張?zhí)K陽 綜述,張 凱,唐志廣,劉宏岳,金 珊 審校

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,天津 300381)

良性前列腺增生癥(BPH)是老年男性的常見疾病,也是嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的下尿路癥狀(LUTS)的主要原因[1],其會隨著患者年齡的增長而逐漸加重。隨著我國人口老齡化的到來,BPH/LUTS對公共衛(wèi)生保健系統(tǒng)來說是一個重大的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前,BPH的治療包括保守治療(觀察等待和改變生活方式)、藥物治療和外科治療。藥物治療僅可短期緩解癥狀,并存在體位性低血壓、異常射精、勃起功能障礙等不良反應(yīng)[2]。手術(shù)干預(yù)是BPH的主要治療方法,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)仍被認(rèn)為是治療BPH手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是,該手術(shù)通常需要使用全身或脊椎麻醉,并可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥,如出血、尿路狹窄、尿失禁、勃起功能障礙和逆行射精,從而導(dǎo)致較差的生活質(zhì)量[3]。與TURP相比,前列腺微創(chuàng)外科治療(MIST)提供了一種潛在的治療選擇,旨在緩解癥狀,降低圍手術(shù)期風(fēng)險和發(fā)病率,對勃起和射精等性功能無負(fù)面影響。前列腺水蒸氣消融術(shù)是一種新型的MIST療法,該技術(shù)使用對流水蒸氣熱消融前列腺,獲得了越來越多的關(guān)注和良好的結(jié)果[4]。本文從有效性、安全性等方面對前列腺水蒸氣消融術(shù)進(jìn)行了綜述。

1 前列腺水蒸氣消融術(shù)概述

1.1手術(shù)原理 前列腺水蒸氣消融術(shù)是基于水的熱力學(xué)性質(zhì)開發(fā)的,其將水蒸氣作為熱能的載體,通過對流射頻水蒸氣熱能消融前列腺組織來緩解LUTS[5]。前列腺水蒸氣消融術(shù)涉及的設(shè)備包含一個射頻發(fā)生器和經(jīng)尿道輸送裝置,其中射頻發(fā)生器主要功能包括產(chǎn)生射頻能量將無菌水加熱成蒸氣,監(jiān)測注入的生理鹽水量以防止膀胱過度充盈;輸送裝置是一種一次性使用的器械,通過18號可伸縮針輸送蒸氣。針頭周圍有12個小孔,以120°間隔開,以允許水蒸氣在周圍均勻、可控地擴(kuò)散。103 ℃的水蒸氣經(jīng)尿道注入前列腺治療區(qū)。水蒸氣的注入壓力略高于間隙壓力,以便于蒸氣通過對流快速擴(kuò)散通過細(xì)胞間隙。當(dāng)水蒸氣在體溫下與組織接觸時冷凝成液態(tài),并將能量傳遞到治療區(qū)組織的細(xì)胞外膜上,隨后導(dǎo)致治療區(qū)內(nèi)的細(xì)胞瞬間壞死,并留下1.5～2.0 cm的球形燒蝕區(qū)[6-7]。

1.2操作方法 將輸送裝置經(jīng)尿道插入,然后將可伸縮的針以10.25 mm的固定深度插入前列腺靶向治療區(qū)域。最初從距膀胱頸部遠(yuǎn)段1 cm處的3點鐘和9點鐘方向開始,如果存在前列腺中葉增生突入膀胱內(nèi),則從膀胱內(nèi)突出物遠(yuǎn)端1 cm處開始,向組織內(nèi)注射0.5 mL水蒸氣,每次注射持續(xù)9 s。隨后,將針頭縮回并重新定位在距離前一注射部位1 cm遠(yuǎn)的位置,直到精阜近端。每葉注射的次數(shù)可以根據(jù)前列腺的長度決定,以及是否存在前列腺中葉增生。平均而言,在每次治療中使用4.5～4.6次注射[8]。前列腺水蒸氣消融術(shù)的目的是在膀胱頸和精阜之間,順著前列腺尿道方向并平行于尿道坡度,在每個側(cè)葉或中葉形成一個連續(xù)的、重疊的熱損傷[9]。

