孟泳

廣安門(mén)醫(yī)院濟(jì)南醫(yī)院肛腸科，山東濟(jì)南 250012

絕大多數(shù)肛瘺是肛腺感染破潰后形成的，大部分內(nèi)口分布在齒線周?chē)?，同時(shí)肛瘺的發(fā)生也有可能與性激素水平、中央間隙感染等因素有關(guān)。高位復(fù)雜性肛瘺以外括約肌深部為標(biāo)志，有多個(gè)內(nèi)口或外口即可診斷[1]。與普通肛瘺相比，高位復(fù)雜性肛瘺因?yàn)樽咝幸约安∽兾恢玫奶厥庑?，治療難度較高。高位復(fù)雜性肛瘺患者可有不同程度的肛門(mén)瘙癢、反復(fù)流膿等癥狀，會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活，也會(huì)給患者帶來(lái)較大的心理壓力，目前臨床以手術(shù)治療為主。在這一過(guò)程中，需要醫(yī)生嚴(yán)格評(píng)估高位復(fù)雜性肛瘺患者的手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的方案，故本文對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺臨床治療研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，希望能為臨床診療提供更多的依據(jù)。

1 肛瘺切開(kāi)術(shù)

肛瘺切開(kāi)術(shù)是臨床應(yīng)用最早的手術(shù)治療方案，最早被國(guó)外學(xué)者在20 世紀(jì)60 年代初期被應(yīng)用于臨床中，需要醫(yī)生在術(shù)中切開(kāi)瘺管并全部切除瘺管壁及周?chē)焕奂暗慕M織，保留健康組織，并不縫合創(chuàng)面[2]。而較為嚴(yán)重的肛瘺患者，術(shù)中也可縫合部分創(chuàng)面，比較適用于高位肛瘺中位置較低以及部分外括約肌，具有一次性治愈、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。然而術(shù)中大面積的切除很容易損傷肛瘺患者過(guò)多的肛門(mén)括約肌，患者術(shù)后很容易出現(xiàn)感染、疼痛、尿潴留以及肛門(mén)功能受損等并發(fā)癥，極有可能會(huì)影響患者術(shù)后的日常生活，所以目前這種方式在臨床上極少運(yùn)用[3]。對(duì)于部分較為復(fù)雜的高位復(fù)雜性肛瘺患者，還可聯(lián)合掛線療法提高療效，但醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該嚴(yán)格評(píng)估患者手術(shù)適應(yīng)證，在達(dá)到治療目標(biāo)的同時(shí)，要盡可能地保留部分括約肌，防止術(shù)中“一刀切”對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量帶來(lái)的負(fù)面影響[4]。

2 肛瘺掛線療法

與傳統(tǒng)的肛瘺切開(kāi)術(shù)相比，掛線療法具有創(chuàng)傷小、療效確切的優(yōu)勢(shì)，以替代手術(shù)刀對(duì)局部的病灶進(jìn)行切割，能夠在最大程度上減少手術(shù)操作對(duì)肛瘺患者肛門(mén)功能造成的損傷，減少手術(shù)操作帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，降低患者術(shù)后感染、肛門(mén)括約功能受損的風(fēng)險(xiǎn)。因此，掛線療法已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于肛瘺，尤其是高位復(fù)雜性肛瘺患者的治療中[5]。現(xiàn)階段，治療高位復(fù)雜性肛瘺的掛線手術(shù)方式主要有以下幾種。

2.1 低位切開(kāi)高位實(shí)掛線術(shù)

