馬孟霞，陶中原，郭順紅，趙春萍，李博文，張沁源

（大理市第一人民醫(yī)院消化科，云南大理 671000）

約40%～65%的肝硬化患者在患病期間合并食管胃底靜脈曲張，其中，約13%的患者會發(fā)生破裂出血，病死率約為30%〔1〕。目前，臨床上較為廣泛使用的內鏡下治療方法為胃鏡下聚桂醇注射液聯(lián)合醫(yī)用膠“三明治”注射療法，但內鏡下醫(yī)用膠栓塞術有產(chǎn)生異位栓塞、術中出血、排膠后深潰瘍等風險〔2-3〕。金屬鈦夾夾閉胃底曲張靜脈的來源支和流出支兩端可減緩或阻斷曲張靜脈內血流，再對曲張靜脈行醫(yī)用膠注射，可防止異位栓塞〔3〕。為探討胃鏡下金屬鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠“三明治”注射療法的臨床療效及安全性，本研究回顧性分析2020年6月1日至2021年6月30日于大理市第一人民醫(yī)院內鏡中心行內鏡下治療的中重度胃底靜脈曲張患者的醫(yī)用膠使用量、治療后1年內再出血率及異位栓塞的發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2020年6月1日至2021年6月30日期間在大理市第一人民醫(yī)院內鏡中心行內鏡下胃底靜脈曲張醫(yī)用膠治療患者80 例納入研究，其中，使用醫(yī)用膠+聚桂醇注射液“三明治”注射治療的患者50 例納入單純組，使用金屬鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠+聚桂醇注射液“三明治”注射治療的患者30例納入聯(lián)合組。納入標準：①此次病史中有嘔血、黑便等消化道出血情況，經(jīng)大理市第一人民醫(yī)院內鏡診斷為食管胃底靜脈曲張者，根據(jù)Sarin 分型將患者分為GOV1 型（食管靜脈+胃底靜脈曲張，沿胃小彎延伸至齒狀線交界處以下2～5 cm）、GOV2 型（食管靜脈+胃靜脈曲張，沿胃大彎側向胃底延伸）和GOV1、2 型（同時存在GOV1 型和GOV2 型）〔4〕；②至少有一條胃底曲張靜脈的直徑≥0.5 cm 者；③既往未接受過內鏡下靜脈曲張治療者。排除標準：①合并肝臟惡性腫瘤及其他惡性腫瘤者；②合并肝門靜脈系統(tǒng)血栓者；③合并嚴重腦、心等臟器功能障礙者；④治療后1年內因非食管胃底靜脈曲張出血原因死亡者；⑤治療后1年內脫訪者。

1.2 儀器與試劑 i7000 高清電子胃鏡（日本賓得）；聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，規(guī)格：10 mL/支）；醫(yī)用膠（α-氰基丙烯酸正丁酯，北京康派特醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.5 mL/支）；金屬鈦夾。

1.3 方法 單純組：進行胃鏡下治療時，先記錄胃底曲張靜脈直徑及位置，選擇好胃底靜脈注射點，注射針穿刺進入胃底曲張靜脈管腔內，推注聚桂醇注射液2～4 mL，隨后注射醫(yī)用膠，再次推注聚桂醇注射液2～4 mL〔3〕。聯(lián)合組：進行胃鏡下治療時，先記錄胃底曲張靜脈直徑及位置，選擇好胃底靜脈注射點，用金屬鈦夾夾閉胃底曲張靜脈的來源支及流出支兩端，減緩或阻斷部分血流，再以單純組的方法注射聚桂醇注射液和醫(yī)用膠〔3〕。所有患者治療后均常規(guī)服用非選擇性β 受體阻滯劑以降低靜脈壓力。

1.4 觀察指標 記錄2組患者性別、年齡、是否合并乙肝、曲張靜脈治療點數(shù)、醫(yī)用膠使用量、是否聯(lián)合食管套扎、GOV 分型等，電話隨訪術后第1、3、6、9、12 個月患者是否出現(xiàn)嘔血、黑便等情況，統(tǒng)計再出血時間，記錄異位栓塞發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x ±s）表示，組間差異比較使用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料用［n（%）］表示，組間差異比較使用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 納入研究的80 例患者中，男性51 例，女性29 例；平均年齡（57.78±11.15）歲。2組患者在年齡、性別、是否合并乙肝方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在每例患者曲張靜脈治療點數(shù)（即治療平均點數(shù)）、是否聯(lián)合食管套扎、是否為GOV1、2 型方面，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者GOV 分型結果 見表2。

表2 2組患者GOV 分型結果［n（%）］

2.3 2組患者再出血情況比較 2組患者術后總體再出血率為16.25%（13/80），其中，單純組患者術后再出血率為20.00%（10/50），聯(lián)合組患者術后再出血率為10.00%（3/30），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.378，P=0.240）。2組患者術后1 個月均未出現(xiàn)再出血的情況。術后3 個月至9 個月，單純組有患者出現(xiàn)再出血情況；術后9 個月至12 個月，聯(lián)合組有患者出現(xiàn)再出血情況。2組患者再出血率比較，僅術后3 個月時差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者再出血情況比較［n（%）］

