吳禮安

口頜系統(tǒng)重建與再生全國重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科 西安 710032

復(fù)雜冠根折是指牙齒受到外力作用后引起的牙冠和牙根的同時(shí)折斷，累及牙體、牙髓和牙周組織，發(fā)生率約5%，好發(fā)年齡為11~18歲[1]。冠根折未累及牙髓時(shí)稱為簡單冠根折，累及牙髓則稱為復(fù)雜冠根折[2]，復(fù)雜冠根折占冠根折總數(shù)的97.3%[3]。復(fù)雜冠根折的折裂線常始于牙冠而斜向牙根方向，可以為近遠(yuǎn)中向的縱行冠根折，或?yàn)榇诫裣虻男毙泄诟踇4]。

1 兒童恒前牙復(fù)雜冠根折的治療現(xiàn)狀

復(fù)雜冠根折是牙外傷中較為嚴(yán)重的一種類型，牙髓和牙周組織的封閉性常被破壞導(dǎo)致感染不易控制，從而使牙齒被拔除。為了盡可能保留兒童復(fù)雜冠根折的牙齒，確保其牙槽骨正常發(fā)育不受干擾，常需根據(jù)其損傷程度、外傷后就診時(shí)間、牙根發(fā)育狀況和患者依從性等[5]，綜合口腔多學(xué)科的知識與技術(shù)，提供個(gè)性化的治療方案。國際牙外傷協(xié)會（Ⅰnternational Association of Dental Traumatology，ⅠADT）2012年發(fā)布的牙外傷指南中建議的治療方法包括冠延長術(shù)、正畸牽引、外科牽引、根面覆蓋和拔除患牙等[6]。2020年，ⅠADT又對指南做了修訂，治療方法包括根管治療+冠修復(fù)、正畸牽引、外科牽引、根面覆蓋、意向再植、拔除患牙和自體牙移植術(shù)等[7]。相比2012版，2020版指南刪除了冠延長術(shù)，增加了根管+冠修復(fù)、意向再植和自體牙移植等治療方法。

雖然冠延長術(shù)、正畸牽引、外科牽引和意向再植術(shù)等方法可將冠根折的齦下斷面變成齦上斷面，進(jìn)而恢復(fù)和重建生物學(xué)寬度，以利于維持牙周組織健康，可謂是治療復(fù)雜冠根折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但也各自存在一些不足之處。

1.1 冠延長術(shù)

冠延長術(shù)是指通過牙齦修整或/和骨切除術(shù)將齦下斷面變成齦上斷面[8]，使牙根斷面到牙槽嵴頂間的距離為3~4 mm，即恢復(fù)喪失的生物學(xué)寬度。雖然冠延長術(shù)能重建外傷牙的生物學(xué)寬度，但較多的去骨（不僅限于患牙，還包括2顆鄰牙）使患牙減少了牙周支持，顯著降低其承載能力[9]，對患牙的遠(yuǎn)期修復(fù)效果造成不良影響；同時(shí)，冠延長是在嚴(yán)重破壞紅色美學(xué)（牙齦牙周輪廓區(qū)域美學(xué)）的情況下達(dá)到白色美學(xué)修復(fù)（牙體修復(fù)）。此外，冠延長術(shù)不適用于折裂位置較深的患牙（牙槽嵴頂根方2 mm以上）或近遠(yuǎn)中向的縱行冠根折（會影響唇側(cè)牙齦美觀）。這可能是2020版ⅠADT指南刪除冠延長的主要原因。

1.2 正畸牽引術(shù)

正畸牽引是指去除冠部斷端后，通過正畸的方法將齦下斷面牽引至齦上，并保存生理性牙周膜附著。牽引速度越慢，牙齦牙槽骨增生越多[10]，牽引結(jié)束后常需修整牙齦的形態(tài)和（或）牙槽骨的高度使其與鄰牙協(xié)調(diào)[11]?？焖贍恳齽t無需牙齦和牙槽骨塑形即可修復(fù)，但快速牽引需要更長的保持時(shí)間（一般8~10周），并可能導(dǎo)致牙根固連、牙根吸收、正畸牽引后復(fù)發(fā)或者牙周膜撕裂等[12]。正畸牽引還存在費(fèi)用高、周期長、患者因長時(shí)間牙體缺損而接受度低、修復(fù)體冠根比過大等缺點(diǎn)[13]。

