楊佳 席哲帆 鄒皓珍 徐強(qiáng) 董華

1濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，濱州 256603；2濱州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，濱州 256601

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是一種免疫球蛋白G（IgG）和補(bǔ)體成分（主要為C3）沉積在腎小球毛細(xì)血管壁上皮下致基底膜彌漫性增厚的非炎性、免疫介導(dǎo)的腎臟病，是成人腎病綜合征最常見的原因［1-2］。MN以病因不明的特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）多見，占75%～80%［3］，其疾病病程變化大，從自發(fā)緩解到持續(xù)性蛋白尿或終末期腎病，30%患者未經(jīng)治療出現(xiàn)自發(fā)緩解，30%～50%未經(jīng)治療、表現(xiàn)為持續(xù)性腎病綜合征IMN患者在10年內(nèi)最終進(jìn)展為腎衰竭［4］。IMN的發(fā)病與免疫反應(yīng)（靶抗原、補(bǔ)體激活）、遺傳學(xué)、環(huán)境等因素相關(guān)［1，5-6］。

2021年KDIGO指南推薦：免疫抑制治療應(yīng)僅限于存在腎功能損傷進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者［7］。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX）能減少蛋白尿、提高緩解率，但存在感染、骨髓抑制、性腺抑制、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)［8-9］。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，如他克莫司（TAC）和環(huán)孢素A（CsA），存在糖耐量異常、新發(fā)糖尿病、胃腸道反應(yīng)、肝臟毒性等不良反應(yīng)，還存在高復(fù)發(fā)率的困擾［10-11］?；谏鲜鯥MN的治療現(xiàn)狀和難點(diǎn)，亟待更優(yōu)質(zhì)的靶向治療。M型磷脂酶A2受體（PLA2R）、1型血小板反應(yīng)蛋白7A域等抗原的發(fā)現(xiàn)為干預(yù)抗原-抗體免疫復(fù)合物的形成提供針對(duì)性措施，使B細(xì)胞耗竭劑使用合理化［12］。隨著IMN免疫學(xué)的發(fā)展，出現(xiàn)了許多新型免疫抑制劑，本文主要介紹新型免疫抑制劑在IMN治療中的進(jìn)展，旨在為臨床治療提供新的思路。

靶向B細(xì)胞治療藥物

1.靶向CD20

利妥昔單抗（RTX）是一種特異性針對(duì)B細(xì)胞表達(dá)抗原CD20的人鼠嵌合單克隆抗體。RTX結(jié)合CD20，主要通過抗體或補(bǔ)體依賴性的細(xì)胞毒性反應(yīng)以及直接誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的方式來耗竭CD20+B細(xì)胞［13］。Dahan等［14］進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照GEMRITUX試驗(yàn)，比較了RTX聯(lián)合非免疫抑制劑（RTX組）和單一非免疫抑制劑（對(duì)照組）治療IMN有效性，結(jié)果顯示：在第6個(gè)月，RTX組和對(duì)照組患者的緩解率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（35.1%比21.1%，P=0.21），RTX組抗PLA2R抗體（anti-PLA2R antibody，anti-PLA2R-Ab）耗竭率高于對(duì)照組（50.0%比12.0%，P=0.004）；在第17個(gè)月，RTX組患者緩解率高于對(duì)照組（64.9%比34.2%，P=0.01）。由此可見：相較于單一非免疫抑制劑用藥，RTX聯(lián)合非免疫抑制劑用藥可顯著降低PLA2R-Ab水平，在長期緩解和減少復(fù)發(fā)方面具有較大優(yōu)勢(shì)。有研究比較了RTX與CsA治療MN的有效性和安全性，在第12個(gè)月，RTX在誘導(dǎo)緩解方面不劣于CsA（60.0%比52.0%，P=0.004）；在第24個(gè)月，RTX維持緩解率優(yōu)于CsA（60.0%比20.0%，P＜0.001），且RTX組的PLA2R-Ab水平下降速度更快、降幅更大、持續(xù)時(shí)間更長；安全性方面，兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況相似，CsA長期腎毒性顯著［15］。2021年，國際腎臟病雜志和美國腎臟病學(xué)雜志分別發(fā)表了兩項(xiàng)前瞻性多中心、隨機(jī)對(duì)照研究（STARMEN研究和RI-CYCLO研究）［16-17］，比較了RTX和CTX在MN中的療效，結(jié)果提示：在治療24個(gè)月時(shí)，STARMEN研究中TAC+RTX組緩解率劣于糖皮質(zhì)激素+CTX組（58.1%比83.7%；RR1.44，95%CI1.08～1.92），兩組PLA2R-Ab滴度均顯著降低，但糖皮質(zhì)激素+CTX組在治療第3、6個(gè)月時(shí)獲得免疫應(yīng)答患者的占比更高（分別為77.0%、92.0%），RI-CYCLO研究中RTX組緩解率與糖皮質(zhì)激素+CTX組相當(dāng)（85.0%比81.0%；RR1.32，95%CI0.33～5.29）。RTX治療MN通常安全性良好，輸液相關(guān)反應(yīng)是其常見不良反應(yīng)［18］。最新KDIGO指南中RTX已被推薦為中、高風(fēng)險(xiǎn)的IMN患者一線治療方案［7］。2021年一項(xiàng)薈萃分析表明，RTX對(duì)MN的腎病綜合征的緩解率為67.0%［19］。Ruggenenti等［20］研究顯示，RTX治療的失敗率為35.0%，復(fù)發(fā)率高達(dá)27.0%。RTX抵抗與RTX劑量不足、產(chǎn)生RTX抗體、慢性和不可逆性腎小球?yàn)V過屏障的損傷因素有關(guān)［21］。近年來，已經(jīng)嘗試研究包括RTX在內(nèi)的多靶點(diǎn)方案、新型免疫抑制劑治療IMN。

