李 霞，董小薇，邱 琳，楊丕輝，董 穎，汪清桂，古 云

（1.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，云南大理 671000；2.大理大學(xué)藥學(xué)院，云南大理 671000）

高血壓是常見的慢性非傳染性疾病，是我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問題〔1〕。近年來，我國(guó)政府一直重視高血壓的防治工作。2017年國(guó)家心血管病中心研究結(jié)果顯示，我國(guó)35～75 歲居民高血壓患者的知曉率、治療率和控制率分別為36%、23%和6%〔2〕。教育水平低、家庭收入低、年齡小，以及男性患者的血壓管理水平情況差，西部地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)問題尤為突出〔2〕。大理白族自治州（以下簡(jiǎn)稱“大理州”）地處云南省中部偏西，白族人口占總?cè)丝诘?4.3%〔3〕。大多數(shù)白族居民居住在農(nóng)村，主要從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)。李利華等〔4〕在2010年5—7月對(duì)大理市年齡≥17 歲的2 021 名居民的高血壓情況進(jìn)行調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)大理地區(qū)自然人群中高血壓患病率為32.4%，其中白族高血壓患病率為26.2%，且白族和其他少數(shù)民族的高血壓知曉率和治療率均較漢族低。2018年董玲等〔5〕對(duì)大理州白族村落中≥50 歲的2 149名白族村民的血壓情況進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，白族村民高血壓患病率為41.7%，高于全國(guó)其他地區(qū)水平。高血壓的控制和治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，需要患者終身遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服用藥物，才能確保治療效果。本研究分析藥學(xué)服務(wù)干預(yù)對(duì)大理白族高血壓患者用藥依從性及療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020年1—6月在大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診和住院部治療的106 例白族原發(fā)性高血壓患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)法將其分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各53 例。對(duì)照組：男32例，女21 例；年齡40～70 歲，平均年齡（58.92±5.31）歲；病程2～18年，平均病程（5.39±1.31）年。干預(yù)組：男30 例，女23 例；年齡38～72 歲，平均年齡（61.27±5.81）歲；病程3～21年，平均病程（6.12±1.05）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6-8〕者；②年齡≥18 歲者；③用藥治療時(shí)間1年以上者；④身份證顯示為大理州白族者；⑤簽署知情同意書者；⑥能順利完成后期隨訪調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病、傳染疾病、嚴(yán)重并發(fā)癥、惡性腫瘤、失語(yǔ)患者；②疾病復(fù)雜患者。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)的藥學(xué)服務(wù)及干預(yù)，藥師根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑或處方，給予患者常規(guī)介紹降壓藥的用法用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等藥學(xué)服務(wù)，每月電話隨訪。干預(yù)組由醫(yī)院藥師組建規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)小組，在藥物治療管理模式下采用計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理（plan-do-check-action，PDCA）循環(huán)開展藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，具體內(nèi)容如下：（1）計(jì)劃：藥師使用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對(duì)患者進(jìn)行一般情況及Morisky問卷評(píng)價(jià)，對(duì)不同治療方案抗高血壓藥物使用的依從性情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般情況包括受教育程度、人均收入、醫(yī)保支付方式、體育鍛煉、生活習(xí)慣（吸煙情況、飲酒情況）、服用降壓藥種類、藥物不良反應(yīng)等。