李春燕

（保山市人民醫(yī)院腎內科，云南保山 678000）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是全球日益嚴重的健康問題。據統(tǒng)計，我國成年人CKD患病率呈逐年升高趨勢，2018年CKD 患病率約為12.49%〔1〕。2017年調查結果顯示美國CKD 患病率約為14.80%〔2〕。CKD 患者隨著疾病的進展最終發(fā)展為終末期腎臟疾病，需要維持性透析治療。2017年全球總透析患者約占世界總人口的0.042%〔3〕。研究〔4〕表明，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD） 患者平均每年的病死率為10%～25%，中心血管事件是其主要的死亡原因。因此，確定MHD 患者死亡的早期預測因子是衛(wèi)生保健研究的重點。接受MHD 治療的患者普遍存在營養(yǎng)不良-炎癥- 動脈粥樣硬化綜合征（malnutritioninflammation-atherosclerosis syndrome，MIAS）〔5〕，嚴重影響患者的生存質量和預后。中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）作為反映全身炎癥的新興生物標志物，廣泛應用于消化系統(tǒng)腫瘤、急性胰腺炎、肺癌、社區(qū)獲得性肺炎、急性冠脈綜合征、膿毒癥等疾病的診斷和預后〔6-13〕。另有研究〔14-15〕發(fā)現，NLR 和PLR 對于預測終末期腎臟病患者病情進展及預后情況可能有所幫助，故本研究以MHD 患者為研究對象，探討NLR、PLR 對MHD 患者預后的預測價值，以期為指導臨床早期干預、降低病死率提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年1月至2020年10月在保山市人民醫(yī)院血液凈化中心接受MHD 治療的119 例患者的病歷資料。納入標準：①年齡＞18 歲者；②每周透析3 次，每次透析4 h，維持透析時間超過3 個月者。排除標準：①合并惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病者；②近期使用激素者；③使用抗凝劑導致血小板減少者；④資料不全者；⑤失訪者；⑥進行腎移植者。

1.2 方法及分組 收集患者的一般資料（如性別、年齡、原發(fā)病等），透析前實驗室檢查指標（如肌酐、血紅蛋白、校正鈣、磷、白蛋白、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、PLR、NLR、超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hsCRP）、尿酸、單室尿素清除率等），通過門診、電話等方式隨訪患者病情進展，終點事件為全因死亡，出現終點事件停止該患者隨訪，未出現終點事件的患者隨訪至2020年10月1日。依據PLR 和NLR 中位數進行分組，將患者分為低PLR組（PLR＜129.8）、高PLR組（PLR≥129.8），低NLR組（NLR＜3.67）、高NLR組（NLR≥3.67）。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier 生存曲線分析NLR組、PLR組的全因死亡率；采用COX 回歸模型分析患者全因死亡的危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。使用受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線）評估NLR 對MHD患者全因死亡的預測價值。

2 結果

2.1 一般資料比較 所有納入研究患者的一般資料見表1。組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 患者一般資料比較

2.2 實驗室檢查指標比較 PLR 分組中，各項實驗室檢查指標在2組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；NLR 分組中，白蛋白、hsCRP、單室尿素清除率在2組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他實驗室檢查指標組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 全因死亡率比較 從圖1 可以看出，低PLR組患者生存率高于高PLR組，即低PLR組患者全因死亡率低于高PLR組，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.441）；低NLR組患者生存率高于高NLR組，即低NLR組患者全因死亡率低于高NLR組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.038）。

2.4 全因死亡患者的COX 生存分析 將年齡、血紅蛋白、PLR、NLR、hsCRP、單室尿素清除率6 個因素納入COX 回歸模型，全因死亡率與年齡增加，血紅蛋白、單室尿素清除率降低，NLR、hsCRP 升高有關；經過校正后，全因死亡率與年齡增加，NLR、hsCRP 升高，單室尿素清除率降低有關。因此，年齡增加，NLR、hsCRP 升高和單室尿素清除率降低可作為全因死亡率的獨立預測因子。見表3。