具體手術(shù)方案為先切開(kāi)部分肛管直腸以下的皮膚與組織，去除腐肉等病灶部位，常規(guī)留置引流管，而肛管直腸環(huán)以上的部分則通過(guò)實(shí)掛線法，術(shù)后逐步收緊線條，從而緩慢離斷肛管直腸環(huán)[6]。與傳統(tǒng)肛瘺切開(kāi)術(shù)相比，這種掛線治療的方法能夠避免一次性切開(kāi)全部組織，能夠減少術(shù)中大面積的創(chuàng)傷對(duì)患者肛門(mén)功能的負(fù)面影響，而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，所以被廣泛地應(yīng)用于高位復(fù)雜性肛瘺治療中，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以開(kāi)展這一治療。但不可否認(rèn)的是這一種手術(shù)方式仍需要切除部分肛門(mén)括約肌，所以一些患者在術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)不同程度的肛門(mén)失禁情況，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[7]?；诖?，近年來(lái)國(guó)內(nèi)部分學(xué)者在這一手術(shù)的基礎(chǔ)上探索出低位切開(kāi)留皮橋高位掛線術(shù)式，即將瘺管低位部分切開(kāi)，將瘺管通往肛緣外的瘺口位置與附近增生組織進(jìn)行切除，瘺管通往齒狀線以上3～5 cm 位置進(jìn)行掛線，各創(chuàng)面之間合理位置進(jìn)行皮橋保留，這種改良的低位切開(kāi)高位實(shí)掛線術(shù)能夠更有效的改善患者術(shù)后肛門(mén)功能評(píng)分，縮短患者創(chuàng)面愈合的時(shí)間以及減輕患者術(shù)后疼痛程度，療效確切[8]。這種改良低位切開(kāi)高位時(shí)掛線術(shù)為臨床治療高位復(fù)雜性肛瘺患者提供了更多的思路，可以極大減輕患者術(shù)后痛苦。

2.2 定向掛線術(shù)

實(shí)掛線術(shù)是在低位切開(kāi)高位實(shí)掛線束的基礎(chǔ)上優(yōu)化的一種掛線療法，通過(guò)優(yōu)化掛線的位置及手術(shù)操作確保掛線向下產(chǎn)生切割力，能夠彌補(bǔ)低位切開(kāi)高位實(shí)掛線術(shù)中容易形成鎖眼樣畸形，同時(shí)也可以減少對(duì)肛瘺患者肛門(mén)功能的創(chuàng)傷[9]。宋赫峰等[10]研究顯示，定向掛線技術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺患者能夠顯著縮短患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，患者術(shù)后3 個(gè)月Wexner 肛門(mén)功能評(píng)分也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開(kāi)掛線治療的患者，患者后遺癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率分別為2.38%與4.80%，顯著低于傳統(tǒng)切開(kāi)掛線治療的16.67%與21.43%，肯定了定向掛線術(shù)在高位復(fù)雜性肛瘺治療中的效果。與傳統(tǒng)切開(kāi)掛線治療相比，定向掛線術(shù)，為醫(yī)生治療高位復(fù)雜性肛瘺患者提供了更多的選擇，在治療過(guò)程中也要合理地選擇掛線材料，例如在使用橡皮筋掛線的過(guò)程中可以利用中間開(kāi)孔的硅膠管保護(hù)高位復(fù)雜性肛瘺患者被結(jié)扎的括約肌下側(cè)，降低手術(shù)操作對(duì)患者肛門(mén)括約肌功能的影響，缺乏條件的也可以嘗試使用棉球替代，充分發(fā)揮出定向掛線術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)。

2.3 低位切開(kāi)高位虛掛線術(shù)

