胡樂義, 周 姝, 程景林, 劉澤巖

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科, 安徽 合肥 230601)

心力衰竭(heart failure,HF)是一種臨床上多見且病因復雜的病癥,通常是因患者心臟生理結(jié)構(gòu)異常或功能異常,心室收縮舒張機能受損而引發(fā)的,其臨床特征表現(xiàn)為呼吸不暢、疲乏無力和體液容量超負荷(如肺淤血和外周水腫)等[1]。HF是不同心臟類疾病的晚期病癥,再住院率、心血管疾病再發(fā)生率和病死率等相關數(shù)據(jù)長期保持較高水平?；颊叱３Ｒ驗楹粑栏腥?、過度勞累、過量液體等誘發(fā)因素導致心肌功能受損而臨床癥狀加重,患者常需入院接受治療,不僅使患者生活質(zhì)量無法得到應有的保證,甚至還危及生命,而且還使其家庭的經(jīng)濟負擔越來越重,預后往往不佳或很差[2]?，F(xiàn)階段慢性心力衰竭的常規(guī)使用藥物包括β受體阻滯劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2受體抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑/腦啡肽酶抑制劑(ACEI/ARB/ARNI)等。急性失代償性心力衰竭(acute decompensated heart failure,ADHF)在臨床治療過程中常用的藥物主要有利尿劑和正性肌力藥等;其中提高心肌收縮力的治療藥物對急性心力衰竭具有重要價值,左西孟旦是一種新型鈣離子增敏劑,國外臨床資料顯示左西孟旦可改善急性失代償性心力衰竭的臨床癥狀和血流動力學相關指標,但并不增加死亡率[3]。本研究旨在觀察國產(chǎn)左西孟旦在治療ADHF病患過程中的短期療效和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年7月至2022年7月因ADHF到安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科就診入院的160例患者,男108例、女52例,年齡范圍28～100歲,平均年齡68(58,76)歲。納入標準:①所有患者年齡≥18歲;②符合美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級;③超聲心動圖證實左心室射血分數(shù)LVEF≤40%(Simpsons法)。排除標準:①收縮壓>180mmHg或<90mmHg(1mmHg=0.133kPa);②嚴重心律失常;③感染性疾病急性期階段;④嚴重的且未經(jīng)心臟外科治療的瓣膜性心臟病;⑤心包疾病;⑥中重度肝功能不全、腎功能不全(肝酶>5倍正常上限值,血肌酐>5mg/dl);⑦妊娠、哺乳期婦女;⑧急性消化道出血或嚴重貧血(Hb<90g/L);⑨急性心肌梗死早期(發(fā)病2周以內(nèi));⑩嚴重電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境紊亂。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(審批號:YX2022-001),受試者知悉本研究的背景、具體內(nèi)容、目的和意義,以及治療過程中的注意事項等,并全部簽訂了知情同意書。

1.2研究方法:根據(jù)患者在治療過程中是否應用左西孟旦將受試者分成對照組和實驗組,每組80例病患。對照組給予常規(guī)藥物治療,實驗組采取常規(guī)藥物聯(lián)合左西孟旦治療(國藥準字H2010043,規(guī)格為5mL∶12.5mg/支)。受試者均使用常規(guī)藥物,主要包括利尿劑呋塞米、β受體阻滯劑等相關指南推薦的多種臨床治療中較為常見的藥物;實驗組給予左西孟旦治療過程中,先以12μg/kg靜脈注射約10min,再以0.1μg·kg-1·min-1靜脈泵入24h。

1.3觀察指標:采集兩組的性別史、年齡史、既往病史、吸煙史、基礎病因、合并用藥史等一般資料。采集受試者入院時和治療一周后左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白I和NYHA心功能等級等指標。LVEF和LVEDD數(shù)據(jù)來源于經(jīng)胸心臟超聲心動圖,NT-proBNP和cTnI數(shù)據(jù)來源于檢驗科血生化標本;心功能分級根據(jù)NYHA標準進行評定。

1.4臨床療效評價:對照文獻資料[4],按照NYHA心功能分級評定臨床治療效果。療效評價:顯效:心功能分級好轉(zhuǎn)≥2級;有效:心功能分級好轉(zhuǎn)≥1級;無效:心功能分級無明顯變化或進一步惡化。

1.5統(tǒng)計分析:數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件,計量資料正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示,非正態(tài)分布以中位數(shù)表示,計數(shù)資料以n(%)表示。組間、組內(nèi)數(shù)據(jù)對比分別用獨立樣本t檢驗、配對t檢驗及Mann-Whitney U檢驗、Wilcoxon檢驗,計數(shù)資料組間數(shù)據(jù)對比用卡方檢驗。所有假設檢驗均為雙側(cè)檢驗,P<0.05數(shù)據(jù)差異有意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組病患基線指標比較:對照組和左西孟旦實驗組入選患者在年齡、性別、既往病史、基礎病因等方面差異無意義(P>0.05);基礎病因中高血壓差異有意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料(n)

2.2兩組治療前后觀察指標比較:經(jīng)臨床藥物治療后,兩組LVEF上升,LVEDD縮小、NT-proBNP和cTnI下降,數(shù)據(jù)差異相比治療前有意義(P<0.05);實驗組LVEF上升幅度,LVDD縮小、NT-proBNP、cTnI下降趨勢均優(yōu)于對照組,數(shù)據(jù)差異有意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)詳見表2。

表2 兩組治療前后觀察指標變化情況

2.3臨床療效評價:進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析時對數(shù)據(jù)進行合并,顯效和有效均整合納入到有效率當中;無效和惡化納入到無效率。對比兩組治療效果,數(shù)據(jù)差異無意義(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)詳見表3。

