宋訓(xùn)洲，王洪平，王明友，蘭玉平

（1.富順縣人民醫(yī)院骨科，四川自貢 643000；2.攀枝花市中心醫(yī)院骨科，四川攀枝花 617000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）作為重度膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的主要治療方案，需進(jìn)行大量截骨及軟組織剝離，導(dǎo)致術(shù)后貧血及疼痛的發(fā)生，影響患者術(shù)后康復(fù)。如何降低患者術(shù)后失血及疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)是臨床研究的重點。目前，大量文獻(xiàn)〔1-6〕證實氨甲環(huán)酸具有抗纖溶效果，可減少圍手術(shù)期失血，促進(jìn)患者快速康復(fù)。部分報道還指出術(shù)中使用氨甲環(huán)酸有利于減輕術(shù)區(qū)炎癥反應(yīng)，對緩解患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)功能鍛煉有幫助〔7-8〕。但是目前關(guān)于術(shù)后繼續(xù)使用氨甲環(huán)酸對患者失血及炎癥反應(yīng)的報道相對較少，為探討術(shù)后使用不同氨甲環(huán)酸方案對患者產(chǎn)生的影響，本研究回顧性分析攀枝花市中心醫(yī)院骨科148 例患者的病歷資料，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 將2019年1月至2021年11月于攀枝花市中心醫(yī)院骨科初次接受單側(cè)TKA 治療的重度KOA 患者148 例納入研究，根據(jù)氨甲環(huán)酸使用方案將其分為對照組和實驗組，其中，對照組69例，實驗組79 例。對照組氨甲環(huán)酸使用方案：術(shù)前靜脈滴注2 g+關(guān)節(jié)腔灌注3 g，術(shù)后3、6 h 分別靜脈滴注1 g；實驗組氨甲環(huán)酸使用方案：術(shù)前靜脈滴注2 g+關(guān)節(jié)腔灌注3 g，術(shù)后3、6 h，1、2 d 分別靜脈滴注1 g。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為終末期KOA，Kellgren-Lawrence 分級為Ⅲ～Ⅳ級且有TKA 手術(shù)指征者（疼痛或活動受限影響正常生活，且藥物、理療無效）；②年齡60～80 歲者；③術(shù)前下肢血管彩色多普勒超聲檢查無深靜脈血栓者；④術(shù)前未使用抗凝藥物及紅細(xì)胞動員藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前貧血者（男性：血紅蛋白＜120 g/L，女性：血紅蛋白＜110 g/L）；②凝血功能異常者；③有血管栓塞、惡性腫瘤病史及高危栓塞因素者；④體重指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/m2和/或手術(shù)使用延長桿者；⑤合并其他疾病、精神因素等可能影響研究者。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 2組患者均在全身麻醉下由同一組關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成手術(shù)，控制室溫23～25 ℃，體表加溫毯保暖，不留置尿管。手術(shù)采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉，術(shù)前輸注氨甲環(huán)酸2 g 配合術(shù)中控制性降壓，止血帶減少術(shù)中出血，術(shù)中補液需提前加溫。手術(shù)結(jié)束時運用“雞尾酒”鎮(zhèn)痛配方（腎上腺素+羅哌卡因+復(fù)方倍他米松）在術(shù)區(qū)多點注射，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊后關(guān)節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸3 g，不留置引流管，棉墊彈力繃帶加壓包扎術(shù)區(qū)?；颊呗樽砬逍阉突夭》浚g(shù)后2 h進(jìn)飲，4 h 進(jìn)食，根據(jù)患者情況加用止吐藥物，針對排尿困難患者酌情安置尿管，進(jìn)行多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛以保證患者術(shù)后睡眠及功能鍛煉，常規(guī)予以利伐沙班抗凝配合氣壓泵、彈力襪預(yù)防血栓；術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后1 d 可逐步由坐立、站立訓(xùn)練過渡至助行器輔助下的行走訓(xùn)練；術(shù)后24 h 內(nèi)間斷術(shù)區(qū)冰敷，24 h后改為紅外線理療。每日加強肢體肌肉主動收縮訓(xùn)練及術(shù)后2 d 開始持續(xù)性關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練；術(shù)后1、3、6 d 復(fù)查化驗指標(biāo)，及時處理異常。術(shù)后異體輸血指征：患者血紅蛋白＜70 g/L 時輸血，或70 g/L≤血紅蛋白＜100 g/L，若患者出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶、乏力等貧血癥狀時輸血。