1.3熱傳遞方式 對流是前列腺水蒸氣消融術(shù)的熱量傳遞方式,這與經(jīng)尿道前列腺針刺消融術(shù)(TUNA)和經(jīng)尿道微波熱療(TUMT)中使用的傳導(dǎo)不同。對流熱傳遞是利用水蒸氣在組織中的物理運(yùn)動,沒有明顯溫度梯度。傳導(dǎo)熱傳遞是由2個不同溫度的粒子在2個不同表面之間的微觀碰撞引起的,存在明顯的溫度梯度。因此,傳導(dǎo)熱療需要更高的能量沉積、更長的治療時間,以誘導(dǎo)組織壞死[10]。與TUNA(20 kJ)、TUMT(86 kJ)和其他各種激光消融技術(shù)(250 kJ)相比,前列腺水蒸氣消融術(shù)每次只需較少的能量(4 kJ)就能在前列腺增生組織中導(dǎo)致細(xì)胞壞死。前列腺水蒸氣消融術(shù)還具有獨特的靶向治療能力,因為水蒸氣具有在細(xì)胞之間流動的特性,但其密度比前列腺葉間分隔、前列腺包膜、外科包膜、尿道、膀胱頸和尿道外括約肌區(qū)域的天然膠原屏障密度低,因此無法突破這些屏障[6,11]。與傳導(dǎo)熱療不區(qū)分前列腺內(nèi)自然邊界不同,該特性避免了所需治療區(qū)域外的熱損傷。因此,前列腺水蒸氣消融術(shù)具有快速、高效、靶向治療的優(yōu)點。

2 核磁共振成像(MRI)在前列腺水蒸氣消融術(shù)中的作用

MRI已被用來評估前列腺水蒸氣消融術(shù)誘導(dǎo)的組織損傷所致的前列腺體積減小。DIXON等[12]研究顯示,一個由30例男性患者組成的隊列中,在前列腺水蒸氣消融術(shù)后3個月,93%的患者表現(xiàn)熱消融損傷消退,前列腺總體積減小26%。體積減小僅限于移行區(qū),對周圍其他區(qū)域無影響。在另一個65例患者的隊列中,MYNDERSE等[13]在前列腺水蒸氣消融術(shù)治療后1周及1、3、6個月后通過增強(qiáng)MRI證實了熱消融損傷的持久性,術(shù)后6個月時,前列腺總體積和移行區(qū)體積分別減少了28.9%和38%,隨著時間的推移,熱消融過的組織逐漸減小,6個月時減少了95.1%,僅2例患者出現(xiàn)治療區(qū)域外的消融性病變,其原因可能是水蒸氣被注射到移行區(qū)外。MRI顯示了前列腺水蒸氣消融術(shù)良好的解剖安全性。該研究中,每次注射的平均消融損傷為1.7 cm3。

3 臨床研究

DIXON等[14]對65例患者隨訪2年時發(fā)現(xiàn),術(shù)后1個月時國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量(QoL)評分、最大尿流率(Qmax)、良性前列腺增生影響指數(shù)(BPH Ⅱ)、殘余尿量(PVR)和國際勃起功能指數(shù)(IIEF)均有改善,且改善程度在術(shù)后3個月時達(dá)到最大,并維持到術(shù)后2年,其中,IPSS、QoL評分和PVR分別改善了55.7%、59.0%和19.8%,而Qmax和IIEF則改善了44.6%和30.5%。ROEHRBORN等[15]對53例患者隨訪12個月時發(fā)現(xiàn),前列腺水蒸氣消融術(shù)使BPH癥狀得到明顯緩解。

2020年,JOHNSTON等[16]進(jìn)行了關(guān)于前列腺水蒸氣消融術(shù)的前瞻性研究,并對210例患者隨訪12個月,其中包括25例間歇導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿患者。與術(shù)前相比,PVR顯著降低了33%,且術(shù)后IPSS、QoL、Qmax、IIEF均得到顯著改善,并維持了12個月。這項前瞻性研究認(rèn)為,腺體大于80 mL或有尿潴留的男性患者可考慮使用前列腺水蒸氣消融術(shù)。BOLE等[17]在2020年發(fā)表了一項涉及182例患者的單中心回顧性研究,其中47例前列腺體積大于80 mL(平均119 mL),其余135例小于80 mL(平均49 mL),結(jié)果顯示,2組術(shù)后指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善。該研究雖然隨訪時間只有3個月,但其結(jié)果反映了前列腺水蒸氣消融術(shù)對大前列腺的適用性。