表3 兩組藥物治療后臨床療效比較(n)

2.4藥物的不良反應:對照組和實驗組在臨床治療過程中均未出現(xiàn)休克、惡性心律失常和心臟驟停等嚴重不良反應,實驗組中低血壓4例,頭痛2例,低血鉀1例,減慢左西孟旦注射液靜脈滴定速度后血壓逐步上升至正常水平,頭痛緩解。

3 討 論

慢性心力衰竭急性發(fā)作已經(jīng)成為急危重癥臨床實踐中不容小覷的問題,其發(fā)病機制受到多種多樣因素的影響,過度體力勞動、呼吸道感染、膿毒癥等多種誘因均可以誘發(fā)心衰的急性發(fā)作,如不能平穩(wěn)度過急性期極易導致惡性心血管事件或死亡?，F(xiàn)階段認為慢性心力衰竭是一種緩慢自發(fā)進展性心血管疾病,機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活導致心室肌細胞重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關鍵因素[5]。慢性心力衰竭患者在受到其他多種外因影響下引起急性心衰發(fā)作時,其臨床癥狀的兇險程度極高,如處理不及時,在臨床治療過程中發(fā)生死亡的機率大大增加。當前ADHF患者所用常規(guī)藥物主要包括利尿劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑、血管擴張劑等[6]。

目前臨床醫(yī)生經(jīng)常應用于治療心衰的洋地黃類制劑、β受體激動劑等藥物會誘發(fā)心律失常,使心肌細胞的耗氧量大大增加,甚至增加一定的病死率[7]。所以臨床上急需研究新型藥物制劑來改善ADHF患者癥狀而不增加上述不良反應。左西孟旦是突破ADHF治療領域瓶頸的、比較有應用前景的一種藥物。它屬于一類全新的對于ADHF具有較好療效的鈣離子通道增敏藥物,屬于非洋地黃類正性肌力藥物,其作用機理是其可與心肌細胞中的肌鈣蛋白C結(jié)合,這使其對鈣離子的敏感性大大增加,同時開放細胞中對于三磷酸腺苷較為敏感的鉀離子通道也會相應增多,增加心肌細胞收縮力,但這并不會導致心肌細胞中鈣離子出現(xiàn)超載的情況,也不會使心肌耗氧量明顯增多;同時該藥物還能擴展外周血管和冠狀動脈,增加外周組織和冠狀動脈的供血[8]。

動物模型試驗和多項臨床研究試驗都證實左西孟旦相比較常規(guī)強心藥物有著顯著的優(yōu)勢,它不僅可以改善心力衰竭病患的臨床癥狀和血流動力學相關指標,還可以減少細胞因子及多種內(nèi)源性激素的分泌,有抗炎癥、抗氧化和抗心肌細胞凋亡等作用。自二零零二年在瑞典首次上市,二零一零年在中國境內(nèi)上市,左西孟旦在急性心衰患者臨床治療中的實踐運用已經(jīng)積累了大量的循證醫(yī)學依據(jù),為臨床醫(yī)生使用該藥提供強有力的證據(jù)。LION-HEART研究、LeoDor研究等均已經(jīng)證實,左西孟旦在臨床治療ADHF患者的過程中能夠產(chǎn)生有效的血流動力學效應,包含心輸出量增多、肺毛細血管楔壓下降等,這使患者出現(xiàn)的胸悶氣短、呼吸費力和肢體腫脹等癥狀明顯改善,能夠有效提升左心室射血分數(shù)水平,減少再住院率等,并且嚴重心動過緩、室性心動過速、室顫等嚴重心律失常發(fā)生率并無明顯增加[9-11]。國內(nèi)多項針對左西孟旦的臨床研究也提示靜脈使用左西孟旦后左心室射血分數(shù)較對照組顯著升高,NT-proBNP較對照組顯著下降,改善患者臨床癥狀顯著[12-14]。

BNP多由左心室心肌細胞分泌,NT-proBNP是BNP前體在內(nèi)切酶作用下裂解后形成的新的N端片段,可更好的反應心功能受損情況。LVEF、LVEDD與心肌收縮力關聯(lián)密切,cTnI可反應心肌細胞損害情況,均可真實反應心功能情況。本研究結(jié)果顯示,常規(guī)藥物對照組和左西孟旦實驗組治療前后LVEF顯著升高,LVEDD顯著縮小,NT-proBNP、cTnI顯著下降,說明兩組藥物治療均有效,進而說明常規(guī)治療是慢性心力衰竭治療的基石。本臨床研究還發(fā)現(xiàn)左西孟旦實驗組在LVEF、LVEDD、NT-proBNP和 cTnI四個指標改善方面均優(yōu)于對照組,提示在常規(guī)藥物基礎上加用左西孟旦可明顯降低心臟負荷,改善左心室收縮功能。實驗組應用左西孟旦期間,共發(fā)生7例不良反應,總發(fā)生率約8.75%,予以減慢速度后癥狀改善,這表明左西孟旦在臨床治療HF方面具有較好的效果,不會出現(xiàn)嚴重的不良影響,且具有一定的安全性。

本研究不足之處為非多中心臨床研究,只能反映本中心急性失代償性心衰患者的藥物治療實際情況,且目前已有相關研究提示間斷性靜脈注射左西孟旦治療可改善心力衰竭患者的遠期療效和提高生活質(zhì)量[15],擴大樣本量、選用陽性藥物對照和進行遠期療效觀察是我們進一步的研究方向。綜上所述,在應用常規(guī)藥物治療ADHF不理想時,可聯(lián)合應用左西孟旦,能改善患者心功能指標和臨床癥狀,具有一定的優(yōu)勢且療效安全。