于 琦，王 彤，尉中民*

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029

《說(shuō)文解字》中“積，聚也”“聚，會(huì)也”，二者含義相近，均有匯聚之意，因此常常一起論述[1]。 關(guān)于積與聚的區(qū)別，《難經(jīng)·五十五難》闡述為：“故積者五藏所生，聚者六腑所成也。 ”[2]除此之外，“積”“聚”二者根據(jù)氣血陰陽(yáng)、病程長(zhǎng)短、病情輕重、匯聚形態(tài)、疼痛性質(zhì)等方面亦可進(jìn)行區(qū)分：積為臟病，屬血分，病程長(zhǎng)，病情較重，結(jié)塊有形，痛有定處；聚為腑病，屬氣分，病程短，病情較輕，結(jié)塊無(wú)形，痛無(wú)定處[1]。 狹義的積聚指“腹腔內(nèi)結(jié)聚成塊的一類疾病”，而廣義的積聚包括腹中與臟腑之外的一切結(jié)聚，包括中醫(yī)學(xué)的“癥”“瘕”“瘤”“息肉”“結(jié)節(jié)”“癰疽”“瘰疬”和“瘧母”等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、肝囊腫、膽囊息肉、胃腸道息肉、子宮肌瘤等，均屬于“積聚”范疇[2]。

尉中民教授為首都國(guó)醫(yī)名師，第五、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第四批北京市級(jí)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，北京中醫(yī)藥大學(xué)“四大經(jīng)典”之金匱要略課程國(guó)家級(jí)、北京市級(jí)教學(xué)團(tuán)隊(duì)首席專家。尉中民教授從事中醫(yī)教學(xué)、科研、臨床工作50 余年，法古而不泥古，在博采眾家之長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，形成了獨(dú)具特色的辨證思想、臨證經(jīng)驗(yàn)，尤擅長(zhǎng)使用經(jīng)方治療內(nèi)科、婦科疾病。尉中民教授善從中焦脾胃，尤其是脾陰角度論治積聚[3]。 尉中民教授繼承發(fā)揚(yáng)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論與后世繆希雍、蒲輔周等醫(yī)家的思想，并根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)靈活運(yùn)用，形成獨(dú)具特色的脾陰臨證理論[4]。 不同于以往的軟堅(jiān)散結(jié)、活血散瘀、消積行氣之法，尉中民教授從培補(bǔ)脾陰辨治積聚頗具特色。 筆者結(jié)合脾陰學(xué)說(shuō)的理論探析尉中民教授治療積聚的臨床經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 脾陰理論溯源

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。 ”李中梓在《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》言：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾。 ”《素靈微蘊(yùn)·藏象解》亦有云：“土居中皇，是為四象，轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)。 ”清末民初醫(yī)學(xué)家彭子益在其著作《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)·人秉大氣五行而生臟腑》中也提到：“四象運(yùn)動(dòng)而生中氣，中氣亦名土氣，土氣在四象之中也。 ”足見(jiàn)脾胃居于人體中位，轉(zhuǎn)運(yùn)精微，化生氣血，調(diào)暢氣機(jī)，在人體生理病理中的重要性彰明[5]。 此外，“補(bǔ)土派”創(chuàng)始人李杲認(rèn)為，脾胃與其他臟腑聯(lián)系密切，他臟之病可累及脾胃，亦可通過(guò)調(diào)理脾胃而愈，便是“治脾胃之所以安五臟”，明確他臟之病以脾胃治之[6]。 明末醫(yī)家張景岳在《類經(jīng)·論脾胃》中提到：“脾胃為臟腑之本，故上至頭下至足，無(wú)所不及。 ”論述脾胃致病與傳變的廣泛性，亦從反面論證全身各處、各類疾病均可從中焦脾胃論治。

