陶 淘 綜述,姚麗麗,劉 玲△ 審校

(1.重慶醫(yī)科大學護理學院,重慶 400016;2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復科,重慶 400042)

2019年我國腦卒中患者達到2 876萬例,其中腦卒中死亡人數(shù)為219萬例[1]。此外,腦卒中也是我國傷殘調(diào)整生命年(DALYs)的首位原因,2019年腦卒中所致DALYs達到4 590萬。腦卒中患者因為疾病導致身體功能受限制,如平衡力、活動度、靈活度的受限?？祻褪悄X卒中后病程管理與照護中最重要的一個方面[2]。由于路途及經(jīng)濟因素影響,部分腦卒中患者康復需求的滿足會受到限制。遠程康復針對這個問題提供了一個獨特的方案,遠程康復給不便來醫(yī)院進行常規(guī)康復的人群提供了途徑。有研究顯示,遠程康復的運用作為常規(guī)康復的補充或代替具有巨大潛力[3]。遠程康復是遠程醫(yī)療的一種,其能使患者在出院后與醫(yī)護人員進行有關(guān)康復的互動。目前,遠程康復在我國腦卒中康復中的應用研究較少見,尚無成熟方案。因此,本文綜述了國外關(guān)于遠程康復在腦卒中康復中的應用研究,以期為我國腦卒中康復護理的發(fā)展提供參考。

1 遠程康復概述

腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的功能損害或活動限制[4],如運動、言語、認知、吞咽功能障礙等。腦卒中康復是腦卒中患者病程管理和照護中的重要組成部分,遠程康復在其中發(fā)揮了不可替代的作用。遠程康復是一種遠程醫(yī)療方法,其能夠使醫(yī)務人員通過數(shù)字化技術(shù)與患者建立遠程互動,使患者在家或當?shù)氐尼t(yī)療機構(gòu)獲取遠程康復指導[5]。傳統(tǒng)模式下,腦卒中患者會因為距離、照顧者時間問題而導致出院后康復的積極性下降,以及康復治療及護理可能存在長期中斷的問題;對于醫(yī)務人員而言,出院后康復效果不理想,缺乏一種指導患者進行康復的便捷式工具[6]。遠程康復為腦卒中康復提供了先進的指導思想及設(shè)備,可擴大腦卒中康復服務范圍[7],幫助醫(yī)務人員對腦卒中患者康復情況進行監(jiān)督和指導。該技術(shù)優(yōu)化了現(xiàn)有的康復理念,通過遠程技術(shù)對患者進行全程管理[8]。遠程康復目標人群納入標準:(1)年齡18～80歲;(2)診斷為缺血性或出血性腦卒中,經(jīng)總體觀察評估(如生命體征、癥狀、體征及CT或核磁共振檢查)證實病情穩(wěn)定;(3)神經(jīng)功能缺損程度評分5～15分;(4)Brunnstrom功能分期Ⅱ～Ⅲ期;(5)出院后選擇康復修養(yǎng),根據(jù)看護能力量表計算看護者的能力40分[9]。排除標準:(1)嚴重聽力或視力損害;(2)意識障礙、認知障礙;(3)嚴重心肺功能方面疾病;(4)其他影響運動功能疾病,如骨關(guān)節(jié)病[9-10]。

常用的遠程康復技術(shù)主要包括信息通信技術(shù)和智能技術(shù),其中智能技術(shù)包括虛擬現(xiàn)實(VR)[11]、機器人輔助訓練、紅外線感應、適合腦卒中康復的特異性游戲[12-13]等技術(shù)。VR設(shè)備給患者提供運動裝置和顯示虛擬環(huán)境的屏幕,在康復師指導下,可讓患者在虛擬環(huán)境中進行相應的治療活動[14]。VR與機器人相結(jié)合[5],同時機器人為患者提供力量和運動支持。此外,機器人設(shè)備可以用于訓練和評估,包括日常統(tǒng)計的自動傳輸,為醫(yī)療提供者增加一個更加客觀的工具用于遠程測量和調(diào)整治療。Kinect傳感器[15]結(jié)合了紅外線和攝像頭,不需要使用任何道具即可完成整個動作的識別和捕捉,其使用了基于深度圖像的人體骨骼追蹤算法[16]。康復游戲在系統(tǒng)設(shè)置期間由工程師安裝或在治療師提供的網(wǎng)站自行下載,能夠幫助患者進行肢體活動。