奧法木單抗是一種由人Fab和Fc片段組成的全人源化的靶向CD20單克隆抗體。與RTX相比，奧法木單抗與B淋巴細(xì)胞上CD20抗原結(jié)合的親和力更高；其Fab區(qū)域與CD20分子結(jié)合，通過調(diào)節(jié)免疫因子的功能而導(dǎo)致B細(xì)胞裂解，有效誘導(dǎo)對(duì)RTX產(chǎn)生耐藥性的細(xì)胞凋亡［22］。Podestà等［23］報(bào)道1例成年男性MN患者，為RTX治療抵抗、反復(fù)多次輸注RTX引起血清病的類型，重復(fù)應(yīng)用奧法木單抗后血液循環(huán)中的CD19+B細(xì)胞被完全耗盡，病情緩解、無嚴(yán)重不良反應(yīng)。Podestà等［24］還報(bào)道1例高PLA2R-Ab滴度水平、RTX難治性MN患者經(jīng)奧法木單抗聯(lián)合雙重血漿置換治療后，PLA2R-Ab滴度水平逐漸下降并于6個(gè)月后檢測不出，且獲得部分緩解。Boyer-Suavet等［25］也報(bào)道了3例奧法木單抗治療難治性IMN患者，前期均予以RTX治療無效，3例患者體內(nèi)均可檢測到抗RTX抗體，調(diào)整治療方案為奧法木單抗后3例患者在3個(gè)月后均獲得部分緩解。以上病例報(bào)道提示對(duì)RTX不敏感、抵抗的MN患者，奧法木單抗可能是一種安全、有效的療法，但仍需大量的臨床研究來檢驗(yàn)。

奧比努珠單抗是一種經(jīng)糖基化修飾的人源化Ⅱ型抗CD20單克隆抗體。與RTX相比，奧比努珠單抗具有更強(qiáng)的抗體依賴性細(xì)胞毒性；此外，奧比努珠單抗誘導(dǎo)B細(xì)胞直接死亡的能力更強(qiáng)，從而更大程度消耗記憶B細(xì)胞［26］。在某些B細(xì)胞惡性腫瘤的治療中，與化療相結(jié)合的奧比努珠單抗被發(fā)現(xiàn)比RTX更有效。有病例報(bào)道，奧比努珠單抗應(yīng)用于3例RTX難治性PLA2R陽性的MN患者，2例患者獲得部分緩解，3例患者獲得完全免疫緩解，且蛋白尿改善、血清白蛋白正?；湍I功能穩(wěn)定［27］。Sethi等［28］使用奧比努珠單抗治療10例難治性MN患者（其中，5例PLA2R陽性、7例接受過RTX），6個(gè)月后90%患者獲得緩解，10%患者盡管未獲得緩解但尿蛋白水平下降48.0%，治療12個(gè)月后所有患者獲得緩解，且隨訪至第24個(gè)月時(shí)仍持續(xù)緩解。雖然長期療效和影響并不明確，奧比努珠單抗正在逐漸被考慮用于難治性PLA2R相關(guān)MN患者。一項(xiàng)評(píng)估奧比努珠單抗和TAC治療IMN的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（NCT0429248）已經(jīng)啟動(dòng)。

