夏旺旭，何永芳，陳肖波，黃傳芬

（重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶 401220）

尿石癥為臨床常見(jiàn)病，在腎、膀胱、輸尿管及尿道等部位均可見(jiàn)，其中以腎與輸尿管結(jié)石最常見(jiàn)〔1-2〕。該病的發(fā)生與性別、年齡、家族史、飲食習(xí)慣等因素有關(guān)，目前常用的治療手段為藥物排石和手術(shù)取石。對(duì)于直徑＜10 mm 的結(jié)石，使用藥物排石可取得滿(mǎn)意的治療效果，更大的結(jié)石則以手術(shù)治療為佳〔3〕。隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡取石術(shù)已成為臨床常用的尿石癥治療術(shù)式，該術(shù)式手術(shù)成功率逐步提高，術(shù)后并發(fā)癥也較其他術(shù)式有大幅的下降〔4〕。術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)手術(shù)效率，以最大限度把握手術(shù)難度是近年來(lái)臨床一線(xiàn)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。有研究〔5〕證實(shí)結(jié)石CT 值與泌尿系統(tǒng)結(jié)石的易碎性顯著相關(guān)，目標(biāo)結(jié)石CT 值可用于預(yù)測(cè)體外沖擊波碎石效率，但對(duì)于結(jié)石CT 值能否用于預(yù)測(cè)輸尿管軟鏡取石術(shù)效率尚無(wú)定論。本研究旨在通過(guò)結(jié)石CT 值對(duì)輸尿管軟鏡取石術(shù)效率進(jìn)行預(yù)測(cè)分析，以期為臨床醫(yī)生術(shù)前手術(shù)難度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2020年1月至2021年12月在重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院行輸尿管軟鏡取石術(shù)患者的病歷資料，記錄患者術(shù)前一般資料和結(jié)石數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B 超、泌尿系統(tǒng)CT 等影像學(xué)檢查確診為尿石癥者；②主要結(jié)石直徑在10～20 mm 范圍內(nèi)者；③首次行輸尿管軟鏡手術(shù)史者；④無(wú)腎臟手術(shù)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有輸尿管軟鏡手術(shù)史者；②合并有未控制的尿路感染者；③病歷資料不全者。

1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前所有患者均行尿路平片、泌尿系統(tǒng)CT 平掃及三維重建檢查。采用飛利浦公司生產(chǎn)的64 排螺旋CT 進(jìn)行檢查，參數(shù)如下：電壓100～140 kV，150～250 mAs，平掃時(shí)層間距為5 mm，三維重建時(shí)層間距為1 mm。調(diào)整CT 影像至腹窗（窗位60 HU，窗寬360 HU），選取結(jié)石最大直徑的橫斷面及其上下2 個(gè)層面的中心區(qū)域各1 個(gè)點(diǎn)和邊緣區(qū)域各2 個(gè)點(diǎn)測(cè)量CT 值，所有測(cè)量值的平均值為結(jié)石CT 值。根據(jù)CT 三維重建技術(shù)獲取結(jié)石體積，結(jié)石體積=結(jié)石長(zhǎng)度×結(jié)石寬度×結(jié)石高度×π×1/6。

1.3 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)均由同一組泌尿外科醫(yī)師完成，為保證手術(shù)效果，手術(shù)醫(yī)師需具有50例以上輸尿管鏡碎石經(jīng)驗(yàn)?；颊哐雠P，常規(guī)消毒鋪巾后置入德國(guó)WOLF 公司生產(chǎn)的F8/9.8 硬性輸尿管鏡，置入黑泥鰍導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下至腎盂，觀察輸尿管結(jié)石及病變情況，保留導(dǎo)絲退鏡。沿導(dǎo)絲置入COOKFr14/16 軟件輸送鞘，沿鞘置入奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，對(duì)腎盂及腎盞部位結(jié)石進(jìn)行探查及定位，置入200 μm 鈥激光光線(xiàn)，以蠶噬法擊碎結(jié)石，使碎屑＜3 mm，大粒者以取石籃取出，術(shù)畢，置入雙J 管，術(shù)后2～4 周拔出雙J 管。手術(shù)時(shí)間超過(guò)120 min需停止手術(shù)，置入雙J 管以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查尿路平片、泌尿系統(tǒng)超聲或CT，未見(jiàn)高密度影、強(qiáng)回聲團(tuán)，或雖有高密度影、強(qiáng)回聲團(tuán)，但直徑≤4 mm，且無(wú)血尿及其他結(jié)石臨床表現(xiàn)即為結(jié)石清除。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x ±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析法評(píng)估各因素對(duì)患者結(jié)石清除率的影響，以受試者操作特征曲線(xiàn)（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線(xiàn)）評(píng)估獨(dú)立性影響因素對(duì)輸尿管軟鏡取石術(shù)效率的預(yù)測(cè)價(jià)值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管軟鏡取石術(shù)效率的單因素分析 共135 例患者納入研究，根據(jù)結(jié)石清除情況將患者分為結(jié)石清除組和結(jié)石殘留組，2組患者結(jié)石數(shù)量、結(jié)石體積和結(jié)石CT 值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 輸尿管軟鏡取石術(shù)效率的單因素分析

2.2 輸尿管軟鏡取石術(shù)效率的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：結(jié)石數(shù)量≥2 個(gè)、結(jié)石CT 值升高均為輸尿管軟鏡取石術(shù)術(shù)后結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 輸尿管軟鏡取石術(shù)效率的多因素Logistic 回歸分析

