孫聰玲 陳凱旋 鐘清華

乳頭溢液是臨床常見的乳腺疾病, 其主要特征是漿液性溢液或血性溢液等, 發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸上升［1,2］。據(jù)研究顯示, 40 歲以上女性中患乳頭溢液的比例為2.5%～10.0%, 在50 歲以上女性中則達(dá)到20%以上。此外, 乳頭溢液也可發(fā)生于男性, 但發(fā)病率較低［3］。乳頭溢液雖然并不是一種致命疾病, 但對(duì)患者的身體和心理健康都會(huì)產(chǎn)生一定的影響, 因此應(yīng)該引起足夠的重視并及時(shí)進(jìn)行診治［4］。乳管鏡檢和乳管造影是其主要的診斷方法, 但是其對(duì)早期病變或隱匿性病變的診斷敏感性和特異性均不高［5,6］。臨床傳統(tǒng)的切除方式包括乳房切口和乳暈切口, 但其在病變定位和切除精度方面均存在一定局限性［7］。因此, 探索更加精準(zhǔn)、安全和有效的手術(shù)方式是乳腺外科醫(yī)生亟需解決的問題。而精準(zhǔn)切除乳頭溢液病變?nèi)楣苁瞧渲饕委熓侄沃唬?］。美蘭染色法是一種近年來發(fā)展起來的乳腺手術(shù)技術(shù), 其主要原理是通過溢液乳管插入無損傷針頭, 注入美藍(lán)染料, 然后做乳暈切口切開,尋找染色乳管, 將染色乳管和周圍病灶一并切除［9,10］。美蘭染色法具有定位準(zhǔn)確、切除精度高、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［11］。本研究旨在探討美蘭染色法在乳頭溢液病變?nèi)楣芮谐委熤械膽?yīng)用效果, 旨在為乳腺外科手術(shù)提供一種更為精確、安全、有效的治療方式?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月～2021 年12 月在本院行手術(shù)治療的60 例女性患者, 均經(jīng)臨床和乳管造影確診為乳頭溢液患者, 根據(jù)手術(shù)方式不同分為研究組和對(duì)照組, 每組30 例。研究組平均年齡(57.50±8.76)歲；平均病變大小(0.97±0.14)cm；平均病程(8.50±3.09)個(gè)月；溢液性質(zhì)：血性溢液20 例, 漿液性溢液5 例, 清水樣溢液3 例, 乳汁樣溢液(單孔)2 例；溢液?jiǎn)慰讍蝹?cè)21 例, 溢液多孔單側(cè)2 例, 溢液?jiǎn)慰纂p側(cè)5 例, 溢液多孔雙側(cè)2 例。對(duì)照組平均年齡(57.70±8.31)歲；平均病變大小(0.91±0.13)cm；平均病程(8.70±3.22)個(gè)月；溢液性質(zhì)：血性溢液19 例,漿液性溢液5 例, 清水樣溢液3 例, 乳汁樣(單孔)溢液3 例；溢液?jiǎn)慰讍蝹?cè)22 例, 溢液多孔單側(cè)1 例, 溢液?jiǎn)慰纂p側(cè)6 例, 溢液多孔雙側(cè)1 例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較( ±s, n)

表1 兩組患者一般資料比較( ±s, n)

注：兩組比較, P＞0.05

指標(biāo) 類別 研究組(n=30) 對(duì)照組(n=30) t/χ2 P年齡(歲) 57.50±8.76 57.70±8.31 0.091 0.928病變大小(cm) 0.97±0.14 0.91±0.13 1.720 0.091病程(個(gè)月) 8.50±3.09 8.70±3.22 0.245 0.807溢液性質(zhì) 血性 20 19漿液性 5 5清水樣 3 3乳汁樣(單孔) 2 3溢液類型 單孔單側(cè) 21 22 0.385 0.945多孔單側(cè) 2 1單孔雙側(cè) 5 6多孔雙側(cè) 2 1 0.665 0.137