脾陰學(xué)說(shuō)最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書(shū)中雖未明確提出“脾陰”的概念，但在有關(guān)脾的論述中，包含脾陰的病因、生理、病理及治療方法等內(nèi)容[7]。 闡明脾陰能夠營(yíng)養(yǎng)機(jī)體、化生血液，各臟腑的功能均有賴脾陰的濡養(yǎng)，脾陰不足可出現(xiàn)食少納呆，或食后腹脹、脹不拒按等脾胃運(yùn)化失司之證；脾陰虛不能為胃行其津液，可見(jiàn)口唇干澀、大便干結(jié)或先干后溏等癥；脾陰虛導(dǎo)致四肢失去濡養(yǎng)，則皮膚干燥，形體消瘦，甚則出現(xiàn)手足心熱、舌質(zhì)紅欠津等陰虛發(fā)熱表現(xiàn)。 繆希雍首次提出“脾陰不足之候”，認(rèn)為脾陰不足，食不能消，陰不制陽(yáng)則可病熱[8-9]。 蒲輔周根據(jù)個(gè)人的臨證經(jīng)驗(yàn)將脾陰虛的臨床特點(diǎn)總結(jié)為： 手足煩熱，口干不欲飲，煩滿和不思食[10]。 《血證論·男女異同論》將脾陽(yáng)與脾陰喻為釜底之火與釜底之水，將脾胃運(yùn)化功能喻為釜中煮飯，“脾陽(yáng)不足，水谷固不化。脾陰不足，水谷仍不化也。 譬如釜中煮飯，釜底無(wú)火（脾陽(yáng)虛）固不熟；釜中無(wú)水（脾陰虛）亦不熟”。[11]脾陽(yáng)指在脾的功能活動(dòng)過(guò)程中起到溫煦作用的陽(yáng)氣，維持脾的運(yùn)化功能。 脾陰指脾中質(zhì)地濃稠厚重的精微物質(zhì)，具有滋養(yǎng)濡潤(rùn)臟腑、參與脾運(yùn)化的功能[12]。一身之氣分布于脾，是為脾氣，脾氣分為脾陰與脾陽(yáng)。 脾陰不足會(huì)影響脾氣消磨水谷、布散精微的功能；也會(huì)影響脾陽(yáng)的生成以及對(duì)脾陽(yáng)的制約。尉中民教授認(rèn)為：“萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)，五臟如此，脾亦如此。 ”脾之陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一，動(dòng)態(tài)平衡，共同完成脾主運(yùn)化、主升清、統(tǒng)攝血液等功能。 受李杲《脾胃論》的影響，歷代醫(yī)家對(duì)于脾陰理論的研究與闡述較少，遠(yuǎn)不及脾氣、脾陽(yáng)[8]。 脾為陰中之至陰，主灌溉四旁，為氣血生化之源，若無(wú)脾陰則脾陽(yáng)、脾氣無(wú)以發(fā)動(dòng)，凡引起人體營(yíng)陰變化的因素，均與脾陰密切相關(guān)[5，13]。脾陰是機(jī)體生理功能活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，脾陰不足為脾臟的重要病理變化之一，不容忽視[14]。

2 脾陰虧虛為積聚的病機(jī)關(guān)鍵

《靈樞·五變》 云：“人之善病腸中積聚者……皮薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷。 脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至；蓄積留止，大聚乃起。 ”指出積聚的多發(fā)位置、形態(tài)、光澤，并提出其發(fā)病與脾胃虧虛有關(guān)，認(rèn)為積聚留飲、癥瘕堅(jiān)硬腹?jié)M等“皆太陰濕土”[8]。 《靈樞·百病始生》亦云：“積之始生，得寒乃生”“虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃克其形”“內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六腧不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散……而積皆成矣”。 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，醫(yī)家便認(rèn)識(shí)到寒溫失節(jié)、正氣虧虛或情志不遂均可導(dǎo)致積聚的發(fā)生，后世醫(yī)家對(duì)于積聚病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)亦大體沿用此觀點(diǎn)并進(jìn)行完善[8]。 《諸病源候論·虛勞積聚候》提出：“虛勞之人，陰陽(yáng)傷損，血?dú)饽凉荒苄ń?jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也?！闭J(rèn)為素體虛勞之人更易罹患積聚?！锻馀_(tái)秘要·寒疝積聚方四首》云：“夫積聚者，由寒氣在內(nèi)所生也……氣澀則生積聚也。 ”強(qiáng)調(diào)了寒性收引，外感寒邪可形成有形積滯，尤其時(shí)逢正氣虛弱病情更甚?！短绞セ莘健ぶ问嘲Y諸方》言:“夫人飲食不節(jié)，生冷過(guò)度……與臟氣相搏，結(jié)聚成塊，日漸生長(zhǎng)，盤牢不移?！薄度驑O一病證方論·五積證治》云：“憂傷肺，肺以所勝傳肝，遇長(zhǎng)夏脾旺，傳克不行，故成肝積，名曰肥氣……思則傷脾，脾以所勝傳腎，遇夏心旺，傳克不行，故成腎積，名曰奔豚。 ”《儒門事親·五積六聚治同郁斷二十二》云：“積之成也，或因暴怒、喜、悲、思、恐之氣，或傷酸、苦、甘、辛、咸之食，或停溫、涼、熱、寒之飲，或受風(fēng)、暑、燥、寒、火、濕之邪。 ”總結(jié)了積聚發(fā)生與情志、飲食、外邪等因素密切相關(guān)?！妒?jì)總錄·積聚統(tǒng)論》云：“然又有癥瘕癖結(jié)者，積聚之異名也……然有得之于食，有得之于水，有得之于風(fēng)寒。 ”虞摶延續(xù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)認(rèn)同“脾胃之氣乃積聚之根”[15]。 明代醫(yī)家張景岳對(duì)積聚的研究頗深，在其著作《景岳全書(shū)》中專門設(shè)有《積聚》一章。《景岳全書(shū)·積聚》言：“積聚之病，凡飲食、血?dú)?、風(fēng)寒之屬皆能致之。 ”“凡暫積者，不過(guò)以飲食偶傷，必在腸胃之內(nèi)，故可行可逐，治無(wú)難也。 惟飲食無(wú)節(jié)，以漸留滯者，多成痞積于左脅膈膜之外。 ”又云：“若饑飽無(wú)倫，飲食疊進(jìn)，以致陽(yáng)明胃氣一有所逆，則陰寒之氣得以乘之，而脾不及化，故余滯未消，乃并腸外汁沫搏聚不散，漸成癥積矣。 ”