低位切開(kāi)高位虛掛線術(shù)主要放棄了以往實(shí)掛線術(shù)的慢性勒割作用，通過(guò)應(yīng)用線或者紗條的引流作用進(jìn)行治療[11]。李龑杼等[12]研究中對(duì)部分高位復(fù)雜性肛瘺患者聯(lián)合應(yīng)用的經(jīng)肛門(mén)括約肌間切開(kāi)術(shù)與Parks 虛掛線術(shù)進(jìn)行治療，即在括約肌周做一弧形小切口，沿著切口以及瘺管走行方向，逐步切開(kāi)內(nèi)括約肌，搔刮括約肌內(nèi)部原發(fā)病灶后，切開(kāi)竇道炎癥壞死組織，并在外口做橢圓形切口，離斷瘺管及部分瘢痕組織后，將游離的瘺管從內(nèi)外括約肌間隙等部位貫穿移除，使用橡皮筋在括約肌間隙等部位實(shí)施虛掛線引流，這種掛線療法能夠有效減少高位復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后瘢痕面積，有利于患者術(shù)后創(chuàng)口愈合以及肛門(mén)功能恢復(fù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。此外，國(guó)內(nèi)也有越來(lái)越多的學(xué)者應(yīng)用虛實(shí)掛線法治療高位復(fù)雜性肛瘺患者，與傳統(tǒng)的低位切開(kāi)高位實(shí)掛線術(shù)相比具有更好的治療效果，能夠有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間[13]。不同低位切開(kāi)高位虛掛線術(shù)聯(lián)合治療方案為保留肛門(mén)括約肌功能治療高位復(fù)雜性肛瘺提供了更多的可能，能夠有效減少患者術(shù)后的痛苦，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)，從而保證患者的生活質(zhì)量。

2.4 切掛部分縫合術(shù)與切開(kāi)掛線對(duì)口引流術(shù)

切割部分縫合術(shù)是切開(kāi)內(nèi)口后，半切開(kāi)主管徹底清除炎癥及壞死組織后部分縫合瘺管，在肛瘺患者肛管直腸環(huán)掛線，這種治療方式能夠有效保護(hù)高位復(fù)雜性肛瘺患者的肛門(mén)功能及形態(tài)，但也容易殘留死腔，所以部分患者在術(shù)后容易出現(xiàn)感染與復(fù)發(fā)的情況[14]。

切開(kāi)掛線對(duì)口引流術(shù)是將原發(fā)內(nèi)口處瘺道切開(kāi)引流，外口切除，不切除瘺管，清除瘺管內(nèi)壞死及炎癥組織后進(jìn)行掛線引流的治療技術(shù)，這種治療方式對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺患者的肛門(mén)功能幾乎不會(huì)造成損傷，所以患者術(shù)后恢復(fù)較快。目前已有多篇研究證實(shí)了切開(kāi)掛線對(duì)口引流術(shù)對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺患者療效，能夠有效保護(hù)患者肛門(mén)括約肌功能，從而改善其術(shù)后生活質(zhì)量[15-16]。應(yīng)用切開(kāi)掛線對(duì)口引流術(shù)治療的過(guò)程中，術(shù)中消除瘺管與保護(hù)肛門(mén)括約肌功能非常重要，圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者肛管最大收縮壓等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，要充分掌握掛線的方法與橡皮筋松動(dòng)的時(shí)間，術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行藥浴熏洗，預(yù)防厭氧菌感染或假性愈合。

3 括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)

這種手術(shù)治療方式是由2009 年由泰籍華裔教授首次提出的，比較適合瘺管內(nèi)無(wú)感染、瘺管清晰的經(jīng)括約肌肛瘺的患者，這種手術(shù)方式主要是在內(nèi)外括約肌之間的間隙進(jìn)行結(jié)扎，并切斷瘺管，清除管壁壞死組織后在主管道進(jìn)行浮線引流，必要時(shí)進(jìn)行多孔引流。這種治療高位復(fù)雜性肛瘺的技術(shù)安全簡(jiǎn)單，對(duì)患者肛門(mén)括約肌造成的損傷較小，所以患者術(shù)后出現(xiàn)肛門(mén)失禁的概率較低[17]。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者對(duì)經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)進(jìn)行了改良，在肛瘺外口做一弧形小切口，再沿瘺管外壁剔除內(nèi)口附近的肛腺及感染的組織，將直腸黏膜進(jìn)行游離并縫扎閉合內(nèi)口，在隧道外口向內(nèi)注入生理鹽水確認(rèn)夾閉情況后，應(yīng)用可吸收縫合線，間斷縫合瘺管剔除形成的隧道，并運(yùn)用這一方法處理其他的瘺管，這種改良術(shù)式能夠顯著提高對(duì)高位復(fù)雜性肛門(mén)括約肌患者的療效，而且患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率明顯下降，主要是因?yàn)楦牧际中g(shù)中放射狀切開(kāi)對(duì)患者肛門(mén)括約肌損傷更小，而且能夠?qū)⒏腥镜寞浌芙M織完全剔除，內(nèi)口結(jié)扎也能夠隔離其他污染物[18]。

