夏 蕓 舒 鵬

氣道高反應(yīng)(Airway hyperresponsiveness,AHR)是呼吸道疾病的常見臨床表現(xiàn),多為反復(fù)刺激性咳嗽或喘鳴,難以治愈,常發(fā)展為支氣管哮喘、慢性咳嗽等疾病,對患者的日常生活、工作造成極大不便,甚至少部分患者因病情危重而死亡。中醫(yī)學(xué)治療慢性咳喘有一定的優(yōu)勢,可迅速、持久地緩解癥狀以及縮短住院治療時間。筆者總結(jié)了氣道高反應(yīng)的臨床特征及中醫(yī)藥治療經(jīng)驗,匯總為以下內(nèi)容。

1 疾病概念

氣道高反應(yīng)是指理化因素、感染或過敏原刺激后引起氣道敏感性增高,導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮、炎性介質(zhì)釋放以及腺體分泌增多,從而出現(xiàn)氣道阻力增加以及通氣功能下降。目前研究發(fā)現(xiàn),氣道高反應(yīng)與支氣管平滑肌增生、氣道重塑以及氣道炎癥相關(guān)[1-3]。此外,當(dāng)TH2細胞分泌IL-4、IL-5、IL-13增多,抑或是TH1細胞分泌IFN-γ、IL-2、IL-3不足,引起免疫失衡,也可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)的發(fā)生[4,5]。

氣道高反應(yīng)患者大多有支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病。臨床治療以抗感染、解痙平喘為主,但部分患者存在激素抵抗,導(dǎo)致病情難以控制,甚至發(fā)展為呼吸衰竭。同時,大劑量激素也可引起內(nèi)分泌異常、電解質(zhì)紊亂、骨壞死等不良反應(yīng),使部分患者難以具備較好的依從性,從而引起病情反復(fù)。有研究表明,氣道高反應(yīng)的發(fā)病與慢性氣道疾病的病死率有較大的相關(guān)性[6]。因此,在臨床治療中當(dāng)積極控制病情,避免復(fù)發(fā)。

2 中醫(yī)基礎(chǔ)理論

中醫(yī)將這類病癥歸于“咳嗽、哮病、喘病、奔豚氣”等范疇,并有“上氣、呷嗽、夠貽”等古稱。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·五邪》記載∶“邪在肺則病皮膚痛,寒熱,上氣喘,汗出,咳動肩背”;《諸病源候論》所述:“呷嗽者,猶是咳嗽也”;《難經(jīng)·五十四難》言:“名賁豚,發(fā)于少腹,上至心下,若豚狀,或上或下無時,久不已,令人喘逆”。

國醫(yī)大師晁恩祥認為此病與風(fēng)邪密切相關(guān)[7]。此病以劇烈咳嗽、難以自已為特征,根據(jù)援物類比法可定為風(fēng)證,且以實證為主。風(fēng)邪外襲,或挾痰,或挾寒,或挾燥,阻滯氣機,肺氣不利,失于宣降,故而喉中拽鋸難止[8]。正如《景岳全書·咳嗽》所言:“外感之嗽,必因風(fēng)寒”;《諸病源候論》所述:“呷嗽者,猶是咳嗽也。其胸鬲痰飲多者,嗽則氣動于痰,上搏喉咽之間,痰氣相擊,隨嗽動息”。病久者或重癥者亦可出現(xiàn)俯首端坐、氣不足吸、言語斷續(xù)、冷汗淋漓等虛候,最終致氣脫、陰陽離訣。

3 證治經(jīng)驗

明代醫(yī)家葉文齡提出:“未發(fā)以扶正氣為主,既發(fā)以攻邪氣為主”。此病以邪實為主,故當(dāng)以祛風(fēng)利氣為要,根據(jù)其邪氣性質(zhì),分別輔以散寒、潤燥、祛痰利咽之法。又因肺為上焦嬌臟,一味攻伐易耗氣傷陰,清代醫(yī)家吳鞠通即言:“治上焦如羽,非輕不舉”。故遣方用藥取輕靈之意,且當(dāng)中病即止。