在人體正氣虛弱的狀態(tài)下，外邪、飲食、情志等因素錯(cuò)雜可致氣機(jī)不暢，氣、血、寒、熱、痰、濕、瘀等阻滯，漸成積聚。 縱觀積聚的病因病機(jī)與發(fā)病特點(diǎn)，與中焦脾胃緊密相關(guān)[16]。 首先，風(fēng)寒濕外邪侵襲，留著不去，或寒溫失調(diào)，飲食不消，或飲食失節(jié)、饑飽失宜等均可損傷中焦脾胃，日久傷及脾陰[17]；其次，痰、濕、瘀作為積聚產(chǎn)生的重要病理產(chǎn)物，均與脾胃，尤其是脾陰密切相關(guān)[18-19]。 此外，積聚結(jié)聚于體內(nèi)日久，耗傷陰液，損傷中土，則生化乏源，營(yíng)血不足，臟腑失濡，氣血阻塞，亦會(huì)加劇積聚病情。

尉中民教授認(rèn)為積聚之處失去一身上下氣血溝通之“氣”，成為一個(gè)或多個(gè)相對(duì)獨(dú)立的部位，培補(bǔ)脾陰可以恢復(fù)積聚之處的“氣”，使得全身上下氣機(jī)通暢，血運(yùn)如常，臟腑經(jīng)絡(luò)積聚之處恢復(fù)濡養(yǎng)，打破積聚處的相對(duì)獨(dú)立性，積聚可消。 此外，尉中民教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，積聚涉及的病種多、部位廣，且臨證通常是同時(shí)出現(xiàn)或相繼發(fā)生，如甲狀腺結(jié)節(jié)與子宮肌瘤、多部位的消化道息肉常常并見(jiàn)，因其發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、病理產(chǎn)物等相似，常一發(fā)則多發(fā)，治療上亦可遵循異病同治的原則，消除一身之積聚[20]。

3 “甘以緩之”治療積聚

針對(duì)脾營(yíng)陰虛，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出用甘藥。 《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》謂“脾欲緩，急食甘以緩之……甘補(bǔ)之”。 《素問(wèn)·五臟生成》中亦給予治療藥物性味提示“脾欲甘”， 奠定了臨床中以甘味藥物化生脾陰的指導(dǎo)[21]。后世醫(yī)家葉天士認(rèn)為：“養(yǎng)中焦之營(yíng)，甘以緩之是其治法”，亦遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》之法[22]。 尉中民教授認(rèn)為，凡出現(xiàn)腹?jié)M、納差、舌質(zhì)紅者都可歸為脾陰虛范疇，以甘味藥滋補(bǔ)脾陰，雖為治療脾陰虛證之大法，但其癥狀繁多，臨證多變，陰虧及虛火程度各不相同，故滋養(yǎng)脾陰不拘泥于滋陰一法，應(yīng)根據(jù)具體癥狀辨證論治[4]。

