唐 升 王曉壘

心腎綜合征是心臟和腎臟其中任何一個(gè)臟器的慢性或急性功能衰竭導(dǎo)致另一臟器的慢性或急性損傷的一組臨床綜合征,其發(fā)病機(jī)制目前仍未被完全闡明,目前主要認(rèn)為與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)的改變有關(guān)[1,2],心腎綜合征的治療仍是一個(gè)比較棘手的臨床難點(diǎn),部分患者經(jīng)常規(guī)西醫(yī)的利尿、擴(kuò)張血管、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等對癥治療后仍不能抑制心功能及腎功能的惡化。筆者經(jīng)臨床實(shí)踐,根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論,辨證分析發(fā)現(xiàn)心腎綜合征患者多屬于心腎陽虛證,運(yùn)用溫陽益氣、化瘀利水法有良好的臨床效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對心腎綜合征的認(rèn)識

根據(jù)心腎綜合征的臨床表現(xiàn),經(jīng)中醫(yī)辨證分析,可將此病歸屬于中醫(yī)學(xué)“心衰、腎衰、虛勞、水腫、心水”等范疇,其辨證的核心以“心腎相關(guān)”理論為基礎(chǔ),其廣義內(nèi)涵有水火既濟(jì)、君相安位、精血互用、精神互用及經(jīng)絡(luò)相連[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主血脈,心藏神,為五臟六腑之大主,居胸中而屬陽,五行屬火,對人體生理活動(dòng)起著統(tǒng)領(lǐng)作用。腎主水,主藏精,為一身陰陽之本,居腹中而屬陰,五行中屬水,為先天之本,生命之根。在正常生理狀態(tài)下,腎水上濟(jì)于心,使心火不亢,心火下降于腎,使腎水不寒[4]。所以,心腎相交、水火既濟(jì)才能共同維持機(jī)體正常生理功能,因此,心腎相交是心腎之間生理功能相互影響的高度概括[5,6]。心陽為君火,腎陽為相火,君火在上,主神明,為一身之主宰,相火在下,稟命行令,系陽氣之根,兩者各司其責(zé),各安其位,同時(shí)又相互影響,相互依賴。《景岳全書》中說道:“君火之變化于無窮,總賴此相火之栽根于有地”,只有心腎各司其責(zé),各安其位,才能共同維持兩臟正常生理功能,甚則整個(gè)機(jī)體功能的平衡協(xié)調(diào)[7]。

從經(jīng)絡(luò)理論來說,心腎同為少陰經(jīng),手少陰心經(jīng)與足少陰腎經(jīng)在胸中交接,兩經(jīng)相互聯(lián)系,相互影響,相互協(xié)調(diào),心腎兩經(jīng)在機(jī)體正常的生理活動(dòng)中起著重要作用[8]。在傷寒論中,少陰病是指以心腎兩臟虛衰為特征的病證,在傷寒六經(jīng)病的過程中是發(fā)展到后期階段機(jī)體正氣衰退,病情較為危重,以心腎兩臟陽氣虛衰為主要病變機(jī)制,臨床多表現(xiàn)為全身虛寒性病癥[9,10]。其病變在于心腎兩臟,心主血脈,心陽有推動(dòng)血液在脈道循環(huán)的作用,心陽不足,則推動(dòng)無力,而心衰病的病理機(jī)制也正是心臟泵血功能障礙。腎主水,為水臟,腎陽為人體陽氣的根本,對機(jī)體各臟腑組織起著推動(dòng)、溫煦作用,腎陽不足,氣化失司,不能溫化水液,則水氣泛濫,發(fā)為水腫。