3.1 現(xiàn)代中醫(yī)研究進展現(xiàn)代中醫(yī)大家總結(jié)了先賢理論以及多年臨床經(jīng)驗,對治療氣道高反應(yīng)有很深的見地。譬如申春娣教授收集了孟河醫(yī)派治咳名方,總結(jié)出五臟咳的辨證論治經(jīng)驗,提出“清潤補中、活血通絡(luò)”之法,并運用雙參鎮(zhèn)咳湯治療此病[9,10]。張燕萍教授則認為此病以陰虛肺熱為主,明確治法當(dāng)清熱潤肺、化痰止咳,以清肺潤肺方治療氣道高反應(yīng)[11]。而國醫(yī)大師晁恩祥提出“風(fēng)盛攣急”的理論,創(chuàng)造自擬方(由炙麻黃、杏仁、紫菀、款冬花、五味子、前胡、炙枇杷葉、地龍、蟬衣、紫蘇葉等組成)疏風(fēng)宣肺,解表達邪[7]。

目前也有不少中成藥在臨床試驗中取得較好的療效。如百令膠囊,由冬蟲夏草發(fā)酵而成,配合LABA制劑可有效緩解氣道高反應(yīng),并可減輕氣道炎癥、減少杯狀細胞化生、降低膠原沉積[12]。蘇黃止咳膠囊(由麻黃、紫蘇葉、地龍、蜜炙枇杷葉、炒紫蘇子、蟬蛻、前胡、炒牛蒡子、五味子組成)則以祛邪為法,具有疏風(fēng)宣肺、止咳利咽之功,在臨床中治療氣道高反應(yīng)亦有較好療效[13]。呂天宜[14]通過實驗證明,蘇黃止咳膠囊可通過抑制p38MAPK信號通路活化磷酸化及増強MKP-1表達水平從而提高糖皮質(zhì)激素受體表達,故而對于激素抵抗型氣道高反應(yīng)尤為適宜。此外,亦有研究證明益氣固本膠囊可通過減輕氣道炎癥、抑制氣道重塑等治療氣道高反應(yīng),適用于慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘長期控制不佳者[15]。

3.2 經(jīng)方筆者在分析多例案例后,將此病主要歸為太陽病、少陰病兩類。其中太陽表虛證中的桂枝加厚樸杏子湯、太陽表實證中的麻黃湯最具有代表性。兩方均以解表藥為君藥,宣肺散邪;輔以降氣平喘之品,升降相合,則邪氣得祛而肺氣自暢。小青龍湯證也為此病的常用方劑之一,尤宜于風(fēng)寒束表、水飲內(nèi)犯者,正如《傷寒雜病論》原文所述:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之”“傷寒,心下有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不渴……小青龍湯主之”。對于胸膈痰實證者,可見痰氣交阻、氣逆上沖之象,當(dāng)因勢利導(dǎo),予以涌吐,瓜蒂散最為適宜。而在少陰證中,咳逆與咽痛證密可不分,或夾陰虛,或夾寒痰,或有熱毒。陰虛者,當(dāng)滋陰潤肺、清熱利咽,以豬膚湯溫服治之;客熱咽痛者,當(dāng)辛開散結(jié)、利咽止痛,可用甘草湯、桔梗湯;客寒咽痛、寒痰交阻者,當(dāng)以半夏散通陽散寒,滌痰開竅。

3.3 針灸治療針刺治療具有“簡、效、便、廉”的優(yōu)勢,可在治療氣道高反應(yīng)中發(fā)揮巨大作用。此病取穴主要選擇肺、大腸兩經(jīng)穴位,如合谷、曲池。除循經(jīng)取穴、原絡(luò)配穴外,還可選取定喘、天突、外關(guān)、風(fēng)門、風(fēng)市等具有特殊治療作用的穴位。因其病性屬實,故而多采取瀉法。相較于體針,筆者在臨床過程中體會到耳針具有起效迅速、作用持久的特點,療效更佳。通常取耳針針刺肝、肺、氣管、咽、神門、皮質(zhì)下等部位,固定并留針4 h,隔日操作1次。郝秀華等[16]即通過研究證明耳針治療可降低哮喘豚鼠血清中腫瘤壞死因子、磷酯酶A2的含量,從而減輕氣道炎癥。此外,臨床治療中還有熱敏灸、穴位埋線等方法,也具有不錯的療效。