3.1 甘淡育陰法治療脾陰虧虛之積聚

脾虛不健，氣血生化乏源，營(yíng)血不足，臟腑失濡，氣血阻塞，日久便生積聚，積聚日久亦會(huì)耗傷營(yíng)陰[23]?！端貑?wèn)·刺法論》言：“欲令脾實(shí)……宜甘宜淡。 ”胡慎柔在此理論基礎(chǔ)上倡導(dǎo)甘淡法，《慎柔五書(shū)》提出：“四君加黃芪、山藥、蓮子肉、白芍、五味子、麥冬，煎去頭煎不用，只服第二煎、第三煎，此為養(yǎng)脾陰秘法也。”對(duì)于甘淡法育補(bǔ)脾陰的遣方用藥有重要指導(dǎo)作用。 尉中民教授認(rèn)為此法為滋補(bǔ)脾陰論治積聚的主要治法，因甘淡相合，補(bǔ)瀉相寓，補(bǔ)而不峻，泄而不猛，育陰不礙運(yùn)。 適用于積聚脾陰虧虛證，癥見(jiàn)面色萎黃，氣短，乏力，舌紅少苔者[24]。尉中民教授常用藥物：黨參、太子參、山藥、茯苓、白扁豆、薏苡仁、白術(shù)、桔梗、芡實(shí)等。 代表方劑參苓白術(shù)散。

3.2 甘溫補(bǔ)血法治療陰血虧虛之積聚

陰血虧虛致積聚屬營(yíng)血分損傷，均屬有形[15]。陰血虧虛不能濡養(yǎng)血脈、臟腑之竅，無(wú)“氣”之血?dú)馐セ顒?dòng)的物質(zhì)與動(dòng)力，游離在身體機(jī)能正常的活動(dòng)系統(tǒng)之外，發(fā)為積聚。 清代名醫(yī)王九峰繼承李杲的理念，認(rèn)為痞在營(yíng)血分，為營(yíng)陰損耗所致，在其醫(yī)案中有言：“服調(diào)氣藥，痞反甚，痞不在氣分無(wú)疑。 東垣謂痞從血中來(lái)，長(zhǎng)沙言病發(fā)于陰，而反下之，因作痞。蓋皆營(yíng)分受傷，血屬有形，當(dāng)治以之藥。 ”選用藥物甘溫質(zhì)潤(rùn)，和血補(bǔ)血，塞因塞用，適用于積聚陰血虧虛證[25]。 尉中民教授針對(duì)此證多選有形之藥以養(yǎng)營(yíng)血，如當(dāng)歸、肉蓯蓉、熟地黃、人參、炙甘草等，從而整體達(dá)到甘溫補(bǔ)血、健脾養(yǎng)營(yíng)的功效。

3.3 甘寒滋陰法治療陰虛發(fā)熱之積聚

陰虛日久或陰血驟失會(huì)使得發(fā)熱癥狀明顯[23]?？娤Ｓ涸凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》中論述脾陰病機(jī)之后，提出如下治法：“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消，世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾虛之法，而不知甘寒滋潤(rùn)益陰之法有益于脾也。 ”明確提出脾陰虧虛應(yīng)“宜遠(yuǎn)苦寒”“法當(dāng)用甘寒”。 甘寒并用，起到滋陰兼清虛火的作用。適用于積聚陰虛發(fā)熱證，癥見(jiàn)口渴、口干舌燥、大便燥結(jié)、舌紅少津的脾陰虛者[9，26]。 尉中民教授臨床常用北沙參、麥冬、生地黃、白芍、枸杞子，另佐行氣藥如木香。 代表方劑益胃湯。

