徐海艷 田昊 岳宗恩

真菌在自然界中分布極廣，且普遍存在于人體皮膚、黏膜表面，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下或長期使用抗生素時(shí)可導(dǎo)致條件性感染[1]，1893 年Mackenzie JJ[2]首次報(bào)道真菌性鼻竇炎時(shí)，鼻-鼻竇的真菌感染被認(rèn)為是罕見的疾病，但是隨著抗生素的使用及內(nèi)鏡、放射技術(shù)的改進(jìn)以及民眾健康意識(shí)的提高，真菌球型鼻竇炎病例報(bào)告的數(shù)量呈明顯上升趨勢[3，4]，臨床工作中真菌球型鼻竇炎的患病人群也確有明顯增加。作為真菌性鼻竇炎中最常見的類型，我們需要提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。為了深入了解真菌球型鼻竇炎的臨床特征，本研究選取近10 年間就診于我院的真菌球型鼻竇炎患者進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)臨床特征和診治特點(diǎn)進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

資料與方法

2012 年5 月～2022 年5 月收治于我科并通過術(shù)后常規(guī)病理確診真菌球型鼻竇炎患者718 例，術(shù)前常規(guī)行鼻竇平掃CT 檢查，部分患者根據(jù)病情行鼻竇MRI 檢查。收集患者一般情況、既往手術(shù)史、既往用藥史、臨床癥狀、體征等相關(guān)資料。針對(duì)以上信息進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)，總結(jié)真菌球型鼻竇炎的臨床特點(diǎn)。

結(jié)果

1 本研究718 例患者中，男236 例（32.8%），女482 例（67.1%），男女比為0.49∶1；該回顧性研究中真菌球型鼻竇炎的發(fā)病年齡在13～86 歲（年齡分布見圖1）之間，平均患病年齡為56 歲，主要患病年齡段為50～70 歲（占所有患病人數(shù)的57%），中老年女性為此病的高發(fā)群體。所有病例中僅累及單個(gè)鼻竇者為699 例（占所有病例的97.3%），另有11 例（1.5%）累及雙側(cè)鼻竇和8 例（1.2%）單側(cè)多竇受累。累及單個(gè)鼻竇的患者群體中上頜竇受累最常見（579 例，80.6%），其它依次為蝶竇受累110 例（15.3%），篩竇7 例（1.0%），額竇3 例（0.4%）。

圖1 真菌性鼻竇炎患者年齡分布

2 本研究將累及單側(cè)鼻竇患者707 例，按照鼻中隔不同偏向的體征分為4 類。鼻中隔居中患者220 例（31.1%），鼻中隔左偏者195 例（27.6%），鼻中隔右偏患者213 例（30.1%），鼻中隔不規(guī)則偏曲者79 例（11.2%）。按照鼻中隔偏向及真菌球累及鼻竇情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，病例數(shù)如表1 所示：鼻中隔居中患者中，真菌球累及右側(cè)鼻竇患者96 例，累及左側(cè)鼻竇患者124 例；真菌球型鼻竇炎累及左側(cè)且鼻中隔同向偏曲的患者為119 例，真菌球累及右側(cè)且鼻中隔同向偏右的患者為121 例；真菌球型鼻竇炎發(fā)生側(cè)與鼻中隔偏向不同的患者為168 例。

表1 鼻中隔偏向分布

用非參數(shù)檢驗(yàn)中的卡方檢驗(yàn)分析鼻中隔偏向（不包括鼻中隔居中的病例）與同側(cè)或?qū)?cè)鼻竇患病之間的關(guān)系，P=0.000＜0.05；用非參數(shù)檢驗(yàn)中的卡方檢驗(yàn)分析鼻中隔偏向（包括鼻中隔居中的病例）與同側(cè)或?qū)?cè)鼻竇患病之間的關(guān)系，P=0.001＜0.05，本研究顯示鼻中隔偏向與鼻竇患病側(cè)別有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