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在18 歲以上；②B 超及臨床檢查無乳房包塊且病變位置明確；③乳頭溢液患者；④未接受過其他手術(shù)治療；⑤無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官疾??；⑥能夠配合隨訪觀察。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①懷孕或哺乳期女性；②有其他乳腺相關(guān)疾病史；③服用有影響研究結(jié)果的藥物；④曾經(jīng)接受過與乳腺相關(guān)的手術(shù)治療；⑤患有其他嚴(yán)重疾病, 如心臟病、肝病等；⑥正在進(jìn)行化療、放療或靶向治療；⑦患有自身免疫性疾病或處于免疫抑制狀態(tài)；⑧無法接受手術(shù)治療或拒絕手術(shù)治療。

1.3 研究方法 兩組患者檢查前經(jīng)常規(guī)乳腺彩超檢查溢液側(cè)均無包塊。患者均取仰臥位或半臥位, 充分暴露患乳, 以乳頭為中心采用0.5%碘伏消毒、鋪巾, 尋找溢液乳管開口, 注入2%利多卡因注射液約2 ml, 注射后捏住乳頭1～2 min 時(shí)間, 使麻藥充分浸潤(rùn)。用5 號(hào)乳管擴(kuò)張器反復(fù)擴(kuò)張乳管, 后置入乳管鏡進(jìn)行觀察。用乳管鏡經(jīng)過乳頭進(jìn)入乳管, 通過乳管內(nèi)部外觀的觀察判定病灶并通過乳管鏡末端光源的位置在皮膚處予以標(biāo)記。

研究組使用美蘭染色法精準(zhǔn)切除的方式, 在乳管鏡檢查結(jié)束后, 通過溢液乳管插入無損傷針頭, 注入亞甲藍(lán)0.1～0.3 ml, 適當(dāng)按摩乳頭乳暈, 排出多余染料, 防止染色范圍擴(kuò)大, 乳頭表面以無菌紗布覆蓋, 等待12 h后進(jìn)行手術(shù)切除。采用半劈開乳頭的放射狀切口, 術(shù)中沿藍(lán)染導(dǎo)管切除病變導(dǎo)管及周圍1～2 cm 乳腺區(qū)段組織, 切除腺體邊緣, 手術(shù)均在局部麻醉下進(jìn)行, 確保切除范圍包括病變部位。對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行切除。手術(shù)切除后將切除標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查, 確保切除的范圍包括病變部位。

手術(shù)切除后將兩組患者切除標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查。兩組患者均在手術(shù)后給予必要的抗感染和止痛治療, 并在術(shù)后第7 天進(jìn)行拆線, 并進(jìn)行為期12 個(gè)月的隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①兩組患者分別在術(shù)后3、12 個(gè)月進(jìn)行乳腺超聲檢查, 觀察手術(shù)切除面的愈合情況和乳腺內(nèi)部病變的復(fù)發(fā)情況。手術(shù)切除面的愈合情況判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：手術(shù)切口完全愈合, 沒有明顯的殘留積液；Ⅱ級(jí)：手術(shù)切口愈合, 有輕微的積液殘留, 但不影響美觀和功能；Ⅲ級(jí)：手術(shù)切口未完全愈合,存在較多積液或皮膚瘙癢、疼痛等不適癥狀；Ⅳ級(jí)：手術(shù)切口感染或裂開, 需要重新處理。乳腺內(nèi)部病變復(fù)發(fā)情況判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)表示未見復(fù)發(fā)；Ⅱ級(jí)表示復(fù)發(fā)見1 個(gè)病灶；Ⅲ級(jí)表示復(fù)發(fā)見多個(gè)病灶；Ⅳ級(jí)表示復(fù)發(fā)癌變。②比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)切除面的愈合情況和乳腺內(nèi)部病變的復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后3、12 個(gè)月, 研究組手術(shù)切除面愈合情況優(yōu)于對(duì)照組, 乳腺內(nèi)部病變復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)切除面的愈合情況和乳腺內(nèi)部病變的復(fù)發(fā)情況比較(n)