遠程康復系統(tǒng)是一個雙向結(jié)構(gòu)的系統(tǒng),主要由治療師端、信息通信系統(tǒng)及患者端共同組成[10]。治療師端承擔著指導和監(jiān)測的責任,監(jiān)測患者運動的準確性和安全性。治療師端的主控制器和患者端的界面通過無線網(wǎng)絡(luò)連接,治療師實時遠程監(jiān)測腦卒中患者游戲練習情況及回顧性數(shù)據(jù)[15]。在腦卒中的康復領(lǐng)域中,遠程康復可以對患者運動、計劃執(zhí)行情況進行全程監(jiān)測。演練得分和完成時間會實時顯示在監(jiān)測儀上。對于康復后的效果,如平衡、負重、力量、行走[17],可由以下量表進行監(jiān)測:Fugl-Meyer運動功能評定量表對患者感覺運動功能進行評定,伯格平衡量表對患者平衡功能進行評定,起立行走試驗和6 min步行試驗對患者功能性步行能力進行評定,改良的Barthel指數(shù)量表對患者日常生活活動能力(ADL)進行評定,腦卒中專用生活質(zhì)量量表對患者生活質(zhì)量進行評定[12,18]。對于患者的隱私保護是遠程康復的一個重點問題。每個患者應該有自己獨立的遠程康復系統(tǒng),當患者的康復數(shù)據(jù)上傳至平臺后,平臺應該可通過加密軟件對患者數(shù)據(jù)進行保護[19],從而滿足患者安全需求。

2 遠程康復的應用效果

2.1機體功能方面 CHEN等[20]通過結(jié)合運動功能與多模式磁共振成像方法比較基于家庭的遠程康復與常規(guī)康復的康復效果,結(jié)果顯示,基于家庭的遠程康復在改善運動功能方面優(yōu)于常規(guī)康復。SAYWELL等[21]比較了增強社區(qū)遠程康復干預(ACTIV)與常規(guī)康復在改善身體功能方面的差異,結(jié)果顯示,ACTIV在改善身體功能方面可作為常規(guī)康復的補充。CHEN等[15]運用前瞻性病例對照研究來評估互動式遠程康復與常規(guī)康復在腦卒中患者平衡方面的可行性和有效性,結(jié)果顯示,二者康復效果相似,可以改善患者平衡。PLUMMER等[22]探討了基于家庭的遠程康復與常規(guī)康復在改善患者手臂運動方面的可比性,結(jié)果顯示,遠程康復在手臂康復效果方面并不劣于常規(guī)康復。QIU等[23]將實驗室中設(shè)計的家庭虛擬康復系統(tǒng)(HoVRS)放入受試者家中來檢測腦卒中患者上肢功能改善情況,結(jié)果顯示,HoVRS能以最低限度的人力指導和幫助,為患者提供個性化指導,從而改善患者肩、肘、腕和手指的功能。

遠程康復在視野缺損、失語癥、認知功能障礙和代償記憶康復方面的應用也有相關(guān)研究。視野缺損是腦卒中后的常見癥狀,對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生極大影響。DUNNE等[24]通過焦點小組訪談方法,最大限度地利用DURHAM閱讀與探索訓練方法,并將其與遠程康復結(jié)合,結(jié)果顯示,二者相結(jié)合是可行的。遠程康復在失語癥領(lǐng)域的應用研究相對較新。?RA等[19]探討了常規(guī)康復聯(lián)合遠程康復對腦卒中后因失語而引起的命名障礙患者的影響,結(jié)果顯示,常規(guī)康復聯(lián)合遠程康復是一種可行的失語康復模式,但該研究的局限性是設(shè)計方法僅代表遠程康復干預的單一效果。CHEN等[25]探討了VR康復訓練對腦卒中后認知功能障礙(PSCI)患者認知功能及ADL的影響,結(jié)果顯示,VR康復訓練可以促進PSCI患者認知功能和ADL的恢復,并且可成為傳統(tǒng)認知干預的一個良好補充方法。LAWSON等[26]研究了遠程康復對于代償記憶康復的可行性和有效性,結(jié)果顯示,記憶功能的改善可通過記憶策略的代償性訓練來實現(xiàn),鼓勵將遠程康復應用于記憶康復中。

目前,關(guān)于遠程康復對腦卒中后吞咽功能障礙患者影響的研究較少見?；谶h程康復的部分指標與常規(guī)康復相比無顯著差異,且部分指標優(yōu)于常規(guī)康復[15,20,27]。遠程康復作為一項新興技術(shù),其對腦卒中患者整個生命周期影響的研究也較少見。遠程康復的出現(xiàn)為腦卒中患者長期堅持康復治療及護理創(chuàng)造了可能。

