王瑩 關兵 徐麗 于愛民 常玲美

耳聾是耳鼻喉科門診就診較多的一類疾病，也是臨床上最常見的遺傳病之一。在我國的聽力殘疾者中，0～6 歲聽障兒童有80 萬，每年新生聽障兒童在3 萬人（比例為3%）以上，多以中重度及極重度聾為主，若加上遲發(fā)性耳聾和藥物性耳聾患者，每年新增加的聾兒可達6 萬多人。通過常見耳聾基因篩查可以診斷其中40%的病例，GJB2、SLC26A4、線粒體基因及GJB3 基因突變是造成中國人聾病的主要遺傳致病因素[1]。我國雖已經(jīng)普遍實行新生兒聽力篩查制度，但仍有部分患兒不能及時發(fā)現(xiàn)而錯過最佳治療時機。2019 年6 月～2021 年11 月本院對本市部分學校的14 歲及以下入學兒童共6235 人進行了DPOAE 和耳語試驗的聽力篩查，其中未通過245 人，245 人聽篩未通過者均進行聲導抗及耳聲發(fā)射檢查，同時5 周歲及以上兒童進行純音測聽檢查，5 周歲以下兒童進行行為測聽檢查，不能配合者行ABR 檢查?；蚝Y查采用4 個基因（GJB2、SLC26A4、12SrRNA 和GJB3）20 個位點的高通量測序，以期明確病因，為其康復治療及遺傳咨詢提供指導。

資料與方法

1 一般資料

接受研究的對象為2019 年6 月～2021 年11 月江蘇省揚州市開學行DPOAE 和耳語試驗聽力篩查未通過學生245 人，男142 人，女103 人，年齡4～14歲，平均6±1.5 歲，所有兒童均收集詳細臨床資料并常規(guī)體檢，排除外傷及可能影響聽力的其他系統(tǒng)疾病，如腦膜炎、先天性畸形等。

2 方法

2.1 聽力學檢查

所有兒童均行聲導抗及耳聲發(fā)射檢查，5 周歲及以上兒童進行純音測聽檢查，5 周歲以下兒童進行行為測聽檢查，不能配合者行ABR 檢查。

2.2 基因檢查

所有兒童指尖采集3ml 末梢靜脈血，涂于耳聾基因檢測卡片上，送往天津華大基因科技有限公司科學研究所對其最常見的4 個耳聾基因的20 個位點進行檢測，包括：GJB2 基因（176_191del16、35delG、299_300delAT、235delC），SLC26A4(PDS)基因（IVS7-2A＞G、589G＞A、1174A＞T、281C＞T、1226G＞A、IVS15+5G ＞A、1229C ＞T、1975G ＞C、2162C ＞T、2027T ＞A、2168A＞G），mtDNA 12SrRNA（1494C＞T、1095T＞C、1555A＞G），GJB3 基因（547G＞A、538C＞T）。

3 診斷標準

3.1 分泌性中耳炎

耳鏡下見鼓膜內(nèi)陷黃染或有液平面，聲導抗示B 型或C 型曲線，雙耳鐙骨肌反射消失；ABR 波I潛伏期明顯延長，鼓膜穿刺抽出液體可確診[2]。

3.2 聽神經(jīng)病

臨床主要表現(xiàn)為患者能聽到其音卻不能理解其意，言語識別率與純音測聽不成比例下降，聲導抗圖呈A 型，鐙骨肌反射不能引出或閾值升高[3]，耳聲發(fā)射和耳蝸微音電位可引出；ABR 明顯異?；蛞怀觥?/p>

3.3 大前庭水管綜合征（LVAS）

高分辨率CT 水平位示上半規(guī)管總腳到前庭水管外口1/2 處的直徑＞1.5mm, 被認為前庭水管擴大[4]。

結(jié)果

1 耳鼻喉科診斷結(jié)果，見表1。

表1 245 人耳鼻喉科診斷結(jié)果

1 例聽神經(jīng)病經(jīng)治療聽力恢復欠佳，大前庭水管綜合征2 人佩戴助聽器，并建議行人工耳蝸植入手術，保守治療后聽力未能恢復。余經(jīng)治療后聽力基本恢復正常，見表2。