1.3 觀察指標(biāo) ①化驗指標(biāo)：術(shù)后第1、3、6 天復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）、白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）。②圍手術(shù)期總失血量：使用Nadler 公式計算總血容量：總血容量=k1×身高（m）3+k2×體質(zhì)量（kg）+k3，其中，男性：k1=0.366 90、k2=0.032 19、k3=0.604 10，女性：k1=0.356 10、k2=0.033 08、k3=0.183 30；使用Gross 方程計算總失血量：總失血量=總血容量×（術(shù)前HCT-術(shù)后第3 天HCT）/術(shù)前HCT。③圍手術(shù)期輸血率、下肢深靜脈血栓發(fā)生率。④膝關(guān)節(jié)腫脹度：術(shù)后第6 天評估患者膝關(guān)節(jié)腫脹度，評估標(biāo)準(zhǔn)：皮膚紋理變淺，骨性標(biāo)志明顯，計1 分；皮膚紋理消失，骨性標(biāo)志可見，計2分；皮膚紋理消失，骨性標(biāo)志消失，計3 分。⑤靜息疼痛：使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）統(tǒng)計患者術(shù)后第6 天VAS 評分。⑥膝關(guān)節(jié)功能：使用HSS 膝關(guān)節(jié)評分量表統(tǒng)計患者術(shù)后第6 天HSS 評分。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后情況比較 2組患者術(shù)后均好轉(zhuǎn)出院，無術(shù)區(qū)切口感染，無腓靜脈及脛靜脈血栓不良事件發(fā)生，術(shù)后隨訪亦無患者發(fā)生癥狀性肺栓塞。對照組出現(xiàn)肌間靜脈血栓事件3 例（3/69，占4.3%），實驗組出現(xiàn)4 例（4/79，占5.1%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2組患者術(shù)后化驗指標(biāo)比較 實驗組患者術(shù)后第3 天、第6 天的血紅蛋白、HCT 水平高于相同時間點的對照組患者，術(shù)后第3 天CRP 水平低于相同時間點的對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組患者白細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者術(shù)后化驗結(jié)果比較（x±s）

2.3 2組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較 實驗組患者圍手術(shù)期總失血量、圍手術(shù)期輸血率顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第6 天，實驗組患者VAS 評分、膝關(guān)節(jié)腫脹度明顯低于對照組患者，HSS 評分顯著高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3 討論

TKA 是治療晚期KOA 的主要手段，可糾正關(guān)節(jié)畸形、緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)患肢功能，提高患者生存質(zhì)量，然而該手術(shù)創(chuàng)傷大，加上術(shù)后凝血與纖溶系統(tǒng)失衡，常導(dǎo)致患者不同程度的貧血。貧血會增加假體周圍感染風(fēng)險、延長患者住院時間、減緩患者功能恢復(fù)、增加患者病死率，因此減輕患者貧血情況對提高診治療效非常重要。傳統(tǒng)的異體輸血可以穩(wěn)定高效糾正貧血，但血液資源寶貴，且輸血存在感染、輸血反應(yīng)、內(nèi)環(huán)境紊亂等風(fēng)險，因此，探索更多促進(jìn)造血或降低失血方案成為圍手術(shù)期血液管理的研究熱點〔9〕。近年來，氨甲環(huán)酸已廣泛用于TKA 圍手術(shù)期失血控制，取得了一定的療效。目前，有研究〔1，9-10〕認(rèn)為術(shù)中靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔灌注給藥方案可最大限度維持血藥濃度，降低術(shù)后失血。然而氨甲環(huán)酸在血液中的半衰期僅3 h，TKA 患者術(shù)后約3 d〔11〕纖溶系統(tǒng)才能穩(wěn)定〔12〕，因此單次聯(lián)合給藥仍不足以有效抑制纖溶系統(tǒng)。術(shù)后重復(fù)靜脈滴注氨甲環(huán)酸能否有效維持血藥濃度，產(chǎn)生持續(xù)抗纖溶效果，進(jìn)一步減少術(shù)后失血量值得研究。