1.3 外科牽引術(shù)

外科牽引是指在去除冠部斷端后，通過手術(shù)的方法將根方斷端拔出到齦上位置。通常需要拔出牙根2~7 mm，平均約4.5 mm[14]。因外科牽引時(shí)根方斷端始終沒有離開牙槽窩，所以牙根表面的細(xì)胞可以最大限度地成活，對創(chuàng)傷后牙槽窩的修復(fù)和新的功能性牙周膜的形成十分有利，預(yù)后通常較好，牙根吸收的發(fā)生率很低。但是，外科牽引會造成牙髓和牙周組織斷裂，因此不適用于年輕恒牙。外科牽引的預(yù)后和牙齒的損傷程度、牙周膜細(xì)胞活性、拔牙時(shí)機(jī)械創(chuàng)傷和術(shù)后感染控制等因素有關(guān)[15]，同時(shí)也存在修復(fù)體冠根比過大等缺點(diǎn)。

1.4 意向再植術(shù)

意向再植也是通過外科手術(shù)的方法將根方斷端拔出到齦上位置，但是可通過旋轉(zhuǎn)牙根尋找合適的角度以獲得最佳的冠根比[16]。與外科牽引不同，意向再植術(shù)在操作期間牙根可以離開牙槽窩，并可肉眼直接甄別影像學(xué)難以顯示的隱匿性根折或牙根縱裂。但是，意向再植術(shù)容易引發(fā)并發(fā)癥，常見且嚴(yán)重的是牙根炎癥性吸收和/或替代性吸收，以及邊緣骨喪失[17-18]。

2 斷冠粘接術(shù)在兒童恒前牙復(fù)雜冠根折治療中的嘗試

隨著牙體粘接技術(shù)和纖維樁根管內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，一些學(xué)者嘗試把斷冠粘接應(yīng)用于復(fù)雜冠根折中（ⅠADT指南只推薦簡單冠根折使用斷冠粘接術(shù)），并使自體斷冠得以較長時(shí)間保留。有學(xué)者[19]報(bào)道，復(fù)雜冠根折斷冠粘接2年成功率高達(dá)90%，9年成功率為66.7%，認(rèn)為斷冠粘接不再是一種臨時(shí)性的修復(fù)措施[20]。斷冠粘接術(shù)可分為體內(nèi)斷冠粘接術(shù)和體外斷冠粘接術(shù)2種。

2.1 體內(nèi)斷冠粘接術(shù)

體內(nèi)斷冠粘接術(shù)包括直接粘接法和間接粘接法，適用于折裂線最低點(diǎn)在牙槽嵴頂之上的患牙[21]。直接粘接法不拔出牙冠直接在口內(nèi)粘接，間接粘接法常需在拔出冠部斷端后行翻瓣術(shù)以暴露根方斷端，并在完成牙髓切斷術(shù)或根管治療術(shù)后方可實(shí)施粘接。對于折裂線位于牙槽嵴頂下方較淺（<2 mm）的患牙，在充分暴露術(shù)區(qū)和斷端后（需結(jié)合翻瓣術(shù)和骨切除術(shù)），也可試行體內(nèi)斷冠粘接治療[22]。體內(nèi)斷冠粘接術(shù)可保存部分活髓，適用于年輕恒牙冠根折，但是拔出冠部斷端而導(dǎo)致的術(shù)中出血會嚴(yán)重影響粘接效果[23]。并且，酸蝕劑、粘接劑等不可避免地妨礙牙周組織生理性愈合。同時(shí)，體內(nèi)粘接時(shí)粘接材料不易實(shí)現(xiàn)高度拋光，細(xì)菌容易堆積，從而影響牙周組織的修復(fù)性愈合（圖1）。