2.靶向B淋巴細(xì)胞刺激因子（BLys/BAFF）

BLys/BAFF及其同源物增殖誘導(dǎo)配體（APRIL）是B細(xì)胞生長因子，分別作用于B細(xì)胞發(fā)育的不同階段［29］。BLys主要參與B細(xì)胞的發(fā)育成熟階段，促進(jìn)成熟B細(xì)胞的存活與增殖［30］；APRIL參與自身免疫相關(guān)性疾病的發(fā)病、促進(jìn)成熟B細(xì)胞向漿細(xì)胞轉(zhuǎn)化、促進(jìn)漿細(xì)胞的增生和存活、促進(jìn)抗體的分泌、抗體與抗原結(jié)合形成的免疫復(fù)合物［31-32］。貝利尤單抗是首個(gè)BLys特異性抑制劑，通過選擇性抑制過量的BLys，有效抑制自身反應(yīng)性B細(xì)胞增殖分化，從而減少異常B淋巴細(xì)胞的數(shù)量，減少體內(nèi)免疫復(fù)合物沉積［33］。Angioi等［34］對(duì)來自英國6個(gè)不同中心的14名PLA2R-Ab陽性、存在蛋白尿的IMN患者給予貝利尤單抗治療，在第12周時(shí)，貝利尤單抗治療的患者PLA2R-Ab滴度水平顯著降低（-46%）；在第38周時(shí)，其尿蛋白肌酐比下降38%。提示貝利尤單抗可使IMN患者血清PLA2R-Ab及蛋白尿降低，蛋白尿的降低滯后于抗體水平，不良反應(yīng)發(fā)生率低，對(duì)IMN有一定治療效果。Barrett等［35］研究中，經(jīng)過長達(dá)2年的貝利尤單抗單藥治療（10 mg/kg，每4周1次），64.3%（9/14）患者獲得緩解，其中1例患者獲得完全緩解。由此證明貝利尤單抗單藥治療IMN會(huì)降低PLA2R-Ab和蛋白尿。

泰它西普是通過重組DNA技術(shù)將TACI的胞外特定的可溶部分與人IgG1 Fc段融合的蛋白，其中TACI受體對(duì)BLys、APRIL都有很強(qiáng)的親和力。泰它西普具有APRIL+BLys雙靶點(diǎn)作用，可以阻斷BLys和APRIL與其細(xì)胞膜受體之間的相互作用，通過阻斷BLys，抑制未成熟的B細(xì)胞進(jìn)一步發(fā)育成熟，有助于控制未來病情發(fā)展，通過阻斷APRIL，抑制成熟B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞，并影響自身反應(yīng)性漿細(xì)胞自身抗體的分泌，更好地控制疾病活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)多階段抑制B細(xì)胞成熟與分化［32］。Netti等［36］發(fā)現(xiàn)，規(guī)范免疫抑制劑治療12個(gè)月后PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰組的BAFF、APRIL的初始水平顯著低于PLA2R-Ab未轉(zhuǎn)陰組。泰它西普理論上有希望成為治療MN的一種新型替代療法，其臨床療效及安全性需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.靶向CD38

抗CD38單克隆抗體通過與細(xì)胞膜上的CD38相結(jié)合，具有直接殺傷作用和通過多種免疫介導(dǎo)的作用機(jī)制誘導(dǎo)靶細(xì)胞的快速死亡、免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)靶細(xì)胞進(jìn)行調(diào)控［37］。達(dá)雷妥尤單抗是一種完全人源化的抗CD38單克隆抗體。Vink等［38］報(bào)道了1例接受達(dá)雷妥尤單抗治療的難治性MN患者的疾病過程，患者在確診MN后先后使用嗎替麥考酚酯/潑尼松龍和RTX（累計(jì)劑量4 g）治療，沒有誘發(fā)免疫緩解，CTX和硼替佐米/地塞米松因藥物不耐受而基本無效，雖然在應(yīng)用硼替佐米后PLA2R-Ab迅速下降，但因嚴(yán)重的不良反應(yīng)迫使停止治療，調(diào)整治療方案為達(dá)雷妥尤單抗后PLA2R-Ab迅速下降，隨后臨床癥狀得到改善。結(jié)果提示：應(yīng)用達(dá)雷妥尤單抗行抗?jié){細(xì)胞治療MN誘發(fā)了快速的臨床和免疫緩解。

Felzartamab作為一種全新的CD38單抗，其有效性及安全性在最新的研究中得到進(jìn)一步證實(shí)。2022年4月，在美國國家腎臟基金會(huì)春季臨床會(huì)議上，來自美國、比利時(shí)的多國研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表了關(guān)于Felzartamab的最新研究。一項(xiàng)Ⅰb/Ⅱa期、開放標(biāo)簽的多中心臨床試驗(yàn)，主要的研究對(duì)象為PLA2R-Ab滴度較高、需要接受免疫抑制治療的MN成人患者。隊(duì)列1包括新診斷和復(fù)發(fā)的患者，隊(duì)列2則為難治性患者。研究總共有6個(gè)周期，每個(gè)周期為28 d，在這6個(gè)周期中，患者接受9次Felzartamab（16 mg/kg）的注射，隨后進(jìn)行28周隨訪。截至至2021年8月27日，研究共計(jì)納入了31例患者（隊(duì)列1，18例；隊(duì)列2，13例），有27例患者完成了研究。基線時(shí)，患者的平均抗PLA2R抗體滴度為247 U/ml。結(jié)果顯示：不良事件多為輕中度，多數(shù)可自行消退；在治療1周后24例患者的PLA2R-Ab滴度下降（中位值46%），在第4周和第12周患者的PLA2R-Ab滴度進(jìn)一步下降（中位值分別為50%、57%）。研究顯示Felzartamab可快速有效降低MN患者的PLA2R-Ab滴度，并且有可接受的安全性。但還需要更長時(shí)間的隨訪來觀察Felzartamab對(duì)MN患者蛋白尿反應(yīng)的影響［39］。