3.4 酸甘化陰法治療肝脾不調(diào)之積聚

情志在積聚的發(fā)病中起著重要的作用，七情內(nèi)傷，氣機(jī)失調(diào)，氣滯日久則血運(yùn)不暢，瘀血內(nèi)阻，結(jié)而成塊，以成癥積[27-28]。 當(dāng)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，生活壓力增大，人們易生氣動(dòng)怒、驚悸憂思，導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)失于調(diào)和，從而誘發(fā)疾病。 其中，女性“以肝為先天”，相較于男性更加敏感細(xì)膩，因此，女性比男性更易因?yàn)闅鈾C(jī)不調(diào)發(fā)生積聚。 “見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，肝郁會(huì)進(jìn)一步影響脾胃的功能，致肝脾皆傷，從脾陰論治，調(diào)和肝脾符合“治未病”的原則。 酸味入肝，甘味入脾，肝脾同調(diào)，酸甘化陰，益脾陰同時(shí)調(diào)肝氣、養(yǎng)肝血。 適用于積聚肝脾不調(diào)證，癥見(jiàn)泄瀉、腹痛、腹?jié)M者[29]。尉中民教授甘味藥多用山藥、蓮子、白術(shù)、牛膝等品，酸味藥多用白芍、酸棗仁、烏梅、五味子、訶子等。 方劑多用參苓白術(shù)散配伍酸澀收斂藥物。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 驗(yàn)案一

韓某，女，55 歲。

初診：2018 年5 月11 日。 主訴：上腹部疼痛有硬結(jié)，影響睡眠3 個(gè)月余。 患者頸部觸診：甲狀腺右葉前緣觸及數(shù)個(gè)小米粒大小結(jié)節(jié)，直徑2～3 mm，表面光滑，皮色如常，質(zhì)地較柔軟，活動(dòng)度佳，可隨吞咽動(dòng)作移動(dòng)，壓痛（-），雙手震顫實(shí)驗(yàn)（-），無(wú)多飲、多食，近期體質(zhì)量無(wú)明顯變化，因無(wú)癥狀，不影響正常生活未行影像學(xué)檢查。 自述腰痛3 年，按壓可緩解。現(xiàn)在癥：上腹部疼痛夜甚，捫之有結(jié)節(jié)，按揉痛減，結(jié)節(jié)質(zhì)地偏硬，位于上腹部左側(cè)腹直肌外緣附近，固定不移，腹部怕冷，潮熱盜汗，形體消瘦，面色少華，納差，食入不化，大便秘結(jié)，3 d 一次，便出如球，舌苔白膩，脈弦細(xì)數(shù)，脈少力。 西醫(yī)診斷：腸易激綜合征（便秘型）；甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：積聚（積證）。中醫(yī)證型：脾氣陰虛證。治則：益氣行氣，滋補(bǔ)脾陰。方擬參苓白術(shù)散加減：黨參10 g，白術(shù)10 g，黃芪12 g，茯苓12 g，高良姜10 g，制香附10 g，當(dāng)歸10 g，丹參15 g，制鱉甲（先煎）15 g，炙龜甲（先煎）15 g，生牡蠣（先煎）30 g，火麻仁30 g，郁李仁30 g，肉蓯蓉20 g，懷牛膝12 g，王不留行10 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g。 14 劑，水煎服，日1 劑，分兩次溫服。

二診：2018 年5 月25 日。 患者服藥后上腹部結(jié)節(jié)疼痛減輕，已不影響睡眠，硬度與大小都有較為顯著的改善，頸部結(jié)節(jié)硬度降低，食納可，大便通暢，舌紅苔白，脈細(xì)數(shù)少力。 繼用參苓白術(shù)散加減，易前方為蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，茯苓12 g，黨參10 g，柴胡6 g，郁金15 g，夏枯草12 g，生牡蠣（先煎）30 g，丹參30 g，佩蘭10 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，生雞內(nèi)金15 g，高良姜10 g，制香附10 g，火麻仁30 g，肉蓯蓉30 g，懷牛膝10 g，熟地黃10 g，炙龜甲（先煎）10 g，制鱉甲（先煎）10 g，女貞子6 g，墨旱蓮6 g。 14劑，煎服法同前。

三診：2018 年6 月8 日。 患者上腹部結(jié)節(jié)僅夜間偶有疼痛，且疼痛明顯較前減輕，以手捫結(jié)節(jié)幾難觸到，頸部甲狀腺右葉可觸及結(jié)節(jié)數(shù)量減少，活動(dòng)度增加，大便如常，腹部畏冷消失，食欲增強(qiáng)，無(wú)消化不良，面色恢復(fù)如常，舌紅苔白，脈細(xì)數(shù)。繼用參苓白術(shù)散加減，易方為黨參12 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，白扁豆12 g，山藥20 g，蓮子肉10 g，薏苡仁20 g，砂仁5 g，桔梗5 g，柴胡10 g，郁金15 g，制香附6 g，肉蓯蓉20 g，懷牛膝10 g，熟地黃10 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g。 14 劑，煎服法同前。