表3 全因死亡患者的COX 生存分析

2.5 NLR 對MHD 患者全因死亡的預測價值 使用ROC 曲線評估NLR 對MHD 患者全因死亡的預測價值。ROC 曲線結果顯示：曲線下面積為0.716，95%CI 為0.598～0.833（P＜0.05），敏感度為78.30%，特異度為64.60%。

3 討論

MHD 患者普遍處于微炎癥狀態(tài)，循環(huán)中的炎癥因子、炎癥蛋白相比較正常人輕度升高，但患者自身無明顯感染癥狀。微炎癥狀態(tài)與MHD 患者的不良結局密切相關〔16〕。MHD 患者存在微炎癥狀態(tài)的原因主要包括以下2 方面：一方面，體內代謝廢物蓄積，與單核巨噬細胞表面受體結合，釋放黏附分子，進而刺激機體產生大量炎癥細胞因子，如白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），肝臟隨即分泌大量急性時相蛋白，如C 反應蛋白（C reactive protein，CRP），而產生的炎性蛋白、炎癥因子又蓄積在體內，刺激新的炎癥因子釋放；另一方面，MHD 患者行血液透析時，血液流經透析器，透析膜表面的游離羥基基團可以激活血液中的補體系統(tǒng)，補體又進一步刺激炎癥介質的釋放，除此之外，動靜脈內瘺的反復穿刺、深靜脈導管的留置、氧化應激等同樣可以促進炎癥因子的產生〔17〕。雖然IL-6、CRP、TNF-α 可作為終末期腎臟疾病患者微炎癥狀態(tài)的評價指標，但IL-6、TNF-α 檢測費用高，限制了其在臨床中的廣泛應用。

NLR、PLR 是近年來在腎臟疾病領域中新興的、熱門的炎癥標志物，其與經典的、標志性的炎癥標志物（如IL-6、CRP、TNF-α 等）有較好的相關性和同步變化性〔18-19〕。研究〔20〕表明，微炎癥狀態(tài)與MIAS 聯(lián)系密切，能夠影響患者預后，李萍等〔17〕研究發(fā)現MIAS組患者的全因死亡風險是無MIAS組的2.86 倍，且MIAS 是MHD 患者全因死亡的獨立危險因素。此外，NLR 被Martínez-urbistondo 等〔21〕證實可獨立預測血管內皮功能障礙，內皮功能障礙可增加心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生率從而增加死亡風險。杜孟等〔22〕研究認為NLR 可獨立預測MHD 患者的預后，Ouellet 等〔23〕研究認為NLR≥3.9 是MHD 患者全因死亡的主要危險因素。本研究結果顯示，高NLR組MHD 患者的全因死亡率高于低NLR組患者，且經校正后的COX 回歸分析結果顯示，年齡增加、NLR 和hsCRP 升高、單室尿素清除率降低可作為MHD 患者全因死亡率的獨立預測因子。PLR 不能很好地預測MHD 患者全因死亡率，與Catabay 等〔24〕的研究結果一致。PLR 不能很好地預測患者全因死亡率的原因可能為：炎癥狀態(tài)刺激巨核細胞增生，使血小板增多，血小板與淋巴細胞、內皮細胞、單核巨噬細胞、中性粒細胞等相互作用，可以加劇炎癥反應，而MHD 患者體內代謝毒素堆積，引起血小板自身破壞及骨髓抑制，膽紅素升高、營養(yǎng)不良、紅細胞生成素缺乏等均可導致血小板減少〔25〕，從而影響PLR。

綜上所述，PLR 對MHD 患者的全因死亡率預測價值不高，但NLR 可以獨立預測MHD 患者的全因死亡率，有較好的預測價值，有望在臨床中推廣應用。由于本研究為單中心回顧性研究，存在偏倚、樣本數量少、隨訪時間有限等不足，在未來需要進行多中心、前瞻性的研究以進一步明確NLR、PLR對MHD 患者預后的預測價值。