)計(jì)上做了改進(jìn)，改為更短、完全埋藏于發(fā)際線內(nèi)的直線切口，同時(shí)采用內(nèi)鏡輔助手術(shù)來達(dá)到更好的術(shù)野。使用牽引器抬起皮瓣制造足以進(jìn)行操作的空間。他們于同側(cè)頸部頜下腺下方5 cm 的皮膚處做一個(gè)約0.8 cm 的小切口，從頸部的小切口置入內(nèi)鏡。該術(shù)式雖然采用了隱蔽的切口結(jié)合內(nèi)鏡的手術(shù)方式，但是部分患者仍會(huì)在頸部遺留一個(gè)＜1 cm 的瘢痕。

2015 年，Lee 等[21]將內(nèi)鏡于上述發(fā)際線切口的一側(cè)探入，而不再使用頸部小切口來置入內(nèi)鏡。同時(shí)，他還創(chuàng)造性地提出了以位于耳大神經(jīng)與胸鎖乳突肌之間的潛在平面作為手術(shù)空間對(duì)于耳大神經(jīng)的保護(hù)作用。該術(shù)式結(jié)合了Song 等[20]、Lee 等[21]手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)一步縮小了手術(shù)創(chuàng)傷，提高了切除成功率。

手術(shù)空間的建立對(duì)成功實(shí)施手術(shù)至關(guān)重要。2017年，Woo 等[22]放棄了使用牽引裝置，而是使用小巧便捷的Sofield 拉鉤來牽拉皮瓣，制造工作空間。同時(shí)，國(guó)內(nèi)最近研究提到使用小S 拉鉤或壓舌板來牽拉皮瓣制造手術(shù)空間[23]。

2021 年，更加“隱形”的內(nèi)鏡頜下腺手術(shù)出現(xiàn)，術(shù)中在患者耳后溝0.5～1.0 cm 處做3 個(gè)縱行切口，其中上下切口長(zhǎng)0.5 cm，居中切口長(zhǎng)1 cm，3 個(gè)切口之間兩兩相隔2～3 cm。于居中切口處置入內(nèi)鏡，于兩側(cè)切口處置入牽拉及切割器械，達(dá)到胸鎖乳突肌前緣及二腹肌后腹處，最終觸及腺體表面[24]。該術(shù)式可進(jìn)一步縮小手術(shù)創(chuàng)傷。

耳后發(fā)際線入路的主要并發(fā)癥為舌神經(jīng)、面神經(jīng)麻痹，耳垂麻木感，發(fā)際線小范圍脫發(fā)等。其中最常見的為耳垂麻木感，發(fā)生率為5%～13%，基本上可以在2～3 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。體積過大的腺體或腫物通過該術(shù)式可能會(huì)引起暫時(shí)性的口角無力。該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于避免了頸部瘢痕形成，發(fā)際線內(nèi)的瘢痕隨著頭發(fā)重新生長(zhǎng)并向下覆蓋瘢痕，可以做到完全“隱形”[25]。內(nèi)鏡輔助下可清晰看到深部的解剖結(jié)構(gòu)，且面神經(jīng)下頜緣支的損傷風(fēng)險(xiǎn)降低。劣勢(shì)在于術(shù)中耳后皮瓣下無頸闊肌；皮膚較??；皮膚及耳大神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[25]；皮下隧道加長(zhǎng)；增加損傷；且考慮到標(biāo)本取出途中有種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，該入路不能用以切除頜下腺惡性腫瘤。

1.5 鎖骨下三孔入路頜下腺切除術(shù)

Monfared 等[26]2002 年開始在豬身上嘗試鎖骨下入路內(nèi)鏡輔助頜下腺切除術(shù)，并在7 例動(dòng)物模型上實(shí)施成功，從而認(rèn)為該術(shù)式可行。2004 年，Terris 等[27]在6 具人類尸體上完成了8 次該術(shù)式均告成功，在對(duì)尸體進(jìn)行的手術(shù)中所采用的切口為在胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨切跡向外側(cè)旁開9 cm 處做一14 mm 的切口，同時(shí)在該切口左右兩側(cè)分別做一長(zhǎng)約7 mm 的切口，兩側(cè)切口距中央切口均為4 cm。術(shù)中采用4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的二氧化碳維持手術(shù)空間，使用盡可能低的壓力來減少發(fā)生氣胸、空氣栓塞、皮下氣腫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。2016—2020 年，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多次展開對(duì)全腔鏡下鎖骨下三孔入路頜下腺切除術(shù)的嘗試[28-29]。術(shù)中對(duì)中央切口位置的描述各不相同，包括胸骨旁區(qū)域距胸骨上切跡約12 cm 處、鎖骨上方2 指寬處，而器械操作孔位于中央內(nèi)鏡切口兩側(cè)，與其處于同一水平。彭福森等[30]使用的鎖骨中點(diǎn)與乳頭連線之中點(diǎn)的切口與頜下腺距離最遠(yuǎn)，頜下腺標(biāo)本體積最大可達(dá)到6 cm。尚未明確切口位置與可創(chuàng)建的最大工作空間、可切除的最大病灶體積之間的關(guān)系。手術(shù)過程中的重點(diǎn)為保持在頸深筋膜淺層以下進(jìn)行操作，需注意保護(hù)頸橫神經(jīng)。