4.靶向CD19

VB119是一種抗CD19單抗，相較于抗CD20單抗更為廣譜。一項(xiàng)單組、開放標(biāo)簽的臨床研究的中期報(bào)告［40］結(jié)果顯示：1例59歲處于活動(dòng)期的IMN患者分別在基線和14 d注射1次VB119治療，患者蛋白尿、PLA2R-Ab和B細(xì)胞數(shù)量均出現(xiàn)顯著下降。截至到目前，VB119耐受良好，無治療相關(guān)的不良事件，其長期療效及安全性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

補(bǔ)體抑制劑

補(bǔ)體參與IMN的生理病理，特別是通過經(jīng)典途徑、凝集素途徑或替代途徑激活后膜攻擊復(fù)合物C5b-9的形成［5］。補(bǔ)體活化后介導(dǎo)細(xì)胞及組織損傷的主要效應(yīng)分子包括C3a、C5a、C5b-9，在MN的發(fā)病機(jī)制中，補(bǔ)體損傷的關(guān)鍵效應(yīng)分子目前尚不清楚。Lateb等［41］研究結(jié)果顯示，補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性水平高的IMN患者受益于補(bǔ)體抑制劑的治療。Gao等［42］從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)水平驗(yàn)證C3aR拮抗劑對(duì)MN的治療作用，研究結(jié)果顯示，C3aR拮抗劑SB290157和JR14a對(duì)MN大鼠的腎臟損傷具有顯著保護(hù)作用，且在治療過程中未觀察到感染、過敏、免疫低下等不良反應(yīng)。結(jié)果提示：阻斷C3aR可能成為MN治療的潛在的新靶點(diǎn)。目前，兩種補(bǔ)體抑制劑OMS721（Omeros），分別為靶向凝集素途徑蛋白酶MASP2和通與C3組分結(jié)合的APL2（Apellis）正在進(jìn)行IMN的Ⅱ期臨床試驗(yàn)。

蛋白酶體抑制劑

蛋白酶體抑制劑通過抑制蛋白酶體降解相關(guān)蛋白，使細(xì)胞內(nèi)泛素化蛋白和（或）錯(cuò)誤折疊和不需要的蛋白積累，從而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。硼替佐米是全球首個(gè)被批準(zhǔn)用于治療多發(fā)性骨髓瘤的蛋白酶體抑制劑，被認(rèn)為是治療MN的一種有前途的新型治療藥物。硼替佐米和RTX在消除腎源性自身抗體產(chǎn)生方面的機(jī)制相似，其不同之處在于：前者具有耗盡產(chǎn)生致病性自身抗體的細(xì)胞或漿細(xì)胞的能力，特別是激活的漿細(xì)胞，后者僅耗盡B細(xì)胞［43］。Salhi等［44］報(bào)道了1例RTX耐藥的腎活檢PLA2R陽性的IMN患者在硼替佐米加地塞米松方案后，其PLA2R-Ab消失，蛋白尿減少。Hartono等［45］報(bào)道了1例硼替佐米誘導(dǎo)對(duì)類固醇治療耐藥的腎病患者實(shí)現(xiàn)完全緩解。需要注意的是，硼替佐米具有神經(jīng)毒性、感染等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。目前，硼替佐米在MN中的應(yīng)用多為病例報(bào)道，缺乏長期、大規(guī)模的研究進(jìn)一步驗(yàn)證其在MN中的有效性和安全性。

結(jié) 語

隨著IMN發(fā)病機(jī)制研究深入，新靶點(diǎn)治療藥物陸續(xù)開發(fā)。與傳統(tǒng)免疫抑制劑相比，包括RTX在內(nèi)的新型靶向治療能減少傳統(tǒng)免疫抑制劑使用及不良反應(yīng)，為難治性MN的治療提供了新思路，也助于IMN發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究。新型免疫抑制劑的引入為難治性IMN治療提供了更多的選擇，能給予其個(gè)體化、精準(zhǔn)靶向治療，但其長期臨床療效及安全性仍需要大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步評(píng)估。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明楊佳、席哲帆、鄒皓珍：起草文章；徐強(qiáng)、董華：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