另外，本研究單側(cè)單竇真菌球受累患者共699例，按照左、右側(cè)不同鼻竇發(fā)病情況總結(jié)病例數(shù)如表2，左側(cè)上頜竇、蝶竇、篩竇及額竇受累分別為311 例、66 例、5 例及3 例，右側(cè)上頜竇、蝶竇、篩竇受累分別為268 例、44 例、2 例，因該表中存在理論頻數(shù)=0＜1 的情況，采用SPSS 中的fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，P=0.217＞0.05，表明左、右側(cè)鼻腔相應(yīng)鼻竇之間發(fā)生真菌球的概率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 左、右側(cè)不同鼻竇發(fā)病例數(shù)

3 臨床癥狀分析

718 例真菌球型鼻竇炎患者臨床癥狀各異，統(tǒng)計(jì)表明，該回顧性分析中出現(xiàn)頭面部疼痛374 次（52.1%），鼻塞283 次(39.4%)，黃膿涕或膿涕176 次（24.5%），涕后倒流97 次（13.5%），嗅覺減退88 次（12.3%），鼻腔異味85 次(11.8%)，鼻腔褐色或豆渣樣、團(tuán)塊狀異常分泌物17 次(2.4%)；患者存在頭面部疼痛癥狀的群體中出現(xiàn)頭痛174 次（46.5%），面部脹痛120 次，眶周痛73 次，牙痛36 次，鼻背痛34次。718 例患者中既往鼻腔鼻竇手術(shù)史者31 例，血糖異?；虼_診糖尿病患者111 例，高血壓241 例，另有15 例患者罹患乳腺相關(guān)疾病。綜上所述，真菌球型鼻竇炎臨床表現(xiàn)以頭面部疼痛最為常見。

討論

真菌性鼻竇炎分為侵襲性和非侵襲性兩種類型，其中非侵襲性真菌性鼻竇炎包括真菌球型鼻竇炎和變應(yīng)性真菌性鼻竇炎，真菌球（FB）被視為鼻竇內(nèi)的慢性感染，上頜竇最常見，其診斷主要依據(jù)是組織病例學(xué)上有真菌菌絲同時(shí)真菌無入侵黏膜及骨質(zhì)、血管等周圍毗鄰結(jié)構(gòu)[5，6]，真菌球型鼻竇炎是真菌性鼻竇炎中最常見的類型，屬于臨床工作中的常見病和多發(fā)病。曲霉菌屬是真菌球型鼻竇炎的主要致病菌屬，該病的發(fā)病率在空氣濕度較高的南方比空氣濕度較低的北方相對(duì)較高，進(jìn)一步提示了外界環(huán)境因素如氣候和生活所處的環(huán)境都是真菌球型鼻竇炎的發(fā)病因素之一[7]。

真菌球型鼻竇炎好發(fā)于中老年女性。本研究718例患者中，男236 例（32.8%），女482 例（67.1%），男女比為0.49 ∶1。本組患者女性病人發(fā)病率高，與相關(guān)文獻(xiàn)[8-13]報(bào)道相符。既往研究證實(shí)，真菌球的發(fā)生與沙塵暴發(fā)生的頻率及氣溫升高呈明顯正相關(guān)[3]。回顧性研究中出現(xiàn)上述男女比例相同，但不同人種生活在同一地域和相同生活習(xí)慣情況下，女性患病率均可達(dá)男性的2 倍左右。另外，本研究中699 例（97.3%）患者真菌球僅累及單個(gè)鼻竇，其中上頜竇最常見579 例（80.6%），其它依次為蝶竇110 例（15.3%），篩竇7 例（1.0%），額竇3 例（0.4%）。單發(fā)于上頜竇者比例（81.6%）與文獻(xiàn)[11]大致一致，計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)表明，鼻腔吸入的空氣是從下鼻甲的前端沿鼻中隔、中鼻甲及上鼻甲上行，最終穿過下鼻甲的尾部下行至鼻咽部，整體呈弧形流動(dòng)，空氣的整個(gè)弧線過程中流速在中鼻甲區(qū)域減慢[14]；同時(shí)中鼻道的黏液纖毛運(yùn)輸率低于總鼻道[15]，真菌孢子作為一種吸入物更易沉積在竇口鼻道復(fù)合體區(qū)域，最終導(dǎo)致真菌球在上頜竇的發(fā)生率遠(yuǎn)高于蝶竇、篩竇及額竇。

