徐艷嬌 司燕會(huì) 史 釗 鄭 雨 竇 蕾*

老年性黃斑變性（age-related macular degeneration,AMD）是視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性病變?cè)斐傻囊环N不可逆性視力下降或喪失的疾病[1]，年齡越大，患病率越高，是世界三大致盲性疾病之一。相關(guān)研究表明，2020 年我國(guó)AMD 患病人數(shù)為3 123 萬(wàn)，到2050 年預(yù)計(jì)將達(dá)到5 519 萬(wàn)[2]。研究顯示，AMD 不僅對(duì)患者視力造成損傷，限制患者的日?；顒?dòng)，還會(huì)嚴(yán)重影響患者的心理健康，即使在單眼患病情況下，許多患者也會(huì)經(jīng)歷不同程度的抑郁[3-4]。因此，全面評(píng)估AMD 患者的健康狀況和生命質(zhì)量成為臨床研究與疾病管理面臨的重要問題。國(guó)外已有的AMD 患者生命質(zhì)量研究多為單一量表的實(shí)證應(yīng)用[5-6]，國(guó)內(nèi)針對(duì)AMD 患者生命質(zhì)量的研究相對(duì)缺乏。本研究采用歐洲五維度五水平健康量表（EQ-5D-5L）和眼科疾病特異性量表—中文版低視力者生活質(zhì)量量表（CLVQoL）全面評(píng)估AMD 患者健康相關(guān)生命質(zhì)量，并探討影響AMD 患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的影響因素，以期為臨床相關(guān)決策和改善AMD 患者健康狀況提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究選取2018 年10 月至2020 年4 月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院住院治療AMD 患者進(jìn)行面對(duì)面問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床診斷為AMD；2）無智力障礙和精神障礙；3）無嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病（如艾滋病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）；4）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：高度近視性、炎癥性和外傷性黃斑病變；患有其他眼部并發(fā)癥（如青光眼、葡萄膜炎、白內(nèi)障、弱視或其他可能導(dǎo)致視力障礙的眼部疾?。?。

1.2 調(diào)查工具

調(diào)查問卷包括兩部分，第一部分為患者基本情況，第二部分為健康相關(guān)生命質(zhì)量評(píng)估?；颊呋厩闆r包括社會(huì)人口信息和臨床信息，眼科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行眼部檢查并記錄其信息。視力分為較佳眼遠(yuǎn)視力（better-seeing eye visual acuity, BEVA）、較差眼遠(yuǎn)視力（worse-seeing eye visual acuity, WEVA）和雙眼平均視力（weighted average of both eyes, WVA），其中WVA= BEVA×0.75+ WEVA×0.25[7]。健康相關(guān)生命質(zhì)量評(píng)估工具包括EQ-5D-5L 和CLVQoL。

EQ-5D-5L 包括5 個(gè)維度：行動(dòng)能力、自我照顧能力、日常活動(dòng)能力、疼痛或不舒服、焦慮或沮喪，每個(gè)維度均包含5 個(gè)水平：沒有困難、輕度困難、中度困難、嚴(yán)重困難和非常嚴(yán)重困難或不能[8]。本研究采用基于中國(guó)人群構(gòu)建的EQ-5D-5L 健康效用值積分體系計(jì)算患者的健康效用值[9]。

CLVQoL 由鄒海東等翻譯漢化，共4 個(gè)維度25 個(gè)條目，4 個(gè)維度分別為遠(yuǎn)視力、移動(dòng)和光感、調(diào)節(jié)能力、閱讀和精細(xì)工作與日常生活能力，各條目記分為0～5 分，總分125 分，得分越高，生命質(zhì)量越高[10]。CLVQoL 已在AMD 患者中經(jīng)過驗(yàn)證，具有較好的心理測(cè)量學(xué)性能[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用描述性統(tǒng)計(jì)方法分析AMD 患者的EQ-5D-5L各維度分布情況、EQ-5D-5L 效用值和CLVQoL 得分等。采用Spearman 雙側(cè)檢驗(yàn)法計(jì)算EQ-5D-5L 和CLVQoL 得分與單眼logMAR 視力、WVA 之間的線性相關(guān)系數(shù)。應(yīng)用秩和檢驗(yàn)對(duì)AMD 患者在各組間得分差異進(jìn)行分析，其中兩分類資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多分類資料采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。由于EQ-5D-5L 測(cè)量的健康效用值呈偏態(tài)分布，相關(guān)研究表明Tobit 回歸模型適用于此類刪截?cái)?shù)據(jù)。本研究分別采用Tobit 回歸和多重線性回歸探討影響AMD 患者EQ-5D-5L 健康效用值和CLVQoL 得分的因素。本研究使用EpiData 3.0 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用STATA 14 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 AMD 患者的基本情況

本研究共有210 例患者完成問卷調(diào)查并納入分析?；颊咂骄挲g70.6 歲，男性占61.43%，多居住在城市（76.67%），整體教育水平偏低，平均病程28 個(gè)月。BEVA、WEVA 和WVA 分別為0.53±0.51、1.31±0.82 和0.72±0.51。見表1。

表1 患者基本特征情況(n=210)

2.2 EQ-5D-5L 各維度和水平的患者分布情況

AMD患者報(bào)告有問題比例最高的維度是焦慮或沮喪（50.48%），其次是疼痛或不舒服維度（45.71%）、日?；顒?dòng)維度（33.81%）、行動(dòng)能力維度（27.62%），報(bào)告有問題比例最低的維度是自我照顧（10.48%）。見圖1。