圖1 年輕恒牙復(fù)雜冠根折體內(nèi)斷冠粘接術(shù)Fig 1 Ⅰntraoral crown reattachment of young permanent tooth with complicated crown-root fracture

2.2 體外斷冠粘接術(shù)

體外斷冠粘接術(shù)需要采用微創(chuàng)方法拔出冠部斷端和牙根，在體外完成斷冠粘接，因而牙髓處理只能選擇根管治療術(shù)，多適用于成熟恒牙。為減少體外滯留時(shí)間，推薦先行完善的根管治療后再拔出牙根。并在粘接全程確保牙周膜處于濕潤狀態(tài)，盡可能快地完成粘接、再植牙齒回牙槽窩，然后松牙固定2~4周（視牙槽窩有無骨折而定）。體外斷冠粘接具有粘接強(qiáng)度高、固化充分和可實(shí)現(xiàn)高度拋光的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)不受拔牙窩出血的干擾而影響粘接效果。但該方法操作復(fù)雜，對醫(yī)生操作技術(shù)要求高；并且體外環(huán)境、粘接時(shí)反復(fù)拿捏牙根引起的物理損傷和酸蝕劑、粘接劑、粘接材料引起的化學(xué)損傷容易造成牙周膜細(xì)胞壞死，導(dǎo)致牙根炎癥性吸收和（或）替代性吸收的發(fā)生。因此，臨床上該方法不作為首選，僅在冠根折折裂線位于牙槽嵴下方較深（>2 mm）、體內(nèi)斷冠粘接術(shù)或以上其他經(jīng)典方法難以實(shí)施時(shí)，可以試行體外斷冠粘接術(shù)（圖2）。

圖2 成熟恒牙復(fù)雜冠根折體外斷冠粘接術(shù)Fig 2 Extraoral crown reattachment of mature permanent tooth with complicated crown-root fracture

3 冠部斷端拔出及斷冠粘接對牙周組織的不良影響

復(fù)雜冠根折的冠部斷端由于齦下牙周膜纖維和（或）牙髓的牽拉作用，冠部斷端經(jīng)常被保持在原位，但是無論是ⅠADT推薦的治療方法或斷冠粘接術(shù)，其共同點(diǎn)是首先拔出冠部斷端，然后暴露斷面，選擇樹脂、全冠或自體斷冠粘接修復(fù)，雖然短期內(nèi)能夠保留牙齒并部分恢復(fù)美觀與功能，但常常伴發(fā)多種牙周問題：牙齦紅腫、遷延不愈的牙周袋、牙槽骨吸收以及牙齦萎縮等。

3.1 冠部斷端拔出對牙周組織造成的損傷

拔出冠部斷端是為了方便粘接，但是冠部斷端的拔出容易導(dǎo)致牙周問題的發(fā)生，這可能與以下因素有關(guān)：冠部斷端包含部分牙根，表面有牙周組織附著，拔出操作導(dǎo)致連接其中的牙齦、牙周膜完全斷裂，造成受損的牙周組織再次損傷；并導(dǎo)致出血，用電刀或止血?jiǎng)浩戎寡瑯訒ρ乐芙M織造成損傷。因此術(shù)后牙周并發(fā)癥無法完全避免。

3.2 粘接材料對牙周組織的影響

粘接時(shí)酸蝕劑、粘接劑不可避免地直接接觸牙周膜細(xì)胞，并造成即刻損傷，且粘接材料（通常為玻璃離子水門汀或復(fù)合樹脂）齦下部分與牙周組織長期接觸，會持續(xù)刺激，從而影響其愈合；若斷冠粘接復(fù)位不佳形成臺階，以及受操作空間限制修復(fù)體不能實(shí)現(xiàn)高度拋光，易造成菌斑堆積，進(jìn)一步妨礙牙周組織修復(fù)性愈合。粘接材料影響牙周健康的可能機(jī)制主要分為2類：材料對牙周膜細(xì)胞的直接毒性作用和材料改變牙周封閉性的間接作用。