隨診，諸癥皆瘥。

按：患者全身多發(fā)性結(jié)節(jié)，屬于中醫(yī)學(xué)“積聚”，癥見(jiàn)腹脹，納差，潮熱盜汗，形體消瘦，面色少華，舌紅，脈細(xì)數(shù)。 尉中民教授診斷其為脾陰虧證，治應(yīng)滋陰清熱，行氣補(bǔ)脾。 予茯苓、白術(shù)甘淡育陰；當(dāng)歸、肉蓯蓉、懷牛膝、熟地黃甘溫補(bǔ)血；生牡蠣、炙龜甲、制鱉甲取滋陰散結(jié)之用；另加疏肝之制香附與消食化積之炒谷芽、炒麥芽等品，清虛熱而不過(guò)于寒涼，滋養(yǎng)不滋膩，滋養(yǎng)不礙胃。 二診，患者癥狀緩解，予柴胡、郁金、夏枯草等藥行氣，使得滋養(yǎng)不滯氣，同時(shí)加入女貞子、墨旱蓮等滋養(yǎng)腎陰之品，如吳澄在其《不居集》言：“腎水液漸以干枯，炎上，又上入脾則脾陰受傷，或?yàn)榘l(fā)熱而飲食悉化痰涎，故腎陰不足也可累及脾陰。 ”可見(jiàn)腎陰不足可累及脾陰，臨床多脾腎雙補(bǔ)，以腎陰培補(bǔ)脾陰，以先天滋養(yǎng)后天。 三診，患者癥狀顯著好轉(zhuǎn)，去炙龜甲、生牡蠣等軟堅(jiān)之品以防削堅(jiān)太過(guò)，加白扁豆、山藥、蓮子肉等品補(bǔ)脾陰、益脾氣，氣陰雙補(bǔ)以扶正固本。諸藥共用，脾陰虧虛得補(bǔ)，恢復(fù)中焦脾陰滋養(yǎng)斡旋之功，使得積聚之處氣行血暢，全身氣機(jī)條達(dá)，血運(yùn)暢通，將積聚之處的氣血重新納入機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程，積聚自消。

4.2 驗(yàn)案二

岳某，男，55 歲。

初診：2018 年6 月15 日。 主訴：右脅疼痛3 個(gè)月。 患者于301 醫(yī)院行B 超檢查發(fā)現(xiàn)，肝多發(fā)囊腫、膽囊息肉，肝囊腫最大為4.9 cm×4.2 cm，膽囊息肉0.4 cm×0.3 cm，腫瘤標(biāo)志物正常；常年心臟不適，于阜外醫(yī)院行冠脈造影檢查，確診冠心病。 現(xiàn)在癥：右脅痛，影響睡眠，心前區(qū)及背部時(shí)有點(diǎn)狀樣刺痛，一分鐘左右緩解，勞累后加重。 盜汗，夜間后背汗出，食納可，睡眠差，早醒，醒后不易入睡，大便溏，1 次/d。脈弦細(xì)少力，舌苔薄白。 西醫(yī)診斷：肝囊腫；膽囊息肉；冠心病。 中醫(yī)診斷：積聚；胸痹。 中醫(yī)證型：脾氣陰虛，氣滯血瘀。治則：補(bǔ)脾疏肝，行氣祛瘀。方擬參苓白術(shù)散合旋覆花湯加減：黨參12 g，白術(shù)10 g，蒼術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸12 g，丹參12 g，桂枝10 g，紅花10 g，牡丹皮10 g，旋覆花（先煎）30 g，茜草10 g，煅龍骨（先煎）30 g，煅牡蠣（先煎）30 g，薏苡仁30 g，鹽車前子（先煎）10 g，青皮10 g，延胡索10 g。 7 劑，水煎服，日1 劑，分兩次溫服。

二診：2018 年11 月9 日。 右脅痛好轉(zhuǎn)，仍見(jiàn)心臟不適，睡眠好轉(zhuǎn)，脈弦細(xì)微數(shù)，舌苔薄白。繼用參苓白術(shù)散加減：黨參15 g，茯苓12 g，白術(shù)10 g，炙甘草10 g，蒼術(shù)10 g，神曲30 g，地骨皮10 g，柴胡6 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，白芍10 g，紅花10 g，葛根30 g，紅景天30 g，遠(yuǎn)志10 g，丹參15 g，合歡皮20 g，首烏藤20 g。 7 劑，煎服法同前。

