劉雙雙,楊軍英,婁高彥

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者多伴有呼吸衰竭,是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的重癥表現(xiàn),如不能及時(shí)有效得到救治,臨床致死率較高[1-2]。氣管插管進(jìn)行輔助性機(jī)械通氣是重要治療手段,可迅速改善患者呼吸困難等臨床病癥,糾正低氧血癥,但氣管插管作為侵入性操作給患者帶來(lái)機(jī)體損傷,患者舒適度降低[3-4]。且氣管插管治療過(guò)程中存在感染等風(fēng)險(xiǎn),加之患者受年齡、情緒、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素影響,個(gè)體差異較大,選擇合理的護(hù)理干預(yù)方式對(duì)改善患者病情,減少并發(fā)癥,促進(jìn)病情康復(fù)至關(guān)重要[5-6]。以循證理念為基礎(chǔ)的前瞻性護(hù)理是以既往研究成果和工作經(jīng)驗(yàn)為循證依據(jù),醫(yī)護(hù)人員通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料、結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)相關(guān)疾病/治療可能會(huì)出現(xiàn)的不良事件,結(jié)合患者的實(shí)際情況,進(jìn)行前瞻性的護(hù)理干預(yù),以提高療效,促進(jìn)患者康復(fù)[7]?；诖?本研究選取我院收治的行氣管插管的AECOPD合并呼吸衰竭患者102例,探討以循證理念為基礎(chǔ)的前瞻性護(hù)理的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年3月—2022年3月收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者102例為研究對(duì)象,均行氣管插管輔助治療,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)護(hù)理組和前瞻性護(hù)理組,各51例。常規(guī)護(hù)理組男27例,女24例;年齡55～76(65.28±3.25)歲;病程2～10(5.01±0.91)年;其中伴有糖尿病27例,高血壓31例;文化程度:初中及以下27例,中專及高中15例,大專及以上9例。前瞻性護(hù)理組男26例,女25例;年齡56～75(65.14±3.36)歲;病程1～10(5.34±0.88)年;其中伴有糖尿病25例,高血壓33例;文化程度:初中及以下26例,中專及高中17例,大專及以上8例。2組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(2)臨床診斷為II型呼吸衰竭;(3)動(dòng)脈血氧分壓<60 mmHg,動(dòng)脈血二氧化碳分壓>55 mmHg;(4)均接受氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療;患者及家屬同意本研究采取的護(hù)理方案,簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)具有譫妄、意識(shí)障礙者;(2)護(hù)理過(guò)程中死亡者;(3)合并肺大皰、張力性氣胸等其他肺部疾病者;(4)合并心、腎、肝等器質(zhì)性病變者;(5)存在呼吸系統(tǒng)外傷者;(6)合并惡性腫瘤者及伴有全身感染性疾病者。

1.2 方法 2組均予以抗感染、擴(kuò)張支氣管、糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥治療,并予以氣管插管機(jī)械通氣干預(yù)。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。(1)病情監(jiān)護(hù):密切關(guān)注患者生命體征,監(jiān)測(cè)血氧指標(biāo),及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),至患者呼吸平穩(wěn),協(xié)助醫(yī)生幫助患者拔管撤機(jī),同時(shí)繼續(xù)病情監(jiān)測(cè),直至患者病情穩(wěn)定。(2)基礎(chǔ)護(hù)理:①氣管插管期間,及時(shí)清除痰液,做好管理護(hù)理工作,采用靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充身體營(yíng)養(yǎng),拔管后多次少食流食,逐步過(guò)渡至半流質(zhì)食物、普食;②拔管后指導(dǎo)患者有效咳嗽,協(xié)助患者進(jìn)行體位調(diào)整,預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生;③在患者住院期間口頭向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí);④心理干預(yù),認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴,語(yǔ)言安慰患者保持良好心理狀態(tài),正視疾病。(3)康復(fù)指導(dǎo):指導(dǎo)患者在病情穩(wěn)定期進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、肢體活動(dòng)等被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng),鼓勵(lì)患者盡早下床訓(xùn)練。(4)出院隨訪:①指導(dǎo)患者及家屬完成出院事宜,囑患者定期復(fù)查,日常注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、適當(dāng)鍛煉;②電話隨訪,1次/周,記錄康復(fù)情況,持續(xù)3個(gè)月。