吸煙情況是指一生中連續(xù)或累積吸煙≥6個(gè)月〔9〕；飲酒情況指每周飲酒≥2 次，且持續(xù)時(shí)間≥1年〔9〕；老年人體育鍛煉指每周至少保證150 min 的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，主觀判定為運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促〔10〕。改良的Morisky問卷評(píng)價(jià)內(nèi)容〔11〕包括：①您是否有忘記服藥的經(jīng)歷；②您自覺癥狀改善，是否曾停藥；③您自覺癥狀更壞，是否曾停藥；④您能否按照醫(yī)師要求的次數(shù)服藥；⑤您能否按照醫(yī)師要求的量服藥；⑥您能否按照醫(yī)師要求的時(shí)間服藥；⑦您能否按照醫(yī)師的要求長(zhǎng)期服藥不間斷；⑧您能否按照醫(yī)師的要求不擅自增減藥品種類。6 分及以上為依從性良好，即依從；6 分以下為依從性差，即不依從。通過調(diào)查問卷了解患者的一般情況及用藥依從性，根據(jù)患者血壓控制情況，主動(dòng)參與到患者的治療中，制定相應(yīng)的治療措施和控制計(jì)劃。（2）實(shí)施：①根據(jù)患者用藥依從性及血壓控制情況配合醫(yī)師制定患者的個(gè)體化用藥方案，盡量選用長(zhǎng)效、緩控釋制劑，減少患者服藥種類和次數(shù)，提高患者的用藥依從性。②服藥期間參考相關(guān)指南〔6-8〕，有針對(duì)性地開展“防控高血壓、知行要合一”為主題的系列合理用藥健康宣教，發(fā)放自制的生動(dòng)有趣、通俗易懂的《高血壓防治小常識(shí)》和《高血壓合理用藥宣教》知識(shí)畫冊(cè)；針對(duì)年齡較大、文化水平較低、不會(huì)漢語(yǔ)的農(nóng)村白族患者，通過手機(jī)微信推送藥師團(tuán)隊(duì)制作的白語(yǔ)高血壓防治、高血壓合理用藥小視頻，將患者生活及用藥等常見問題通過科普視頻的形式向患者進(jìn)行宣教，使患者容易接受和理解，不斷強(qiáng)化患者的自我管理意識(shí)；嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者用藥期間的藥物不良反應(yīng)。③開展非藥物治療的指導(dǎo)督促：強(qiáng)化適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉（每周＞3 次），每次至少持續(xù)30 min，保證患者的睡眠充足和情緒穩(wěn)定；督促患者戒煙戒酒，提倡低鹽、低糖、低脂飲食；指導(dǎo)患者或家屬正確使用血壓計(jì)，堅(jiān)持記錄血壓監(jiān)測(cè)情況；沒有血壓計(jì)的患者和家屬定期到村衛(wèi)生室測(cè)量血壓并進(jìn)行記錄。（3）檢查：每月隨訪了解患者的血壓控制情況、用藥依從性情況，指導(dǎo)患者安全合理用藥，規(guī)范患者的服藥時(shí)間，糾正漏服、憑感覺用藥、間斷服藥、自行調(diào)整用藥劑量等行為，確保患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，評(píng)估患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的掌握程度。（4）處理：定期對(duì)2組患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，干預(yù)組如果存在血壓不達(dá)標(biāo)的患者，繼續(xù)查找影響血壓不達(dá)標(biāo)的因素，及時(shí)調(diào)整計(jì)劃，在后續(xù)藥學(xué)服務(wù)干預(yù)中持續(xù)改進(jìn)。2組患者研究時(shí)間均為6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①生活質(zhì)量評(píng)分：采用簡(jiǎn)化舒適狀況量表〔12〕評(píng)定，量表分為4 個(gè)維度，包括生理、心理、社會(huì)文化和環(huán)境，共28 個(gè)條目，分?jǐn)?shù)與舒適度成正比；②血壓控制：血壓測(cè)量時(shí)間為上午8：00 至10：00，連續(xù)測(cè)量2 次，取平均值；③用藥依從性；④藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，2組患者生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2組患者生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），干預(yù)組患者生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（x±s）