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組手術(shù)時(shí)間為(37.23±5.36)min,短于對(duì)照組的(48.07±7.22)min, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組術(shù)中出血量為(22.67±4.12)ml, 少于對(duì)照組的(29.11±7.87)ml, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組術(shù)后出現(xiàn)1 例并發(fā)癥, 對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)6 例并發(fā)癥, 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.33%低于對(duì)照組的20.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和并術(shù)后發(fā)癥發(fā)生率比較(±s, %)

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和并術(shù)后發(fā)癥發(fā)生率比較(±s, %)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

指標(biāo) 研究組(n=30) 對(duì)照組(n=30) t/χ2 P手術(shù)時(shí)間(min) 37.23±5.36a 48.07±7.22 6.603 0.000術(shù)中出血量(ml) 22.67±4.12a 29.11±7.87 3.971 0.000術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 3.33(1/30)a 20.00(6/30) 4.964 0.026

3 討論

乳頭溢液病變是乳腺疾病中比較常見的一種, 臨床表現(xiàn)為單側(cè)乳頭溢液, 病變包括非典型增生、乳管內(nèi)乳頭狀瘤和乳腺癌等［12］。乳管鏡是一種用于檢查乳頭溢液患者導(dǎo)管內(nèi)病變的診斷工具, 其診斷價(jià)值主要在于能夠直接觀察導(dǎo)管內(nèi)部的病變情況［13,14］。乳管鏡能夠?qū)?dǎo)管內(nèi)的異常病變進(jìn)行直接觀察和取樣, 對(duì)乳頭溢液的診斷和治療具有重要的臨床意義。與其他影像學(xué)檢查方法相比, 乳管鏡具有高靈敏度和高特異性的優(yōu)點(diǎn), 能夠提供更加精確的病變定位和診斷。相關(guān)資料也證實(shí)纖維乳管內(nèi)視鏡(FDS)對(duì)這類疾病的診斷符合率可達(dá)90%以上［15,16］。然而, 乳管鏡也存在一些缺陷, 如乳腺的惡性病變大多起源于中小導(dǎo)管和末梢導(dǎo)管, 超出了乳管鏡檢查的范圍?？梢妴螒{FDS 診斷容易漏診。因此, 研究者開始探索更加創(chuàng)新和精準(zhǔn)的手術(shù)方式, 其中美蘭染色法成為一個(gè)備受關(guān)注的手術(shù)方式。美蘭染色法是一種基于生物學(xué)特性的染色技術(shù),能夠針對(duì)乳管內(nèi)的細(xì)胞和組織進(jìn)行染色, 并且能夠區(qū)分正常和異常的細(xì)胞和組織［17,18］。在乳管鏡檢術(shù)中,通過應(yīng)用美蘭染色法, 醫(yī)生可以更加準(zhǔn)確地判斷乳管內(nèi)的病變范圍和位置, 病理科醫(yī)師也可以根據(jù)染色在各級(jí)導(dǎo)管準(zhǔn)確取材, 使得一些乳管鏡沒有發(fā)現(xiàn)但在中小導(dǎo)管存在占位性病變的患者接受手術(shù), 擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證, 實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的手術(shù)切除［19,20］。