1.2.2 前瞻性護(hù)理組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予以循證理念為基礎(chǔ)的前瞻性護(hù)理。(1)成立前瞻性護(hù)理小組,制定以循證理念為基礎(chǔ)的前瞻性護(hù)理方案。①小組成員由科室主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)師、護(hù)理人員組成,并在科室主任組織下進(jìn)行4次疾病知識(shí)學(xué)習(xí),要求成員依據(jù)循證理念原則,查閱行氣管插管的AECOPD合并呼吸衰竭相關(guān)文獻(xiàn)資料、結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),討論得出AECOPD合并呼吸衰竭氣管插管患者診療過(guò)程中對(duì)病情進(jìn)展影響較大的因素,如:情緒長(zhǎng)期處于低落狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況較差[歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)量表評(píng)分≥3分]、合并癥較多、年齡較大(年齡≥65歲)等。②收集患者資料:于患者入院后,建立個(gè)人檔案,通過(guò)查閱檢查結(jié)果、與家屬交流的方式詳細(xì)了解患者病情、患病史、日常行為習(xí)慣、社交情況等背景資料,標(biāo)注風(fēng)險(xiǎn)較高的因素。③制定前瞻性護(hù)理方案:針對(duì)患者存在的潛在危險(xiǎn)因素、病情程度,小組成員討論并制定個(gè)性化的、符合患者特點(diǎn)的前瞻性護(hù)理方案。(2)前瞻性護(hù)理方案的實(shí)施與改進(jìn)。①細(xì)化呼吸道干預(yù):根據(jù)患者痰液量與性狀經(jīng)主治醫(yī)生決定選擇適合的霧化液,調(diào)整濕化頻率,增加或減少每日吸痰次數(shù)。②個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持:根據(jù)患者身體狀態(tài),由營(yíng)養(yǎng)師為患者制定具體飲食方案,氣管插管治療期間,在靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液基礎(chǔ)上,結(jié)合患者實(shí)際情況,適量給予鼻飼進(jìn)食,均有護(hù)理人員負(fù)責(zé)護(hù)理,待順利撤機(jī)拔管后,根據(jù)患者體質(zhì)量及每日運(yùn)動(dòng)消耗,合理增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入量,尤其對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良患者,需額外增加營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充。③分級(jí)心肺功能訓(xùn)練:根據(jù)患者病情情況,于患者拔管后臥床初期指導(dǎo)患者進(jìn)行吸氣、呼氣、咳嗽等基礎(chǔ)練習(xí),同時(shí)進(jìn)行肩部、手臂環(huán)繞運(yùn)動(dòng)練習(xí);待進(jìn)入恢復(fù)期,指導(dǎo)患者練習(xí)強(qiáng)度稍高的呼吸體操訓(xùn)練,鍛煉呼吸肌活動(dòng)能力。每次15～20 min,每日2～3次。④舒適護(hù)理:于患者臥床期間,給予軀體按摩護(hù)理,采用揉、按壓手法從頭部按摩至腳部,每日2次,每次20 min,同時(shí)指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)按摩技巧,可增加每日按摩次數(shù)至4～5次。⑤針對(duì)性心理疏導(dǎo):根據(jù)患者情緒特點(diǎn),主動(dòng)與患者進(jìn)行交流,態(tài)度需保持友好、熱情,首先引導(dǎo)患者自己表達(dá)顧慮和問(wèn)題,針對(duì)患者主訴,耐心傾聽(tīng)并幫助其找到問(wèn)題的根源,盡可能解決患者所有問(wèn)題。對(duì)于不愿表達(dá)的患者,可教授患者通過(guò)寫(xiě)日記的方式描述自己的不良情緒,并分析產(chǎn)生的原因,寫(xiě)出解決方案,護(hù)理人員可通過(guò)正反案例的講解幫助患者明確健康心態(tài)的重要性,讓患者充分認(rèn)識(shí)到不良情緒的危害。⑥動(dòng)態(tài)評(píng)估與改進(jìn)。a.氣管插管期:于患者氣管插管期間,每日匯總當(dāng)日病情指標(biāo),異常數(shù)據(jù)及時(shí)匯報(bào)小組,由主治醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行處理。待病情穩(wěn)定后,可在合理時(shí)機(jī)給予拔管干預(yù),同時(shí)記錄拔管前后患者病情情況,小組針對(duì)患者插管期間臨床表現(xiàn),確定下一步護(hù)理措施;b.普通病房期:責(zé)任護(hù)士每周撰寫(xiě)個(gè)案報(bào)告,內(nèi)容包括護(hù)理對(duì)象每日的病情指標(biāo)變化情況、護(hù)理措施執(zhí)行情況、臨床癥狀表現(xiàn)情況等,并匯報(bào)護(hù)理小組,小組成員集體討論,針對(duì)個(gè)案報(bào)告,對(duì)上一階段的護(hù)理方案實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià),同時(shí)確定可繼續(xù)執(zhí)行或調(diào)整的護(hù)理措施。(3)延續(xù)干預(yù)。①線上延續(xù)宣教:請(qǐng)患者加入本院延續(xù)護(hù)理交流群,由專門(mén)管理人員負(fù)責(zé)發(fā)送AECOPD相關(guān)的呼吸、運(yùn)動(dòng)、飲食等注意事項(xiàng),并及時(shí)解答患者在群內(nèi)提出的問(wèn)題。②延續(xù)訓(xùn)練指導(dǎo)與監(jiān)督:a.錄制呼吸訓(xùn)練視頻、音頻,指導(dǎo)前期可跟隨視頻完成相關(guān)訓(xùn)練,待完全掌握訓(xùn)練要求后,可跟隨音頻指導(dǎo)進(jìn)行練習(xí),每日早晚各2次,每次15min;b.指導(dǎo)患者制定病情自查日記,將每日訓(xùn)練完成情況、自我感受或出現(xiàn)的不適癥狀等內(nèi)容記錄于筆記中。持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)康復(fù)進(jìn)程和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)2組ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間和VAP發(fā)生率。(2)心理狀態(tài)。護(hù)理前和護(hù)理3個(gè)月后,采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale, SDS)[9-10]評(píng)估患者的焦慮和抑郁負(fù)性心理狀態(tài)。2個(gè)量表總分均為100分,得分越高,表示患者心理狀態(tài)越差。(3)舒適度。護(hù)理前和護(hù)理3個(gè)月后,以Kolcaba舒適狀況量表(general comfort questionnaire, GCQ)[11]評(píng)定患者的舒適度。量表包括環(huán)境、心理、生理、社會(huì)文化4個(gè)方面,共28個(gè)條目,分值:28～112分,得分與舒適度呈正相關(guān)。(4)生活質(zhì)量。護(hù)理前和護(hù)理3個(gè)月后,以St George’s呼吸問(wèn)卷(St George’s respiratory questionair, SGRQ)[12]評(píng)估患者的生活質(zhì)量。SGRQ量表包括疾病影響、活動(dòng)受限、呼吸癥狀3個(gè)方面,共51個(gè)項(xiàng)目,滿分100分,得分與患者生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。(5)護(hù)理滿意度。護(hù)理后,結(jié)合AECOPD患者病情特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn),本院自制紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scale, NSNS),內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理工作執(zhí)行性相關(guān)問(wèn)題、護(hù)理方案的合理性及實(shí)施專業(yè)性相關(guān)問(wèn)題、護(hù)理環(huán)境及器械管理相關(guān)問(wèn)題、護(hù)患交流與問(wèn)題解決相關(guān)問(wèn)題,共4方面,每方面包括5個(gè)條目,共20個(gè)條目,滿分100分。95分及以上:十分滿意;76～94分:比較滿意;57～75分:一般;35～56分:不滿意;35分以下:極不滿意。總滿意度為比較滿意與十分滿意之和。NSNS的內(nèi)部一致性Cronbach’α為0.91,具有較好的信效度。