2.2 2組患者干預(yù)前后血壓比較 干預(yù)前，2組患者的收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2組患者的收縮壓和舒張壓顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），干預(yù)組患者收縮壓和舒張壓顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后血壓比較（x±s，mmHg）

2.3 2組患者用藥依從性比較 干預(yù)組患者用藥依從率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.361，P=0.007）。見表3。

表3 2組患者用藥依從性比較

2.4 2組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 干預(yù)組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.636，P=0.002）。見表4。

表4 2組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

在藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容方面，國(guó)外藥師參與高血壓門診、老年門診等，均以提供藥學(xué)服務(wù)咨詢、用藥教育、藥物治療方案調(diào)整、藥學(xué)干預(yù)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、藥物相互作用和用藥隨訪為主〔13-14〕。實(shí)施《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改”）之前，國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)模式中，醫(yī)院藥師的主要工作內(nèi)容是審核醫(yī)師處方、審核藥物的劑型和劑量、告知患者用藥方式及注意事項(xiàng)等，與患者接觸較少〔15〕。實(shí)施“新醫(yī)改”之后，醫(yī)院重視建立“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)模式，而藥師在參與制訂用藥方案，指導(dǎo)或幫助患者安全用藥方面凸顯出重要價(jià)值。

藥學(xué)服務(wù)干預(yù)管理是以藥師為主體，根據(jù)患者的情況，綜合考慮藥物排泄、吸收、代謝、體質(zhì)量等因素的前提下〔16〕，與醫(yī)師合作的用藥管理模式。藥師在臨床用藥管理工作中主動(dòng)參與，能夠有效發(fā)揮其在藥學(xué)知識(shí)方面的優(yōu)勢(shì)，為臨床醫(yī)師合理用藥提供參考和指導(dǎo)。對(duì)于高血壓患者的藥學(xué)服務(wù)干預(yù)而言，藥師的加入不僅可以從藥理學(xué)知識(shí)、用藥劑量調(diào)整與血壓控制之間的關(guān)系等方面對(duì)患者的不良認(rèn)知進(jìn)行糾正，同時(shí)還能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)患者用藥狀況的監(jiān)督，幫助改善因患者自律性差造成依從性不佳的問題。大理地區(qū)白族居民有著較高的高血壓發(fā)病率，調(diào)查問卷顯示多數(shù)患者對(duì)此沒有足夠的重視，高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率低，不愿意服藥、不按醫(yī)囑服藥、無癥狀不服藥等用藥依從性差的問題普遍存在，造成血壓控制率低、并發(fā)癥高等問題。在這樣的背景下，解決當(dāng)?shù)匕鬃寰用裼盟幰缽男圆畹膯栴}迫在眉睫。本研究發(fā)現(xiàn)，在接受問卷調(diào)查的106 例白族高血壓患者中，以45～71 歲的中老年男性為主，中老年患者因記憶力、理解力下降，容易漏服、錯(cuò)服甚至憑感覺用藥，造成用藥依從性較差，患者自身原因是一個(gè)因素，缺少高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)也是一個(gè)關(guān)鍵因素。

本研究由醫(yī)院藥師組建規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)小組，首次在藥物治療管理模式下對(duì)少數(shù)民族患者采用PDCA 循環(huán)開展藥學(xué)服務(wù)干預(yù)。在計(jì)劃階段，藥師通過計(jì)劃問卷調(diào)查了解患者的一般情況及用藥依從性，根據(jù)患者血壓控制情況，主動(dòng)參與到患者的治療中。在實(shí)施階段從以下幾方面入手進(jìn)行干預(yù)：①根據(jù)患者用藥依從性及血壓控制情況配合醫(yī)師制定患者的個(gè)體化用藥方案，提高患者的用藥依從性；②服藥期間有針對(duì)性地開展系列合理用藥健康宣教，不斷強(qiáng)化患者的自我管理意識(shí)，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者用藥期間的藥物不良反應(yīng)；③開展非藥物治療的指導(dǎo)督促，提高患者的生活質(zhì)量。在檢查階段，每月隨訪了解患者的血壓控制、用藥依從性情況，指導(dǎo)患者安全合理用藥。最后進(jìn)行定期處理，定期對(duì)2組患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。干預(yù)6 個(gè)月后，干預(yù)組患者生活質(zhì)量量表4 個(gè)維度評(píng)分均顯著增加；與對(duì)照組相比，干預(yù)組患者收縮壓、舒張壓均顯著降低；干預(yù)組患者用藥依從率顯著高于對(duì)照組，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

綜上所述，高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)干預(yù)對(duì)于用藥依從性較差的白族高血壓患者具有促進(jìn)作用，能夠提升白族高血壓患者對(duì)于疾病知識(shí)以及遵從醫(yī)囑用藥重要性的認(rèn)識(shí)，更加自覺地用藥，繼而有效控制血壓水平，其服務(wù)內(nèi)容與《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》〔17〕中心腦血管疾病防治行動(dòng)等緊密結(jié)合。但在藥學(xué)服務(wù)中需注意以下幾個(gè)方面：首先，在臨床治療和藥學(xué)服務(wù)工作中藥師應(yīng)主動(dòng)參與并深入臨床，協(xié)助醫(yī)師為患者制定個(gè)體化治療方案，最終確保患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。其次，藥學(xué)服務(wù)干預(yù)應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合患者病情、心理、文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況、白族生活習(xí)慣等特點(diǎn)，采取多樣化且容易接受的教育方案，提高白族患者對(duì)高血壓的并發(fā)癥、治療方案、預(yù)后的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而協(xié)助患者真正理解長(zhǎng)期堅(jiān)持合理用藥的重要性，確保藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容能夠徹底被患者接受，幫助其更好地控制血壓。

由于開展本研究的醫(yī)院地處白族聚居地，故只選擇白族高血壓患者作為研究對(duì)象，未對(duì)其他民族、其他慢性病種展開相關(guān)研究，存在一定的局限性。但是該藥物治療管理模式的建立，可為醫(yī)院藥師有效開展城鎮(zhèn)居民的慢性病管理和藥學(xué)服務(wù)提供借鑒和參考價(jià)值。