2.2心理和社會情感方面 CHEN等[13]通過一項基于家庭遠程康復的定性研究顯示,部分患者在使用該系統(tǒng)后感到與社會的聯(lián)系更加密切,而且游戲使康復治療及護理更方便。腦卒中患者因為活動能力受限,會感到越來越孤獨。遠程康復系統(tǒng)能夠建立患者與外界之間的聯(lián)系,使患者能時常與治療師聯(lián)系,形成一種情感寄托。遠程康復系統(tǒng)提供了醫(yī)務人員與患者交流的渠道,給醫(yī)務人員增加了識別患者心理變化的機會,且醫(yī)務人員能遠程實時為患者進行疏導,降低了腦卒中后抑郁癥[27]發(fā)生率。遠程康復系統(tǒng)在為患者帶來更好的康復體驗的同時,患者也能感受到來自醫(yī)務人員的人文關(guān)懷[28]。

3 遠程康復存在的問題

遠程康復可使醫(yī)療資源不足地區(qū)人群獲得醫(yī)療服務的機會。KNEPLEY等[5]研究顯示,遠程康復系統(tǒng)能夠提供跟住院部一樣的健康教育,幫助醫(yī)療資源匱乏地區(qū)人群獲得日常腦卒中教育和預防知識。腦卒中康復是一個長久過程,遠程康復系統(tǒng)使康復過程變得更加方便[29],進一步也提高了公眾參與度[30],提高了康復效率,但是也存在較多問題需要進一步研究。

3.1跌倒問題 遠程康復最重要的要防止跌倒[15]。遠程康復存在許多不確定因素,如家庭環(huán)境中障礙物、空曠程度、地面防滑措施、光線等,以及看護人員對腦卒中康復知識的掌握情況、對遠程康復系統(tǒng)的熟悉度或支持程度等,這些因素都是有待考量的。目前還需要進一步開展前瞻性研究來評估在家庭中運用遠程康復系統(tǒng)的適用性。

3.2網(wǎng)絡(luò)及數(shù)據(jù)收集問題 遠程康復的初衷是為了給不能參與常規(guī)康復的人群提供康復治療及護理。互聯(lián)網(wǎng)是遠程康復系統(tǒng)能否使用的決定性因素[31],如偏遠地區(qū)網(wǎng)絡(luò)不通暢則無法使用遠程康復系統(tǒng)。遠程康復系統(tǒng)中收集的唯一客觀數(shù)據(jù)是系統(tǒng)捕捉的數(shù)據(jù),而患者提供的數(shù)據(jù)或資料,如自我報告及自我檢測數(shù)據(jù),有一定主觀性。因此,這些數(shù)據(jù)的精確與否會直接影響到醫(yī)務人員的判斷。未來應研究如何使遠程康復的主觀數(shù)據(jù)更加客觀化,從而減少偏倚[32]。

3.3老齡化問題 人口老齡化是新技術(shù)運用的一個主要挑戰(zhàn),腦卒中康復的目標人群主要為中老年人。BATSIS等[33]研究顯示,老年人對于遠程康復技術(shù)是可以接受的。目前,有關(guān)遠程康復的研究主要集中在歐美等發(fā)達國家,我國中老年人對于這項新技術(shù)的接受程度還是未知的,有待未來進一步拓展。

3.4成本效益問題 有研究顯示,遠程康復的成本低于常規(guī)康復。但是,成本效益的評估并沒有納入相關(guān)研究,如開創(chuàng)這項技術(shù)的成本、臨床醫(yī)務人員的時間成本、醫(yī)療應用的成本和路途費用。遠程康復與常規(guī)康復的成本效益評估應該成為優(yōu)先事項,并納入未來真實環(huán)境中的遠程康復研究中[6,32,34]。為了準確估計遠程康復的費用,未來的研究應該客觀收集這些數(shù)據(jù)。

4 小 結(jié)

遠程康復的應用效果在國外已得到證實,遠程康復的開展能夠?qū)崿F(xiàn)對腦卒中患者病程的全程跟蹤和指導。本文的目的是搜索和整合遠程康復對于腦卒中康復的實用性證據(jù)。在運用康復治療與護理時,應該從患者角度出發(fā),選擇最適宜患者的方法進行治療。哪類群體最有可能從遠程康復中獲益,腦卒中患者能不能從短期康復中獲益,哪種治療方法最適合遠程康復,這些問題都需要進一步進行研究和探索。