MCVARY等[18]進(jìn)行了一項前瞻性、多中心、雙盲、隨機(jī)對照試驗,其中197例患者按2∶1比例隨機(jī)分為治療組和假手術(shù)組,結(jié)果顯示,治療組術(shù)后2周繼發(fā)于BPH的LUTS得到明顯改善,且前列腺水蒸氣消融術(shù)后5年,IPSS下降了48.0%,QoL評分下降了45.0%,Qmax改善了44.0%,BPH Ⅱ下降了48.0%,并且再手術(shù)率穩(wěn)定在4.4%。FERNANDEZ-GUZMAN等[19]發(fā)表了一項前瞻性多中心研究,共涉及5家醫(yī)院,包括137例患者,其中64例為前列腺中葉增生,10例為尿潴留,且最大的前列腺達(dá)130 g。該研究結(jié)果顯示,患者術(shù)后3、12個月時IPSS、Qmax和QoL評分顯著改善,前列腺體積在3個月時減少了35.42%。

4 并發(fā)癥

前列腺水蒸氣消融術(shù)有良好的安全性。DIXON等[14]研究發(fā)現(xiàn),大多數(shù)(75%)患者在術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)輕中度并發(fā)癥,其可在幾天至4周內(nèi)消失,這些并發(fā)癥大多為Clavien-Dindo Ⅰ級或Ⅱ級,包括尿潴留(33.8%)、排尿困難(21.5%)、尿急(20%)、血尿(13.8%)和尿路感染(20%)。該研究中僅有1例患者出現(xiàn)3次Clavien-Dindo Ⅲb并發(fā)癥(血尿、尿頻、尿潴留),最終在42 d時行TURP手術(shù),且2年隨訪結(jié)果顯示,3例出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究顯示,1例受試者在治療6個月后經(jīng)歷了2次不良事件,包括膀胱頸攣縮和膀胱結(jié)石;另1例受試者在后續(xù)膀胱鏡檢查后出現(xiàn)尿膿毒血癥[15]。研究顯示,前列腺水蒸氣消融術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很低,包括排尿困難(16.9%)、血尿(11.8%)、尿頻和尿急(5.9%)、急性尿潴留(3.7%)和尿路感染(3.7%),這些并發(fā)癥大多在3周內(nèi)消失[18]。

5 優(yōu) 勢

前列腺水蒸氣消融術(shù)主要使用口服鎮(zhèn)靜藥,可在門診短時間內(nèi)(平均8 min)完成[20]。DIXON等[14]研究中,79%的患者使用口服鎮(zhèn)靜藥,21%的患者需要采用靜脈鎮(zhèn)靜。MCVARY等[18]研究中,69%的患者使用口服鎮(zhèn)靜藥,10%的患者需要采用靜脈鎮(zhèn)靜,21%的患者使用前列腺阻滯麻醉進(jìn)行手術(shù)。JOHNSTON等[16]研究中,36.7%的患者使用全身麻醉,其余的為局部麻醉。由于BPH患者很多是高齡或伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病,患者無法承受長時間手術(shù)所需的全身麻醉或脊椎麻醉。前列腺水蒸氣消融術(shù)大多可以通過口服鎮(zhèn)靜藥并在短時間內(nèi)完成,避免了長時間的全身麻醉帶來的風(fēng)險。