4 預(yù)防調(diào)護

氣道高反應(yīng)易纏綿難愈,且病久易氣陰耗傷、肺腎兩虛,因此,預(yù)防調(diào)護極為重要。病情緩解后仍應(yīng)當(dāng)預(yù)防感冒,避免寒涼、異味刺激,且需飲食清淡,調(diào)暢情志,勞逸適度。同時,可適當(dāng)配合健身功法調(diào)護正氣、增強免疫,如八段錦、五禽戲、六字訣呼吸操等?，F(xiàn)已有多項研究表明,傳統(tǒng)功法可調(diào)節(jié)慢性氣道炎癥患者的機體免疫、減少急性發(fā)作次數(shù)以及改善肺功能,并能明顯提高患者的生活質(zhì)量[17,18]。

5 典型醫(yī)案

莊某某,女,71歲。因“咳嗽半個月,發(fā)熱9 d”于2022年7月28日至常州市武進中醫(yī)醫(yī)院住院治療?；颊呤軟龊蟪霈F(xiàn)咽癢不適,伴干咳陣作,喉間喘鳴,自服止咳藥后無緩解,后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈輸液治療4 d,療效欠佳,遂轉(zhuǎn)至常州市武進中醫(yī)醫(yī)院就診。刻診:患者形體消瘦,畏風(fēng)寒、發(fā)熱,稍事活動則汗出不止,夜間盜汗明顯,自覺咽癢,干咳陣作,可及喘鳴,口干難耐,納呆,小便淋漓、疼痛,大便通調(diào)。舌淡紅胖,苔光剝,脈細數(shù)。西醫(yī)診斷:急性支氣管炎。中醫(yī)診斷:咳嗽(風(fēng)寒襲肺證)。治予解肌和營,宣肺利氣,養(yǎng)陰生津。予桂枝加厚樸杏子湯合麥門冬湯加減,具體用藥如下:桂枝10 g,生白芍10 g,姜厚樸6 g,苦杏仁10 g,桔梗5 g,枇杷葉(包煎)15 g,浙貝母10 g,薄荷(后下)5 g,牛蒡子 10 g,麥冬10 g,黨參10 g,麩炒白術(shù)10 g,防風(fēng)10 g,姜半夏6 g,茯苓15 g,木通5 g,滑石粉(包煎)3 g,龍骨、牡蠣(先煎)各30 g,生姜5 g,紅棗10 g,炙甘草3 g。共3劑,日1劑,水煎服,早晚分服?；颊叻?劑后則熱退汗止,3劑盡服后則諸癥皆愈。

按語:患者咳喘伴畏風(fēng)寒、汗出,系風(fēng)邪外襲,衛(wèi)表不固,玄府開泄,故汗出泄漏不止;邪氣束郁,肺失宣降,氣機不暢,故咳喘難愈。又因患者素體陰虛,營陰外泄加重陰傷,故有盜汗、口干以及反復(fù)低熱。因此,本案患者屬于太陽表虛證。臨證時不可一味發(fā)汗解表,否則營陰受損,亦不可單純補陰滋膩戀邪,當(dāng)取桂枝湯類方。方中桂芍、姜棗相配,取解肌和營之意,解表而不傷陰;厚樸、杏仁、桔梗、枇杷葉相伍,宣肺利氣,化痰止咳;而薄荷、牛蒡子有利咽之效,有佐助之功。諸藥相合,共奏奇效。

6 結(jié)語

氣道高反應(yīng)是呼吸科常見癥狀,因其病癥繁雜、纏綿難愈而困擾患者。中醫(yī)教材雖對其無統(tǒng)一敘述,但可立足于辨證思想,予以祛邪止咳、養(yǎng)陰潤肺,并輔以針灸治之,愈后注意預(yù)防調(diào)護,避免復(fù)發(fā)。