2.3 ROC 曲線(xiàn)分析 ROC 曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示：結(jié)石CT 值對(duì)輸尿管軟鏡取石術(shù)術(shù)后結(jié)石殘留的預(yù)測(cè)cut-off值為1 092.75 HU，曲線(xiàn)下面積為0.725，95%CI為0.632～0.791，敏感度為51.91%，特異度為84.72%。

3 討論

尿石癥為泌尿外科常見(jiàn)病，該病是引起急性腎絞痛的主要病因，同時(shí)也是梗阻性腎功能不全的重要病因〔6〕。尿石癥主要以血尿、腎絞痛為臨床表現(xiàn)，大部分患者易出現(xiàn)感染、梗阻情況，對(duì)于該病的治療以“解除患處病痛、保護(hù)腎臟功能”為原則，一般情況下直徑＜10 mm 的結(jié)石建議使用藥物排石或體外沖擊波碎石治療；直徑在10～20 mm 者則建議使用輸尿管軟鏡取石術(shù)治療；而對(duì)于直徑＞20 mm 的結(jié)石則推薦使用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療〔7-8〕。在本研究中，納入研究患者的結(jié)石直徑均在10～20 mm 范圍內(nèi)，大部分患者使用輸尿管軟鏡取石術(shù)取得較好療效，同時(shí)該術(shù)式因具有術(shù)中損傷小等優(yōu)勢(shì)得到廣泛應(yīng)用，但仍有部分患者出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留需要進(jìn)行二次手術(shù)或輔以藥物治療。因此，輸尿管軟鏡取石術(shù)術(shù)后結(jié)石殘留的預(yù)測(cè)對(duì)于手術(shù)難度評(píng)估及治療方案制定具有重要意義〔9〕。

本研究在單因素分析基礎(chǔ)上行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：結(jié)石數(shù)量≥2 個(gè)、結(jié)石CT 值升高均為輸尿管軟鏡取石術(shù)術(shù)后結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。隨著結(jié)石數(shù)量的增加，手術(shù)難度相應(yīng)增加，難以確保在一次手術(shù)過(guò)程將所有結(jié)石完全清除，故結(jié)石殘余風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加〔10〕。結(jié)石CT 值與結(jié)石成分和硬度有關(guān)，目前使用CT 值預(yù)測(cè)結(jié)石成分的價(jià)值已被證實(shí)，隨著雙源CT 雙能量成像技術(shù)發(fā)展，CT 值對(duì)于結(jié)石成分的預(yù)測(cè)精度明顯提高，其主要原理是不同密度、不同晶體結(jié)構(gòu)的結(jié)石對(duì)X 線(xiàn)吸收程度有差異，此差異可通過(guò)CT 值反映并實(shí)現(xiàn)結(jié)石成分分析〔11-12〕。結(jié)石的粉碎率及清除率主要受結(jié)石成分影響，結(jié)石成分不同，其CT 值差異較大，這為CT 值預(yù)測(cè)結(jié)石清除率奠定了理論基礎(chǔ)。另有研究〔13〕發(fā)現(xiàn)，CT 值與結(jié)石硬度相關(guān)性較高，不同密度、不同結(jié)構(gòu)的結(jié)石其CT 值的差異也較大。一般情況下，CT 值越高，結(jié)石密度越大，硬度也越高，硬度高的結(jié)石碎石難度大，碎石過(guò)程耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)軟鏡的損耗也會(huì)增加，同時(shí)此類(lèi)結(jié)石碎石后碎屑較多，易影響手術(shù)視野，難以一次性完成手術(shù)治療，易引起結(jié)石碎片遺留，因而術(shù)后殘留風(fēng)險(xiǎn)更高。同時(shí)，有研究〔14〕報(bào)道稱(chēng)結(jié)石大小、操作者經(jīng)驗(yàn)對(duì)于尿石癥患者術(shù)后結(jié)石殘留也有重要影響。由于本研究中納入研究患者的結(jié)石直徑均在10～20 mm 范圍內(nèi)，結(jié)石體積差異較小，故多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示結(jié)石體積不是結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因素（P＞0.05）。另外，本研究手術(shù)均由同一組泌尿外科醫(yī)師完成，并且他們經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富，不存在操作者差異，但從臨床實(shí)踐可知，輸尿管軟鏡操作復(fù)雜、手法要求精細(xì)、學(xué)習(xí)難度較大，初學(xué)者常因未掌握操作技巧難以準(zhǔn)確找尋結(jié)石，從而影響碎石效果。為進(jìn)一步分析CT 值對(duì)輸尿管軟鏡取石術(shù)效率的預(yù)測(cè)價(jià)值，應(yīng)用ROC 曲線(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：結(jié)石CT 值對(duì)輸尿管軟鏡取石術(shù)術(shù)后結(jié)石殘留的預(yù)測(cè)cut-off值為1 092.75 HU，曲線(xiàn)下面積為0.725，95%CI為0.632～0.791，敏感度為51.91%，特異度為84.72%，由此提示結(jié)石CT 值預(yù)測(cè)輸尿管軟鏡取石術(shù)術(shù)后結(jié)石殘留具有較高的診斷效能，與相關(guān)研究〔15〕結(jié)果一致。

綜上所述，輸尿管軟鏡取石術(shù)術(shù)后結(jié)石殘留主要受結(jié)石數(shù)量及結(jié)石CT 值影響，結(jié)石CT 值用于預(yù)測(cè)輸尿管軟鏡取石術(shù)術(shù)后結(jié)石殘留診斷效能較高。但由于本研究為回顧性分析，部分混雜因素難以清除，外在因素所引起的測(cè)量誤差也難以避免，通過(guò)嚴(yán)格制訂納入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)減少操作者差異，可有效降低誤差。