術(shù)中最先觀察到二腹肌肌腱，分離二腹肌肌腱及其前腹與頜下腺后，在頜下腺的下后方與二腹肌之間尋找面動(dòng)靜脈并將其夾閉后離斷。在分離腺體內(nèi)側(cè)與下頜舌骨肌的過程中，注意保護(hù)舌神經(jīng)與舌下神經(jīng)，夾閉并離斷頜下腺導(dǎo)管。手術(shù)的并發(fā)癥主要為舌體麻木（18%～25%）、頸部及上胸部感覺異常（50%～100%），均于術(shù)后2～3 個(gè)月后自行好轉(zhuǎn)。

經(jīng)鎖骨下三孔入路術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于沒有在頸部留下明顯瘢痕，鎖骨上的切口可以被衣領(lǐng)掩蓋，難以發(fā)現(xiàn)；而其劣勢(shì)在于手術(shù)中可能會(huì)損傷頸叢皮神經(jīng)，造成頸部、耳部感覺異常。盡管術(shù)中使用了盡可能低的二氧化碳?jí)毫?，但仍有出現(xiàn)皮下氣腫、皮下淤血、空氣栓塞、高碳酸血癥等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 經(jīng)腋入路

Chen 等[31]于2022 年發(fā)表的文章提出了經(jīng)腋腔鏡頜下腺切除術(shù)，目前僅在1 例女性患者身上進(jìn)行了實(shí)踐?；颊哐雠P墊肩后，上肢外展90°，順腋窩自然皺褶做切口，向上分離胸大肌皮瓣，越過鎖骨至胸鎖乳突肌后緣，沿胸鎖乳突肌表面向前分離至二腹肌前腹，向上至下頜角。手術(shù)不使用二氧化碳創(chuàng)建手術(shù)空間，而是使用懸吊拉鉤。內(nèi)鏡下觀察頜下腺位于二腹肌后腹深面，牽拉頜下腺向下，離斷面動(dòng)脈、面靜脈、頜下腺導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)，分離過程中應(yīng)注意保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支。最終完整切除并去除腺體及腫瘤?；颊咝g(shù)后無面癱、頸痛、上肢活動(dòng)障礙、皮膚麻木等并發(fā)癥。該入路的優(yōu)勢(shì)在于視野開闊，解剖結(jié)構(gòu)與開放手術(shù)類似，足夠取出體積更大的標(biāo)本。而其劣勢(shì)在于腋下入路進(jìn)一步延長(zhǎng)了皮下隧道，增加了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后發(fā)生皮下積液、血腫的風(fēng)險(xiǎn)增加。

2 討論

相對(duì)于傳統(tǒng)頸部切口頜下腺切除術(shù)，內(nèi)鏡輔助頜下腺切除術(shù)具有切口隱蔽、外表美觀、保護(hù)隱私的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)內(nèi)鏡所提供的視野優(yōu)勢(shì)，明確的解剖層次可以更好地保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支和舌神經(jīng)。通過經(jīng)口、經(jīng)頸部小切口、經(jīng)頦下、經(jīng)耳后發(fā)際線、經(jīng)鎖骨下、經(jīng)腋等不同入路文獻(xiàn)總結(jié)，頜下腺腫物及腺體的完整切除率與傳統(tǒng)手術(shù)相比并無顯著性差異，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。這使得內(nèi)鏡下手術(shù)具有可行性，但微創(chuàng)術(shù)式明顯增加了手術(shù)的難度。該類美容術(shù)式尚未進(jìn)行大規(guī)模臨床驗(yàn)證，醫(yī)院間對(duì)內(nèi)鏡技術(shù)的培訓(xùn)不均等因素，使其未被部分學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)接受。同時(shí)，隱蔽切口下的頜下腺切除術(shù)仍需對(duì)腺體及腫物的大小、病理進(jìn)行評(píng)估，詳細(xì)考察患者意愿、經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)院手術(shù)條件、術(shù)者技術(shù)水平等多種因素，以此來判斷選用何種手術(shù)徑路。北京大學(xué)第一醫(yī)院實(shí)施術(shù)式入路包括經(jīng)口單切口和耳后發(fā)跡線三切口，同時(shí)認(rèn)為內(nèi)鏡輔助下耳后發(fā)跡線三切口入路手術(shù)難度較小，且美容效果滿意，是易于開展的手術(shù)入路。