2.4 2組患者醫(yī)用膠使用量比較 單純組治療胃底曲張靜脈點數(shù)為120 點，聯(lián)合組為80 點；單純組平均每例患者胃底曲張靜脈醫(yī)用膠使用量為（2.14±1.12）mL，聯(lián)合組使用量為（3.17±1.65）mL，使用量較單純組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.023，P=0.004）。

2.5 2組患者異位栓塞發(fā)生情況比較 2組患者治療過程及術后隨訪的12 個月內，所有患者均未發(fā)生心、腦、肺、腎等異位栓塞情況。

3 討論

1986年Soehendra 等〔5〕第一次將醫(yī)用膠應用于胃底靜脈曲張出血的內鏡下治療，現(xiàn)醫(yī)用膠注射治療被廣泛用于胃底靜脈曲張〔2，6-8〕，但內鏡下醫(yī)用膠栓塞術有產(chǎn)生異位栓塞的風險〔2〕，如栓塞至肺、腸系膜上靜脈、門靜脈、腦、脾、冠狀動脈及全身等〔5〕。1992年Miyoshi 等〔9〕首次將金屬鈦夾應用在食管胃底靜脈曲張出血中，取得良好效果。近幾年，關于金屬鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠“三明治”注射療法的相關研究日趨增多，再出血是內鏡下食管胃靜脈曲張醫(yī)用膠治療最常見的并發(fā)癥〔10〕。在本研究中，80例患者術后總體再出血率為16.25%，較朱元東等〔11〕報道的45.00%偏低，分析原因可能為：①朱元東等〔11〕研究的患者Sarin 分型基本為GOV1、2 型（占98.33%，59/60），而在本研究中，患者GOV1、2型占比較少，僅為28.75%（23/80）；②本研究中，2組患者的醫(yī)用膠使用量均高于朱元東等〔11〕研究，單純組為（2.14±1.12）vs.（1.73±1.01）mL，聯(lián)合組為（3.17±1.65）vs.（1.13±0.64）mL；③本研究中，聯(lián)合食管套扎的患者占87.50%（70/80），研究〔12〕表明，金屬鈦夾聯(lián)合硬化、栓塞，同時行食管靜脈曲張?zhí)自g，是胃底靜脈曲張治療的一個有益補充，可達到優(yōu)勢互補的目的。本研究中，2組患者的再出血率僅在術后3 個月時差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余時間點差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究〔13〕表明，金屬鈦夾留置在創(chuàng)面上的平均時間多于5 周，鉗夾部位組織形成瘢痕有較充分的時間，因而，注射醫(yī)用膠后，即使發(fā)生排膠現(xiàn)象，也能降低排膠出血危險。因此，金屬鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠“三明治”注射治療胃底靜脈曲張可有效降低再出血率。

對于直徑更大或融合成團的曲張靜脈，意味著需要更大量的醫(yī)用膠，異位栓塞的發(fā)生率與醫(yī)用膠用量呈正相關〔14〕，醫(yī)用膠使用量增加，還意味著住院費用增加，而金屬鈦夾在治療中可夾閉曲張血管來源支及流出支兩端，使曲張靜脈凹陷，可有效阻斷部分血流及減慢血液流速，從而可有效降低醫(yī)用膠使用量，同時減少醫(yī)用膠隨血流的移動。金屬鈦夾輔助精準治療，不僅能夠提高療效，還能降低治療成本，延長治療周期，減輕患者負擔〔2〕。本研究中，聯(lián)合組平均每例患者胃底曲張靜脈醫(yī)用膠使用量明顯高于單純組，究其原因可能為：①聯(lián)合組治療平均點數(shù)為（2.57±1.17）點，顯著高于單純組的（2.06±0.91）點，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；②聯(lián)合組GOV1、2 型患者例數(shù)及占比（15 例，50.00%）均顯著高于單純組（8 例，16.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且聯(lián)合組部分患者曲張靜脈直徑較大，甚至融合成團，相較于多為GOV1 型的單純組患者，醫(yī)用膠使用量增多是正常的。本研究2組患者術中及術后臨床隨訪均未見異位栓塞情況發(fā)生，與朱元東等〔11〕、Zeng 等〔15〕、曹傳坤等〔16〕的研究結果相同，表明金屬鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠治療方案可有效防止異位栓塞的發(fā)生，是一種安全的治療方法。

綜上所述，內鏡下金屬鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠“三明治”注射療法治療胃底靜脈曲張可有效降低再出血率，與單純組相比，聯(lián)合組醫(yī)用膠使用量更多，但未發(fā)生異位栓塞的情況，該方法治療胃底靜脈曲張是安全、可行的。但本研究仍存在一些不足，在未來的研究中將進一步完善：①研究中進一步探究曲張靜脈直徑及是否融合成團與醫(yī)用膠使用量的關系；②觀察患者排膠情況、是否有深潰瘍形成及金屬鈦夾脫落情況，以便更好比較2 種治療方法的療效與安全性；③觀察指標中可考慮納入住院費用、再出血時間、病死率及脾腎分流等情況。