3.2.1牙周膜細(xì)胞毒性 玻璃離子類粘接材料細(xì)胞毒性主要來源于其粉末中的金屬離子如Na+、Al3+、Ca2+和液劑中的H+[24-26]。金屬離子具有成纖維細(xì)胞毒性，而H+則通過快速降低pH值，引起混合初期（24 h內(nèi)）成纖維細(xì)胞的損傷、甚至死亡。而持續(xù)較低的pH值可抑制細(xì)胞增殖，pH值越低且持續(xù)時(shí)間越久，細(xì)胞毒性越大[27]。復(fù)合樹脂在光固化時(shí)，通常只有55%~77%的復(fù)合樹脂發(fā)生聚合反應(yīng)[28-29]，復(fù)雜冠根折因折斷位置較深以及周圍組織的遮擋，更易導(dǎo)致樹脂固化不全、大量單體殘留。殘留單體是復(fù)合樹脂細(xì)胞毒性的主要來源[30]，包括共聚單體甲基丙烯酸-2-羥乙酯（2-hydroxyethyl methacrylate，HEMA）和雙甲基丙烯酸二縮三乙二醇酯（triethylene glycol dimethacrylate，TEGDMA）以及樹脂基質(zhì)二甲基丙烯酸二異氰酸酯（urethane dimethacrylate，UDMA） 和雙酚A-二甲基丙烯酸縮水甘油酯（bisphenol A dimethacrylate，Bis-GMA）。殘留單體在長期的機(jī)械磨損和化學(xué)降解下可從樹脂中緩慢釋放，通過生成活性氧和快速消耗谷胱甘肽而產(chǎn)生細(xì)胞毒性[31-32]，致成纖維細(xì)胞活力及黏附能力下降[33]，影響牙周組織健康。

3.2.2牙周封閉性破壞 牙周組織與粘接材料并不能形成牙周新附著[34]，但是結(jié)合上皮可以半橋粒形式附著于高度光滑的粘接材料表面，Dablanca-Blanco等[35]發(fā)現(xiàn)：口腔衛(wèi)生較好的患者，光滑連續(xù)無懸突的齦下充填物即使侵害了生物學(xué)寬度，其周圍也未見明顯牙周炎癥。玻璃離子因固化后與牙齒之間的界面為親水性界面，溶解性大，且氟離子的釋放會增加材料表面的粗糙度，拋光性能欠佳，不宜用于齦下的斷冠粘接。樹脂材料體內(nèi)斷冠粘接時(shí)固化不全且不易做到高度拋光，會加速菌斑堆積，持續(xù)刺激牙周組織，從而打破牙周微生態(tài)的平衡[36]、破壞封閉性、影響牙周組織健康。

4 部分?jǐn)喙谡辰有g(shù)在兒童恒前牙復(fù)雜冠根折的初步應(yīng)用

由于拔出冠部斷端及齦下粘接會造成諸多問題，因此筆者嘗試冠部斷端非拔出技術(shù)聯(lián)合部分?jǐn)喙谡辰有g(shù)，即不拔出復(fù)雜冠根折牙齒的冠部斷端，保留斷端牙齦和牙周膜纖維附著，僅沿齦上折裂線和齦下折裂線髓腔側(cè)進(jìn)行粘接，而齦下折裂線牙周側(cè)不做處理，試圖最大限度地減少對牙周組織的再次損傷并保留齦溝底結(jié)合上皮生理性封閉的一種處理方法（圖3）。

圖3 復(fù)雜冠根折牙齒部分?jǐn)喙谡辰有g(shù)操作示意圖Fig 3 Schematic diagram of the partial crown reattachment technique in complicated crown-root fractured permanent teeth

4.1 典型病例

病例1：患兒女性，8歲，主訴上前牙外傷1 d伴疼痛不適。檢查見11牙近遠(yuǎn)中縱向折斷，近中折斷部分不松動(dòng)，遠(yuǎn)中折斷部分松動(dòng)Ⅰo，叩（+）。錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT） 顯示：11 牙牙根發(fā)育Nolla 9期，腭側(cè)折裂線平牙槽嵴頂。診斷：11牙復(fù)雜冠根折。治療方案：斷端非拔出技術(shù)+牙髓切斷術(shù)+部分?jǐn)喙谡辰有g(shù)（圖4）。