1.4 質(zhì)量控制 建立質(zhì)量控制和質(zhì)量保證系統(tǒng),包括課題成立協(xié)調(diào)組、數(shù)據(jù)管理組、質(zhì)量控制組等,負(fù)責(zé)課題的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督課題的實(shí)施,控制課題研究質(zhì)量等。

2 結(jié)果

2.1 2組康復(fù)進(jìn)程和VAP發(fā)生率比較 前瞻性護(hù)理組ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)護(hù)理組,VAP發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組(21.57%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組康復(fù)進(jìn)程和VAP發(fā)生率比較

2.2 2組心理狀態(tài)、舒適度比較 護(hù)理前,2組SDS、SAS、GCQ評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,2組SDS、SAS評(píng)分低于護(hù)理前,GCQ評(píng)分高于護(hù)理前,且前瞻性護(hù)理組SDS、SAS評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組,GCQ評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組心理狀態(tài)、舒適度評(píng)分對(duì)比分,n=51)

2.3 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較 護(hù)理前,2組SGRQ呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,2組SGRQ呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響評(píng)分均低于護(hù)理前,且前瞻性護(hù)理組SGRQ各維度評(píng)分均低于常規(guī)護(hù)理組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組生活質(zhì)量SGRQ評(píng)分對(duì)比分,n=51)

2.4 2組護(hù)理滿意度比較 護(hù)理后,前瞻性護(hù)理組護(hù)理總滿意度高于常規(guī)護(hù)理組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組護(hù)理滿意度比較

3 討論

AECOPD合并呼吸衰竭患者病情危重,對(duì)診療方式與護(hù)理措施均提出較高挑戰(zhàn)[13-14]。以循證理念為基礎(chǔ)的前瞻性護(hù)理干預(yù)是根據(jù)既往的研究成果和工作經(jīng)驗(yàn),尋找支持證據(jù),找出常規(guī)護(hù)理方案中存在的問(wèn)題和不足,深入探討產(chǎn)生問(wèn)題的原因,并針對(duì)不同問(wèn)題,結(jié)合患者的病情實(shí)際情況,制定前瞻性和針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施,達(dá)到改善患者的康復(fù)效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量的目的[15-16]。