三診：2018 年11 月23 日。 脅痛顯著好轉(zhuǎn)，心前區(qū)及背后刺痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，右側(cè)頭痛連及頸部，發(fā)作約1 h，睡眠明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查B 超顯示肝囊腫最大者4.6 cm×3.6 cm，膽囊息肉0.2 cm×0.2 cm，舌脈同前。 繼用參苓白術(shù)散加減，前方去地骨皮，加旋覆花30 g，茜草10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，車前子10 g，浙貝母10 g。 7 劑，煎服法同前。

四診：2018 年11 月30 日。 患者脅痛接近消失，心臟不適癥狀偶發(fā)，頭痛癥狀減輕，繼續(xù)服用上方14 劑。 囑定期復(fù)查肝臟彩超、冠狀動(dòng)脈CT 等，不適隨診。

10 個(gè)月后電話隨訪，患者未訴明顯不適，復(fù)查B 超示肝囊腫直徑無(wú)明顯改變，冠心病控制良好。

按：患者心血管系統(tǒng)與肝膽系統(tǒng)均患病，西醫(yī)病見(jiàn)肝囊腫、膽囊息肉、冠心病，歸屬于中醫(yī)學(xué)“積聚”“胸痹”范疇。 癥見(jiàn)脅痛、心前區(qū)刺痛、盜汗、早醒、便溏等，尉中民教授診斷其為脾氣陰虛，氣滯血瘀，治應(yīng)補(bǔ)脾疏肝，行氣除瘀。予茯苓、白術(shù)、薏苡仁甘淡育陰；當(dāng)歸、桂枝甘溫補(bǔ)血；鹽車前子甘寒滋陰；黨參、白術(shù)平補(bǔ)肺脾氣陰；紅花、丹參、茜草活血散瘀以緩解胸痹之癥；煅龍骨、煅牡蠣取鎮(zhèn)驚安神之用；另加疏肝行氣、消滯散結(jié)之蒼術(shù)、青皮、延胡索。全方補(bǔ)陰諸法并用，寒熱平調(diào)，甘溫補(bǔ)血不助虛熱，甘寒滋陰不至寒涼。二診，諸癥皆緩，但似有化熱之相，予地骨皮、葛根清虛熱；紅景天氣陰雙補(bǔ)并聯(lián)合川芎以活血通脈；加白芍柔肝止痛，滋陰行氣，如《本草正義》云：“芍藥治腹痛，一以益脾陰……一以養(yǎng)肝陰……與行氣之藥……故益陰養(yǎng)血，滋潤(rùn)肝脾，皆用白芍?！迸c方中諸味甘藥合用取“酸甘化陰”之意，此外易重鎮(zhèn)藥為遠(yuǎn)志、合歡皮、首烏藤，肝、脾、腎、氣、陰均補(bǔ)，柔肝養(yǎng)陰，五臟相生，補(bǔ)益脾陰。 三診，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，熱證消除，肝囊腫與膽囊息肉縮小，又見(jiàn)偏頭痛之癥，臨證加祛濕安神之品。 諸藥共用心脈得通，以脾陰為中心，肝脾陰虧虛得補(bǔ)，采用多種治則治法，使機(jī)體積聚處的功能得以恢復(fù)，氣運(yùn)血暢，祛除積聚的同時(shí)兼顧恢復(fù)正氣。

5 結(jié)語(yǔ)

尉中民教授從脾陰學(xué)說(shuō)論治積聚類疾病，采擷百家，繼承發(fā)揚(yáng)。 首先，臨證時(shí)無(wú)論何證，必定要考慮脾胃尤其是脾陰，培補(bǔ)脾陰是治療一身上下疾病包括各類積聚病證的重要基礎(chǔ)；其次，根據(jù)病因病機(jī)、癥狀證候等選用甘淡育陰法、甘溫補(bǔ)血法、甘寒滋陰法、酸甘化陰法，另加行氣升清之品以順應(yīng)脾升發(fā)之特性，指導(dǎo)處方用藥，辨證論治臨床各型積聚，恢復(fù)積聚之處與人體正常溝通之“氣”，使其可與人體正常機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)處相接，積聚自瘥。 尉中民教授長(zhǎng)期臨證形成的脾陰學(xué)說(shuō)相關(guān)理論與用藥經(jīng)驗(yàn)，為治療包括甲狀腺結(jié)節(jié)、肝囊腫、膽囊息肉等積聚類疾病開(kāi)辟一種新思路。