圖4 年輕恒牙復(fù)雜冠根折部分?jǐn)喙谡辰有g(shù)診療情況Fig 4 Treatment of complicated crown-root fracture in young permanent teeth with partial crown reattachment technique

病例2：患兒男性，10歲，主訴上前牙外傷折斷1 d伴疼痛不適。臨床檢查見11牙牙冠唇腭向斜行折斷，累及髓腔，腭側(cè)深達(dá)齦下，冠部斷端松動(dòng)Ⅲo，叩（+）。X線顯示：11牙牙根發(fā)育完成，折裂線平牙槽嵴頂。診斷：11牙復(fù)雜冠根折。治療方案：斷端非拔出技術(shù)+根管治療術(shù)+根管纖維樁+部分?jǐn)喙谡辰有g(shù)（圖5）。

圖5 成熟恒牙復(fù)雜冠根折斷端非拔出技術(shù)聯(lián)合部分?jǐn)喙谡辰有g(shù)診療情況Fig 5 Treatment of complicated crown-root fracture in mature permanent teeth with partial crown reattachment technique

4.2 斷端非拔出技術(shù)聯(lián)合部分?jǐn)喙谡辰有g(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

該技術(shù)操作簡單，治療環(huán)節(jié)簡化，治療周期縮短，甚至能夠即刻恢復(fù)患牙原有形貌、取得較滿意的治療效果，因而兼具美觀、功能、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等多種優(yōu)點(diǎn)。該技術(shù)和體內(nèi)斷冠粘接術(shù)的直接粘接法有異曲同工之處，都強(qiáng)調(diào)不拔出斷端，在完善的牙髓處理之后直接實(shí)施口內(nèi)粘接。但是，該技術(shù)不僅適用于折裂線位于牙槽嵴頂之上的患牙，對于折裂線位于牙槽嵴頂下方較淺（<2 mm）的患牙也可嘗試并取得成功，并且牙髓處理后不借助纖維短樁而是采用樹脂粘接，操作更便捷、對牙冠的預(yù)備更少[37]。但是，該技術(shù)只對齦上折裂線和齦下折裂線髓腔側(cè)進(jìn)行粘接，而齦下折裂線牙周側(cè)未做處理，牙體粘接強(qiáng)度能否滿足需求，牙周組織的愈合效果以及遠(yuǎn)期療效如何，還需要大樣本驗(yàn)證及長期的觀察與評估。

5 小結(jié)與展望

綜上，復(fù)雜冠根折由于損傷嚴(yán)重、傷情復(fù)雜，治療方案呈現(xiàn)多元化（圖6）。

圖6 兒童恒牙復(fù)雜冠根折治療策略Fig 6 Treatment strategy for complicated crown-root fractures of permanent teeth in children

根據(jù)保留形式可將復(fù)雜冠根折的治療分為保全治療、保根治療和替代治療[37]。斷端非拔出技術(shù)與斷冠粘接術(shù)屬于保全治療，即保留自體斷冠、保全牙體組織。而舍棄自體牙冠，通過各種方法暴露牙根，然后進(jìn)行冠修復(fù)屬于保根治療，包括冠延長、正畸牽引、外科牽引和意向再植等；根面覆蓋也屬于保根治療，強(qiáng)調(diào)的是保留折斷的牙根，實(shí)現(xiàn)牙槽骨位點(diǎn)保存，為后期覆蓋義齒修復(fù)提供支持。替代治療包括種植牙、自體牙移植、義齒修復(fù)等。毋庸置疑的是，保根治療是當(dāng)前ⅠADT 推薦的、兒童恒牙冠根折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”；而保全治療屬于理想化目標(biāo)與治療嘗試，尚未被ⅠADT指南納入，其有效性與可行性需要大量臨床與基礎(chǔ)研究驗(yàn)證與評估。

致謝：第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科的高磊在本文資料收集和整理中給予了大力幫助，特此致謝！

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。