本研究結(jié)果顯示,前瞻性護(hù)理組住院時(shí)間及ICU入住時(shí)間均短于常規(guī)護(hù)理組,提示以循證理念為基礎(chǔ)的前瞻性護(hù)理可促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)。原因在于,基于循證理念的前瞻性護(hù)理對(duì)患者護(hù)理各個(gè)階段均進(jìn)行統(tǒng)籌優(yōu)化,通過(guò)護(hù)理前小組成員集體學(xué)習(xí)、討論得出AECOPD患者風(fēng)險(xiǎn)因素,進(jìn)而開(kāi)展資料收集、方案制定,可提高護(hù)理人員對(duì)危險(xiǎn)因素的重視程度,進(jìn)而提高對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)強(qiáng)度,組織實(shí)施后達(dá)到最佳防護(hù)效果,有助于患者病情好轉(zhuǎn)。吉為平等[17]研究指出,機(jī)械通氣、低蛋白血癥是AECOPD患者繼發(fā)肺部真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與本研究風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果相符。因此,本研究通過(guò)細(xì)化呼吸道干預(yù)、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持并配合分級(jí)心肺功能訓(xùn)練以降低不良因素負(fù)向影響。

本研究還證實(shí),護(hù)理后,前瞻性護(hù)理組VAP發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組;前瞻性護(hù)理組生活質(zhì)量呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理組,表明以循證理念為基礎(chǔ)的前瞻性護(hù)理可減少VAP的發(fā)生,改善患者的生活質(zhì)量。這與患者病情好轉(zhuǎn)有關(guān),也與本研究延續(xù)給予宣教、訓(xùn)練指導(dǎo)及監(jiān)督有關(guān),通過(guò)指導(dǎo)患者每日自查癥狀與訓(xùn)練情況,可間接促進(jìn)患者自我審視、自我反思個(gè)人行為的優(yōu)劣,從而促使自我改變信念,提高訓(xùn)練完成度,改善生活質(zhì)量[18]。

本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后,前瞻性護(hù)理組舒適度GCQ評(píng)分和護(hù)理滿意度均高于常規(guī)護(hù)理組,說(shuō)明以循證理念為基礎(chǔ)的前瞻性護(hù)理可提高患者舒適度,進(jìn)而促進(jìn)滿意度的提升。這是因?yàn)?本研究由多學(xué)科人員組建前瞻性護(hù)理小組,共同參與方案的制定、決策、評(píng)估、改進(jìn),可建立科學(xué)、規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)及干預(yù)程序,同時(shí)護(hù)理人員參與方案的制定,可在分析與討論中提高對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握,促進(jìn)護(hù)理技能的糾正和提升,進(jìn)而為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù),考慮到患者長(zhǎng)期臥床的不適感,進(jìn)而增加軀體按摩護(hù)理,可改善患者長(zhǎng)期臥床的肌肉僵硬感,緩解身體不適,也有助于提高護(hù)理滿意度[19]。

同時(shí),本研究還發(fā)現(xiàn),護(hù)理后,前瞻性護(hù)理組不良情緒SDS、SAS評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組,與李麗文等[20]研究結(jié)果相似。分析原因在于,本研究給予不同患者針對(duì)性心理疏導(dǎo),根據(jù)患者表達(dá)意愿的不同,指導(dǎo)患者語(yǔ)言自述或記日記等方式,以實(shí)現(xiàn)不良情緒的排解,尤其患者病情恢復(fù)緩慢,不良情緒會(huì)不定期出現(xiàn),通過(guò)合理排解方式的傳授,有助于患者掌握調(diào)節(jié)情緒的途徑,進(jìn)而在病情恢復(fù)的長(zhǎng)線過(guò)程中保持較好心理狀態(tài),這對(duì)病情好轉(zhuǎn)也有積極作用。

綜上,以循證理念為基礎(chǔ)的前瞻性護(hù)理可進(jìn)一步加快行氣管插管AECOPD合并呼吸衰竭患者的康復(fù)進(jìn)程,減少VAP的發(fā)生,減輕焦慮、抑郁不良情緒,增加舒適感,提高生活質(zhì)量,有助于患者病情的改善,提高護(hù)理滿意度。本研究的不足之處在于,樣本來(lái)源單一,均來(lái)源于我院,且樣本量較小,研究結(jié)果數(shù)據(jù)可能會(huì)有偏差。希望今后有機(jī)會(huì)與其他醫(yī)院同類(lèi)科室合作,進(jìn)行多中心、大樣本的相關(guān)研究,增加研究結(jié)果的可靠性。