對(duì)于乳頭溢液的治療, 傳統(tǒng)手術(shù)方式一般為開放手術(shù), 但這種方式有明顯的局限性, 包括手術(shù)創(chuàng)傷大、切口較長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)慢等［21］。本研究中, 研究組手術(shù)時(shí)間為(37.23±5.36)min, 短于對(duì)照組的(48.07±7.22)min, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組術(shù)中出血量為(22.67±4.12)ml, 少于對(duì)照組的(29.11±7.87)ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能是由于美蘭染色法能夠精確定位病變位置, 避免不必要的切除, 從而縮短手術(shù)時(shí)間, 減少術(shù)中出血量。此外, 美蘭染色法還能夠減少手術(shù)中的誤切和殘留, 提高手術(shù)切除率, 從而降低術(shù)后病變的復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果與已有研究結(jié)果一致。在以往的研究中, 美蘭染色法已被證明是一種可靠的方法, 在乳頭溢液病變?nèi)楣艿木珳?zhǔn)切除方面具有優(yōu)越性［22］。一項(xiàng)對(duì)50 例乳頭溢液病變患者的研究發(fā)現(xiàn), 應(yīng)用美蘭染色法輔助手術(shù)切除后, 手術(shù)切除的病變完整切除率達(dá)到100%, 且手術(shù)時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低［23］。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn), 在美藍(lán)染色輔助下,手術(shù)切除的準(zhǔn)確性明顯提高, 可以避免切除不完整導(dǎo)致的病變復(fù)發(fā)［24］。

本研究還發(fā)現(xiàn), 術(shù)后3、12 個(gè)月, 研究組手術(shù)切除面愈合情況優(yōu)于對(duì)照組, 乳腺內(nèi)部病變復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明美蘭染色法在精準(zhǔn)切除乳頭溢液病變?nèi)楣苤芯哂兄匾膽?yīng)用價(jià)值, 可以提高手術(shù)的精準(zhǔn)度和安全性, 減少患者痛苦和恢復(fù)時(shí)間, 具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。這可能是由于美蘭染色法能夠提高手術(shù)切除率, 從而減少術(shù)后殘留,降低病變的復(fù)發(fā)率。此外, 美蘭染色法對(duì)正常乳管和周圍組織的損傷也較小, 能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合, 從而提高手術(shù)切口的愈合質(zhì)量。有一些研究結(jié)果與本研究結(jié)果相符, 也有一些研究結(jié)果存在差異［25］。一項(xiàng)對(duì)美蘭染色法在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究發(fā)現(xiàn),美蘭染色法能夠顯著提高乳腺癌手術(shù)的手術(shù)邊緣檢出率和術(shù)后局部復(fù)發(fā)率, 結(jié)果與本研究結(jié)果一致。一項(xiàng)研究比較美蘭染色法和冰凍切片法在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用, 也發(fā)現(xiàn)美蘭染色法能夠顯著提高手術(shù)邊緣的檢出率和減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)率［26］。但有研究結(jié)果與本研究結(jié)果存在差異, 如一項(xiàng)對(duì)美蘭染色法在術(shù)中快速診斷乳腺腫瘤的研究發(fā)現(xiàn), 美蘭染色法對(duì)腫瘤的檢出率和術(shù)后復(fù)發(fā)率并沒有顯著改善。因此, 本研究還需要進(jìn)一步驗(yàn)證美蘭染色法在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用效果。

然而, 本研究也存在一些限制：①本研究的樣本量較小, 可能存在選取偏倚。②本研究的隨訪時(shí)間較短, 需要進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間, 觀察手術(shù)效果的持續(xù)性和穩(wěn)定性。③本研究?jī)H探討了美蘭染色法在乳頭溢液手術(shù)治療中的應(yīng)用, 還需要進(jìn)一步探討美蘭染色法在其他乳腺疾病的治療中的應(yīng)用。

綜上所述, 美蘭染色法精準(zhǔn)切除在乳頭溢液病變?nèi)楣艿氖中g(shù)治療中具有定位準(zhǔn)確、切除精度高、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 能夠提高手術(shù)切除率, 降低病變復(fù)發(fā)率, 同時(shí)對(duì)正常乳管和周圍組織的損傷也較小, 能夠提高手術(shù)切口的愈合質(zhì)量,值得在乳腺外科手術(shù)中推廣應(yīng)用。