4 其他治療手段

可視輔助系統(tǒng)下肛瘺治療術(shù)是伴隨著內(nèi)鏡技術(shù)及信息技術(shù)快速發(fā)展起來(lái)的一種新型治療高位復(fù)雜性肛瘺的外科技術(shù)，醫(yī)生可以借助內(nèi)鏡技術(shù)，在可視化下通過(guò)電刀精準(zhǔn)切除瘺管，能夠借助內(nèi)鏡更精準(zhǔn)定位瘺管、肛門(mén)括約肌等組織，可以提高手術(shù)的效率[19]。

間充質(zhì)干細(xì)胞具有自我更新與免疫調(diào)節(jié)等多種生理功能，因此國(guó)外有研究將間充質(zhì)干細(xì)胞用于高位復(fù)雜性肛瘺患者的治療中。從國(guó)外現(xiàn)有的部分研究結(jié)果來(lái)看，局部注射間充質(zhì)干細(xì)胞治療肛瘺是安全有效的。國(guó)外的眾多臨床試驗(yàn)中，以Tigenix 公司的異體脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞Darvadstrocel（代號(hào)Cx601）最具代表性。國(guó)外一項(xiàng)治療復(fù)雜肛周瘺臨床研究（隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)）的相關(guān)結(jié)果中，納入該臨床試驗(yàn)的復(fù)雜肛瘺患者外瘺口均愈合，隨訪半年間充質(zhì)干細(xì)胞治療組緩解率高于安慰劑組緩解率，證實(shí)了異體脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞是治療復(fù)雜肛周瘺的可觀治療方法[20]?；诙囗?xiàng)臨床試驗(yàn)，許多發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)指南將間充質(zhì)干細(xì)胞治療納入肛瘺治療方案中，為臨床治療高位復(fù)雜性肛瘺提供了更多的可能。2016 年，美國(guó)FDA 藥品數(shù)據(jù)庫(kù)（U.S. FDA Drugs Database）批準(zhǔn)Darvadstrocel 用于治療部分肛瘺疾病。2018 年歐盟藥物委員會(huì)批準(zhǔn)Darvadstrocel 上市，用于治療部分復(fù)雜性肛周瘺，是歐洲首個(gè)獲得上市許可批準(zhǔn)的異體干細(xì)胞產(chǎn)品，為更多的肛瘺患者帶來(lái)了福音。但目前國(guó)內(nèi)這一相關(guān)的研究仍處于空白，還有待更多隨機(jī)、大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)間充質(zhì)干細(xì)胞治療對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺的療效，未來(lái)需要加強(qiáng)這一方面的研究，期待間充質(zhì)干細(xì)胞移植術(shù)能為高位復(fù)雜性肛瘺臨床治療帶來(lái)新的技術(shù)革命。

5 結(jié)語(yǔ)

目前高位復(fù)雜性肛瘺治療以手術(shù)治療為主，肛瘺切開(kāi)術(shù)已經(jīng)逐步被替代，掛線療法是治療高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)的首選。肛瘺掛線療法的更新為高位復(fù)雜性肛瘺掛線手術(shù)治療提供了更多的可能，醫(yī)生也需要結(jié)合患者的實(shí)際情況與需要選擇合適的掛線手術(shù)方式。而可視輔助下肛瘺治療術(shù)以及間充質(zhì)干細(xì)胞移植術(shù)可能是未來(lái)治療高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)的趨勢(shì)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)研究。