前列腺水蒸氣消融術(shù)在改善BPH所致的LUTS方面具有較好的效果。GUPTA等[21]進(jìn)行了一項為期3年的隊列研究,對前列腺水蒸氣消融術(shù)和前列腺癥狀藥物治療(MTOPS)進(jìn)行了比較,其中MTOPS為接受多沙唑嗪、非那雄胺或二者聯(lián)合治療。研究結(jié)果顯示,前列腺水蒸氣消融術(shù)與2種藥物聯(lián)合治療相比,癥狀評分方面無明顯差異;與單一藥物治療相比,前列腺水蒸氣消融術(shù)的療效更好;與前列腺水蒸氣消融術(shù)相比,藥物治療組的臨床進(jìn)展快5倍。提示前列腺水蒸氣消融術(shù)可作為藥物治療的替代,從而減少藥物治療引起的不良反應(yīng)和控制疾病進(jìn)展。

與其他的MIST如微創(chuàng)前列腺懸擴(kuò)術(shù)或前列腺動脈栓塞術(shù)不同,前列腺中葉增生(包括突入膀胱內(nèi))患者也可以用前列腺水蒸氣消融術(shù)治療。有研究顯示,58例接受了前列腺中葉增生相關(guān)治療的患者病情得到改善,與未發(fā)現(xiàn)中葉增生的患者相似,且5年隨訪結(jié)果顯示,有10例患者行再次手術(shù)治療,其中7例為前列腺中葉增生但未接受相關(guān)治療,提示對前列腺中葉增生進(jìn)行治療可取得更持久的效果[14-15,17-18]。

前列腺水蒸氣消融術(shù)最吸引人的優(yōu)勢是對性功能無影響,這一點通常是其他手術(shù)治療的弊端。DIXON等的前瞻性研究顯示,患者2年后射精和勃起功能較基線時無明顯變化[14]。MCVARY等[18]研究顯示,接受藥物治療的患者出現(xiàn)了性欲下降和性功能障礙,而前列腺水蒸氣消融術(shù)對性功能無負(fù)面影響,而且,前列腺水蒸氣消融組IIEF評分改善了7.6%[15]。其原因可能是前列腺水蒸氣消融術(shù)治療局限于移行區(qū)內(nèi),從而避免了對參與射精和勃起的周圍結(jié)構(gòu)的損傷。目前,因前列腺水蒸氣消融術(shù)導(dǎo)致的勃起或射精功能障礙的病例報道較少見。而因TURP引起的勃起功能障礙發(fā)生率為4%～40%[22-23]。

6 小結(jié)與展望

目前,關(guān)于前列腺水蒸氣消融術(shù)研究雖然較多,但隨機(jī)對照試驗數(shù)量有限,且隨訪時間較短,最長的隨訪期為5年。此外,前列腺水蒸氣消融術(shù)的一些不足要歸因于既往研究中的患者選擇,納入患者僅限于前列腺為30～80 g的患者,排除了尿潴留或尿路感染史患者。DARSON等[24]采用前列腺水蒸氣消融術(shù)成功地處理了高達(dá)183 g的巨大前列腺。FERNANDEZ-GUZMAN等[19]采用前列腺水蒸氣消融術(shù)治療的前列腺最大達(dá)131 g。BOLE等[17]采用前列腺水蒸氣消融術(shù)對BPH、尿潴留患者進(jìn)行了治療,其中47例患者前列腺大于80 g,10例為尿潴留患者。雖然有大體積前列腺和尿潴留患者的研究,但仍需更多的研究證明前列腺水蒸氣消融術(shù)的普適性。前列腺水蒸氣消融術(shù)有很多優(yōu)勢,但無法進(jìn)行組織病理檢查。有研究在TURP術(shù)后進(jìn)行組織病理檢查時發(fā)現(xiàn),前列腺癌檢出率為1.4%[25]。

前列腺水蒸氣消融術(shù)是治療BPH/LUTS的新技術(shù),其簡單、便捷、學(xué)習(xí)周期短。越來越多的研究表明,前列腺水蒸氣消融術(shù)是一種安全、有效和持久的治療方法。美國泌尿外科協(xié)會已將前列腺水蒸氣消融術(shù)列入前列腺體積小于80 mL患者的手術(shù)管理指南中[26]。前列腺水蒸氣消融術(shù)可在門診進(jìn)行,無需使用全身或脊椎麻醉,而且對性功能無明顯影響,已成為許多高齡或需要保留性功能患者的理想選擇。