3.1 氨甲環(huán)酸的抗纖溶效應(yīng) 目前氨甲環(huán)酸的抗纖溶止血效果已得到廣泛認(rèn)可，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)方面，陳展宇等〔13〕、王洪平等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后重復(fù)靜脈滴注氨甲環(huán)酸可進(jìn)一步降低術(shù)后隱性失血量。王皓等〔15〕、胡定等〔16〕在股骨轉(zhuǎn)子間骨折防旋髓內(nèi)釘固定中也得出相似結(jié)論。在TKA中，許宏等〔17〕、Xie 等〔18〕對此進(jìn)行報道，初次單側(cè)TKA 后多次靜脈滴注氨甲環(huán)酸可以進(jìn)一步抑制纖溶反應(yīng)，減少失血，縮短術(shù)后住院時間，且不會增加靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風(fēng)險。在本研究中，2組患者均術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸2 g 聯(lián)合關(guān)節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸3 g，而術(shù)后采用不同的給藥方案，通過監(jiān)測術(shù)后第1、3、6 天血紅蛋白和HCT 水平，計算總失血量，證實了TKA 術(shù)后延長氨甲環(huán)酸的使用時間可進(jìn)一步減少患者的隱性失血。

3.2 氨甲環(huán)酸的抗炎作用 研究〔4-5，8〕發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸可以抑制補體激活和炎癥因子釋放，從而減輕術(shù)區(qū)炎癥反應(yīng)。張少云等〔19〕研究指出TKA 術(shù)前加大氨甲環(huán)酸靜脈滴注劑量可降低術(shù)后第1 天血清白細(xì)胞介素-6 水平。Lei 等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后繼續(xù)使用氨甲環(huán)酸可明顯緩解術(shù)后炎性反應(yīng)。崔丹荔等〔4〕研究證實加大氨甲環(huán)酸首次給藥劑量和術(shù)后重復(fù)給藥均可進(jìn)一步降低術(shù)后血清CRP、白細(xì)胞介素-6 水平，獲得顯著的抗炎效果。在本研究中，實驗組患者術(shù)后第3 天CRP 水平顯著低于對照組，與上述研究結(jié)果基本一致。

3.3 氨甲環(huán)酸對疼痛管理和功能恢復(fù)的影響 TKA治療的最終目的是緩解關(guān)節(jié)疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生存質(zhì)量。因此，本研究對患者術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)腫脹度進(jìn)行評價。結(jié)果顯示：與對照組患者比較，實驗組患者術(shù)后疼痛輕、關(guān)節(jié)腫脹度低、關(guān)節(jié)功能良好。推測原因可能是貧血狀態(tài)和炎癥反應(yīng)造成患者精神萎靡、關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)腫脹，最終影響功能鍛煉，術(shù)后重復(fù)使用氨甲環(huán)酸可進(jìn)一步減少失血量、抑制炎癥反應(yīng)、減輕組織水腫，使患者在術(shù)后短期內(nèi)可恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，從而達(dá)到快速康復(fù)的效果。

3.4 氨甲環(huán)酸的血栓風(fēng)險 在既往治療理念中認(rèn)為氨甲環(huán)酸有增加下肢深靜脈血栓發(fā)生率的可能，但目前研究〔21-23〕結(jié)果顯示，TKA 圍手術(shù)期使用氨甲環(huán)酸不會增加下肢深靜脈血栓發(fā)生率。由于氨甲環(huán)酸的抗炎、止血效果與劑量呈正相關(guān)，因此需不斷嘗試調(diào)整其用量，在保證止血、抗炎效果的同時不增加下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險。在本研究中，2組患者均有肌間靜脈血栓事件發(fā)生，但未發(fā)生腓靜脈及脛靜脈血栓，既往研究〔21〕結(jié)果表明，肌間靜脈血栓脫落率極低，即使脫落也不會對患者產(chǎn)生顯著影響，結(jié)合術(shù)后隨訪結(jié)果可知無患者出現(xiàn)癥狀性肺栓塞，進(jìn)一步證實了氨甲環(huán)酸的安全性。

綜上所述，雖然氨甲環(huán)酸降低TKA 圍手術(shù)期失血量已達(dá)成共識，但術(shù)后維持其血藥濃度對患者的影響研究相對較少。本研究通過比較氨甲環(huán)酸術(shù)后不同給藥方案對患者化驗指標(biāo)、圍手術(shù)期總失血量和輸血情況、下肢深靜脈血栓發(fā)生情況、術(shù)后疼痛情況、膝關(guān)節(jié)腫脹度和膝關(guān)節(jié)功能的影響，證實了延長氨甲環(huán)酸術(shù)后靜脈用藥時間，增加給藥次數(shù)，可以進(jìn)一步減少患者圍手術(shù)期總失血量，減輕炎癥反應(yīng)及關(guān)節(jié)腫脹，緩解關(guān)節(jié)疼痛，最終促進(jìn)患者功能鍛煉及快速康復(fù)，值得臨床推廣使用。