表2 基因檢測結(jié)果（總?cè)藬?shù)=245 人，檢出陽性結(jié)果人數(shù)12 人，GJB2 基因未檢出）

2 基因檢查結(jié)果

檢測出9 人為GJB2 基因雜合突變，聽力檢查均正常，未測出純合或復合雜合突變；測出SLC26 A4（IVS7-2A＞G 位點）雜合突變1 人，為14 歲女孩，IVS7-2A＞G 位點純合突變1 人，為4 歲女孩，均為中重度感音神經(jīng)性聾，雙耳平均聽力為50～70dB,顳骨CT 平掃示前庭水管擴大明顯，余耳部結(jié)構(gòu)未見異常，聲導抗為A 型曲線。線粒體12SrRNAc.1555A＞G 突變1 人，7 歲女孩，聽力目前正常，囑其避免使用耳毒性藥物，未發(fā)現(xiàn)GJB3 基因攜帶者。

3 新生兒聽力篩查結(jié)果

245 人均接受過新生兒聽力篩查，初篩為出生后72 小時，復篩為出生后42d，仍不能通過者，出生后3 個月行聽力學診斷。245 人有2 人42d 聽力復篩未通過，3 個月時檢查發(fā)現(xiàn)其中1 人為單耳神經(jīng)性聽力下降，1 人為雙耳前庭水管擴大患兒，見表3。

表3 新生兒聽力篩查結(jié)果（總?cè)藬?shù)=245）

討論

耳聾是人類最常見的致殘疾病之一，嚴重影響著人類的生存質(zhì)量。某些病毒感染及環(huán)境因素可導致耳聾發(fā)生,如巨細胞病毒、風疹病毒感染，腦外傷、早產(chǎn)、出生前或出生后感染等。其中大約60%的耳聾是由遺傳因素引起的[5]，50%以上的重度先天性耳聾跟遺傳有關[6]。目前已被發(fā)現(xiàn)的耳聾基因有200 多種[7]，但絕大多數(shù)遺傳性聾僅與幾個耳聾基因變異有關。我國遺傳性耳聾主要由GJB2、SLC26A4、GJB3和線粒體12SrRNA 基因突變引起[8]。目前我國新生兒聽力篩查已日趨成熟且達到了全覆蓋，對新生兒聽力障礙的早發(fā)現(xiàn)起到了積極的作用，為后期的早診斷、早干預打下了基礎，極大的降低了因聾致啞的發(fā)生率。較多文獻報道聽力和聾病易感基因聯(lián)合篩查可發(fā)現(xiàn)部分聽力篩查不能發(fā)現(xiàn)的藥物性聾和遲發(fā)性聾患兒[9，10]，有待全國進一步普及。

揚州市大部分幼兒園及小學常規(guī)每年進行一次聽力篩查，該次篩查總?cè)藬?shù)為6235 人，未通過245 人（245/6235,3.93%）。本研究收集聽力檢查未通過兒童245 例，進行常規(guī)聽力檢查及耳聾易感基因檢測，進行總結(jié)分析。發(fā)現(xiàn)復測聽力通過64 人（26.12%），耵聹栓塞及外耳道疾病31 人（12.65%），分泌性中耳炎132 人（53.88%），急慢性中耳炎12人（4.90%），先天性中耳膽脂瘤2 人（0.82%），小兒聽神經(jīng)病1 人（0.41%），感音神經(jīng)性聾1 人（0.41%），大前庭水管綜合征2 人（0.82%）。大部分聽力未過者為分泌性中耳炎，此疾患在學齡前兒童高發(fā)，兒童人群普查分泌性中耳炎的發(fā)生率為15%～40%[11]，葉輝等[12]研究亦發(fā)現(xiàn)分泌性中耳炎在聽篩未通過學齡前兒童中占比率較高，達52.18%，由于本文篩查人群不僅僅是學齡前，還包含小學的14歲以下入學人群，故聽力篩查結(jié)果較學齡前兒童低（132/6235，2.12%),但在聽力篩查未通過245 人中占比例仍然很高53.88%。聽力檢查陽性者中查出耳部疾病者為181 人（73.88%），聽力檢查陽性患者中聽力可逆的178 人（72.65%），大前庭水管綜合征2 人及1 例聽神經(jīng)病聽力未能恢復正常。