既往文獻(xiàn)報(bào)道，真菌球型鼻竇炎的致病因素多種多樣。1997[16]年文獻(xiàn)認(rèn)為鼻竇竇口引流不暢為真菌球型鼻竇炎提供了重要的條件。Tsai[17]通過對(duì)診斷為真菌球型鼻竇炎的患者進(jìn)行鼻竇CT 的Lund-McKay 評(píng)分，證實(shí)該病患者的竇口鼻道復(fù)合體的阻塞并不明顯。中隔偏斜[18]也被認(rèn)為影響鼻竇竇口引流及黏液纖毛的清除率。蘇俊等[19]在探究真菌球型鼻竇炎發(fā)病原因是發(fā)現(xiàn)55 例患者，中鼻中隔偏曲20 例，下鼻甲腫大或肥大23 例，中鼻甲腫大或肥大14 例，鉤突肥大或息肉樣變35 例，鼻息肉12 例；同時(shí)該組患者中僅1 例（2%）無鼻部解剖異常及局部創(chuàng)傷史，由此推斷鼻腔、鼻竇局部解剖異常和局部創(chuàng)傷史是真菌球型真菌性鼻-鼻竇炎患者患病的主要原因。關(guān)于真菌球型鼻竇炎、中隔偏曲和鼻內(nèi)氣流之間的關(guān)系國內(nèi)鮮有報(bào)道。若此病的發(fā)病機(jī)制源于特定的解剖變異，如中隔偏曲和鼻內(nèi)氣流異常，則解剖變異將與該病患者的解剖定位顯著相關(guān)。本研究將真菌球所在鼻竇側(cè)別與鼻中隔偏向側(cè)別之間進(jìn)行匹配，真菌球型鼻竇炎累及左側(cè)且鼻中隔同向偏曲的患者為119 例，真菌球累及右側(cè)且鼻中隔同向偏右的患者為121 例，左側(cè)鼻竇出現(xiàn)真菌球且鼻中隔異向偏右者92 例，右側(cè)鼻竇出現(xiàn)真菌球且鼻中隔異向偏曲者有76 例。通過SPSS 卡方分析，真菌球在鼻竇的側(cè)別與鼻中隔偏向間存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，鼻中隔偏向側(cè)出現(xiàn)真菌球的概率明顯更高，兩者存在正相關(guān)。本病例研究中，408 例解剖上存在鼻中隔明確偏向的患者，其中126 例同期進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正手術(shù)以擴(kuò)大手術(shù)術(shù)野、方便術(shù)后鼻腔清理以及改善局部引流情況。

臨床特征方面，真菌球型鼻竇炎臨床特征包括鼻塞、涕中帶血、頭痛、面部壓迫感、涕中含污穢或碎屑樣物、鼻腔臭味或鼻腔異味等。Lee KC[8]及李海艷等[20]發(fā)現(xiàn)鼻塞、流涕不適為該病最常見臨床癥狀，張革化等[21]比較慢性鼻竇炎與真菌球型鼻竇炎的臨床癥狀發(fā)現(xiàn)，涕中帶血為真菌球型鼻竇炎的最顯著臨床特征。該回顧性分析中出現(xiàn)頭面部疼痛374 次（52.1%），鼻塞283 次(39.4%)，黃膿涕或膿涕176 次（24.5%），涕后倒流97 次（13.5%），嗅覺減退88 次（12.3%），鼻腔異味85 次(11.8%)，鼻腔褐色或豆渣樣、團(tuán)塊狀異常分泌物17 次(2.4%)；頭面部脹痛為真菌球型鼻竇炎的最常見臨床癥狀，結(jié)果與之大致相符[11]。對(duì)于經(jīng)適當(dāng)?shù)目股刂委燁^痛癥狀仍沒有改善的急性或慢性鼻竇炎患者，臨床有必要懷疑真菌感染可能。相較于鼻部其他疾病如慢性鼻竇炎、鼻腔腫瘤等，更具有臨床預(yù)警價(jià)值。

結(jié)論

該回顧性分析，頭面部疼痛是真菌球型鼻竇炎患者來院就診的主要原因。因此，臨床工作中遇到頭面部疼痛就診的患者需要排除該病的可能。另外，真菌性鼻竇炎病變側(cè)與鼻中隔偏曲偏向有明顯關(guān)聯(lián)性，鼻中隔偏曲在真菌性鼻竇炎形成過程中是易感因素之一。