圖1 EQ-5D-5L 各維度和水平的患者分布情況

2.3 AMD 患者健康相關(guān)生命質(zhì)量得分情況

基于EQ-5D-5L 測(cè)量的AMD 患者健康效用值為0.83±0.22，CLVQoL 測(cè)量患者的遠(yuǎn)視力（GL）、移動(dòng)和光感維度（M）、調(diào)節(jié)能力維度（PA）、閱讀和精細(xì)工作與日常生活能力維度（RFA）及量表總分分別為25.17±6.60、21.87±4.47、16.37±3.46、34.19±11.39 和97.59±23.81。見表2。

表2 AMD 患者健康相關(guān)生命質(zhì)量得分情況

2.4 AMD 患者健康相關(guān)生命質(zhì)量得分與視力的相關(guān)性

Spearman 相關(guān)分析顯示，AMD 患者EQ-5D-5L效用值和CLVQoL 得分與BEVA、WEVA 和WVA均成顯著負(fù)相關(guān)（-0.19～-0.70）。與EQ-5D-5L 得分相比，CLVQoL 總分、各維度得分與BEVA 和WVA的相關(guān)性更高。此外，兩種量表得分與BEVA、WVA的相關(guān)性均高于與WEVA 的相關(guān)性。見表3。

表3 AMD 患者健康相關(guān)生命質(zhì)量得分與視力水平的相關(guān)性

2.5 AMD 患者健康相關(guān)生命質(zhì)量影響因素分析

不同社會(huì)人口學(xué)特征和臨床特征患者健康相關(guān)生命質(zhì)量得分的單因素分析結(jié)果如表4 所示，不同性別、患眼只數(shù)和BEVA 組間的患者EQ-5D-5L 健康效用值得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同年齡、患眼只數(shù)、病程和BEVA 組間的CLVQoL 視覺相關(guān)生命質(zhì)量得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

回歸分析結(jié)果顯示，年齡和BEVA 是AMD 患者健康效用值的影響因素（P＜0.05），年齡和BEVA也是AMD 患者視覺相關(guān)生命質(zhì)量的影響因素（P＜0.05）。見表5。

表5 AMD 患者健康相關(guān)生命質(zhì)量影響因素的Tobit 回歸和多重線性回歸分析

3 討論

健康相關(guān)生命質(zhì)量是開展以患者為中心的醫(yī)療實(shí)踐的重要依據(jù)，健康效用值也是進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中成本-效用分析的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。EQ-5D 是目前應(yīng)用最為廣泛的普適性效用量表，疾病特異性量表可為健康測(cè)量提供全面和敏感的評(píng)估。本研究首次同時(shí)使用普適性效用量表和眼科疾病特異性量表評(píng)價(jià)中國(guó)AMD 患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)基于EQ-5D-5L 測(cè)量的AMD 患者健康效用值為0.83，張崖冰和胡善聯(lián)[12]基于歐洲五維度三水平健康量表（EQ-5D-3L）測(cè)量的健康效用值為0.807，雖然使用EQ-5D 版本不同存在差異，但研究結(jié)果具有一定的一致性。AMD 對(duì)患者生命質(zhì)量的影響是多方面的，不僅損傷患者視力水平、影響日常生活，同時(shí)還影響患者的心理、精神健康。EQ-5D-5L 5 個(gè)維度的測(cè)量結(jié)果顯示，焦慮/抑郁維度出現(xiàn)問題的比例最高，這與以往研究保持一致，多數(shù)患者會(huì)在患病初期面臨巨大的心理壓力[13]。相關(guān)研究表明，與社區(qū)普通老年人相比，AMD 患者的抑郁癥發(fā)病率更高，估計(jì)為11%～44%[14]。因此需要更多地關(guān)注AMD 患者的心理健康問題，開展及時(shí)的心理干預(yù)，提高其生命質(zhì)量。

CLVQoL 已廣泛應(yīng)用于眼科疾病患者生命質(zhì)量評(píng)估中[11,15]，本研究采用該量表對(duì)AMD 患者健康相關(guān)生命質(zhì)量進(jìn)行全面測(cè)量，結(jié)果顯示EQ-5D-5L 和CLVQoL 均能較好的區(qū)分不同嚴(yán)重程度視覺損傷的患者。與EQ-5D-5L 相比，CLVQoL 與BEVA、WEVA和WVA 的相關(guān)性均更高，與臨床客觀指標(biāo)更為相關(guān)，表明了其良好的臨床適用性。此外，EQ-5D-5L、CLVQoL 與BEVA 和WVA 之間的相關(guān)性均高于兩者與WEVA 之間的相關(guān)性，回歸分析結(jié)果也顯示BEVA是AMD 患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的影響因素。這與國(guó)內(nèi)外研究保持一致，AMD 對(duì)患者生命質(zhì)量的損傷主要是影響患者的視力尤其是BEVA[11,16]。提示保護(hù)BEVA 對(duì)AMD 患者生命質(zhì)量非常重要。

盡管疾病特異性量表的敏感性較好，但無法用于成本-效用分析中。EQ-5D-5L 作為普適性量表，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)明、易于操作，并且研制了基于中國(guó)人群偏好的效用值積分體系。然而，由于EQ-5D-5L 缺乏與視力相關(guān)的維度，在應(yīng)用于AMD 患者時(shí)，其測(cè)量敏感性可能相對(duì)較低。因此，將普適性量表和疾病特異性量表結(jié)合使用有利于全面評(píng)估眼科疾病患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量。本研究的調(diào)查樣本僅來自山東省一家眼科醫(yī)院，樣本量相對(duì)較少，后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大調(diào)查樣本量和地點(diǎn)，以更加全面地評(píng)估我國(guó)AMD 患者的健康狀況。