245 人基因檢查結(jié)果顯示，GJB2 基因雜合突變9 人（3.67%），未查出純合突變或復合雜合突變；SLC26A4 基因雜合突變1 人（0.41%），純合突變1人（0.41%）；線粒體12SrRNA 基因突變攜帶1 人（0.41%），未發(fā)現(xiàn)GJB3 基因突變攜帶者。在我國散發(fā)性聾病患者中，GJB2 基因占13.63%，是我國最常見的聾病致病基因[13]。本研究中有12 人檢測出基因突變，其中9 例與GJB2 有關（75%,9/12），與該結(jié)論相契合。GJB2 基因純合突變或復合雜合突變可導致先天性重度或極重度耳聾，此類患者在出生后早期就容易被發(fā)現(xiàn)，故未在入學兒童檢查中查出GJB2基因的純合突變或復合雜合突變。SLC26A4 基因的純合突變或復合雜合突變可導致常染色體隱性遺傳性聾DFNB4 和Pendred 綜合征（前庭水管擴大或伴神經(jīng)性聾、內(nèi)耳畸形和甲狀腺腫）[14]，是我國排名第二位的致聾基因，可表現(xiàn)為先天或后天中度以上感音神經(jīng)性耳聾。我國在前庭水管擴大人群中SLC 26A4 基因熱點突變IVS7-2A＞G 檢出率最高，達71.9%[15]，本研究查出2 例大前庭水管綜合征兒童，均通過顳骨CT 平掃確診，基因檢查1 例為IVS7-2A＞G 純合突變，1 例為IVS7-2A＞G 雜合突變，與該結(jié)論相符。理論上而言，雜合突變的患者還應存在另一突變位點，考慮本研究僅篩查了SLC26 A4 基因的常見的10 個位點，還需進一步測序明確診斷。線粒體12SrRNAc.1555A＞G 突變1 人，7 歲女孩，聽力正常，患者母親聽力亦正常，經(jīng)驗證母親亦是線粒體12SrRNAc.1555A＞G 突變，線粒體DNA 突變?yōu)槟赶颠z傳，與藥物性聾相關，囑其母女避免使用氨基糖苷類耳毒性藥物，通過家系分析，對家系中尚未發(fā)病的母系家庭成員進行宣教預警，是一種有效的前瞻性防聾策略。GJB3 基因是我國克隆和鑒定的第一個耳聾致病基因[16]，該基因在正常人群中突變頻率較小，本研究亦未發(fā)現(xiàn)GJB3 基因突變攜帶者。本研究中4 種易感基因的攜帶率為4.90%，略低于國內(nèi)其他研究，考慮本研究中聽力檢查未通過兒童中器質(zhì)性疾病占大部分有關。本研究發(fā)現(xiàn)1 例SLC26A4 基因純合突變，未發(fā)現(xiàn)GJB2 純合突變，與SLC26A4 基因突變多導致遲發(fā)性聽力下降有關。

該研究中線粒體12SrRNAc.1555A＞G 突變的患者聽力篩查通過，2 例大前庭水管綜合征患者聽力檢查未過，經(jīng)基因檢測測出1 例SLC26A4（IVS7-2A＞G 位點）雜合突變，1 例IVS7-2A＞G 位點純合突變。本研究采用聽力檢查及耳聾易感基因聯(lián)合檢查的方法對聽力初篩未通過的學齡兒童進行檢測，可發(fā)現(xiàn)部分聽力檢查不能發(fā)現(xiàn)的藥物性聾患兒，并能明確部分遲發(fā)性聾兒的病因。