綜上所述,對于心腎綜合征,在中醫(yī)學(xué)的角度去分析,心腎陽虛、水火不濟(jì)是主要病機(jī)特點(diǎn),瘀血阻絡(luò)、水濕內(nèi)停是其主要病理結(jié)果。在眾多醫(yī)籍中有諸多對此病證的描述,在《素問·逆調(diào)論》中記載:“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也……腎者水臟,主津液,主臥與喘也”[11]。《景岳全書·腫脹》中提到:“夫所謂氣化者,即腎中之氣也,陰中無陽,則氣不能化,所以水道不通,溢而為腫”均論述了腎陽虛衰以致喘促、水腫以及心衰癥狀的發(fā)生[12]?！妒泪t(yī)得效方》中說道:“腎水枯竭,不能上潤,心火上炎,小便頻數(shù),白濁,陰痿弱”[13]。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中說道:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”[14],其論述了水飲內(nèi)停以致少氣身重、喘息不得臥、身重水腫等癥,以上文獻(xiàn)中記載的病證均與心衰的臨床表現(xiàn)相符,說明在中醫(yī)學(xué)中早有相關(guān)疾病的論治。

2 溫陽益氣化瘀利水法在心腎綜合征的應(yīng)用

心腎綜合征的病位在心、腎兩臟,病性為本虛標(biāo)實(shí)之證,其發(fā)生主要是由于病程日久合并相關(guān)基礎(chǔ)疾病,病程日久損耗人體正氣,以致機(jī)體正氣虛損。從腎臟論治,腎陽主一身陽氣之本,腎陽不足可導(dǎo)致心陽不振,進(jìn)而形成心腎陽虛之候[15]。腎陽虧虛,則溫煦失司,蒸化水氣失調(diào),氣不化水,可引起痰濁、水氣、瘀血等病理產(chǎn)物,水濕內(nèi)停,化濁生毒,代謝失司,以致血肌酐、尿素氮增高,實(shí)邪內(nèi)生,蓄積于體內(nèi),瘀滯脈絡(luò)而致發(fā)病。臨床表現(xiàn)為胸悶、氣喘、乏力、心悸、水腫等癥,其皆為水凌心肺、水氣泛濫之證,是心腎不交、陰陽升降失調(diào)、體內(nèi)動(dòng)態(tài)失衡導(dǎo)致的癥候群,其治療方法應(yīng)在于溫陽益氣化瘀利水[16,17]。

由此可見,心腎陽氣兩虛、水火不濟(jì)、升降失調(diào)、血瘀水停是心腎綜合征的病機(jī)關(guān)鍵所在,故當(dāng)以溫陽益氣、化瘀利水法治之。此病在臨床上以心腎陽虛、陽虛水泛為主要證候,概因多見于老年患者,臟腑功能逐漸衰弱,同時(shí)慢性心衰從開始時(shí)的氣虛、陰虛,日久發(fā)展為心陽虛,不能下溫腎水,腎陽虛衰,蒸騰水氣不利,氣不化水,水停為飲,則寒水泛濫,上壅心肺則喘促、胸悶、心慌,下溢肌膚則肢腫?！额愖C治裁·喘證》中提出:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和”[18],故腎主水、主納氣的功能失司則會出現(xiàn)尿少水腫、氣喘聲微等證候。心腎綜合征早期以心系癥狀多見,心之陽氣不足,推動(dòng)血脈不利,以致泵血無力,且心陽不降,無以溫煦腎水,蒸化水氣不利,以致水濕內(nèi)停,凌心射肺,而見胸悶、氣喘、水腫、乏力等癥[19]。

在心腎綜合征治療方面,根據(jù)患者胸悶、氣喘、乏力、心悸、水腫等臨床癥狀,綜合舌苔、脈象,總結(jié)出心腎綜合征的病機(jī)關(guān)鍵為心腎陽虛、血瘀水停,治療當(dāng)以益氣溫陽、活血利水為原則,自擬溫陽益氣、化瘀利水方:黃芪30 g,人參20 g,丹參30 g,炮附片6 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,澤瀉9 g,桂枝9 g,紅花15 g,益母草30 g,葶藶子9 g,炙甘草6 g。溫陽益氣法可增強(qiáng)機(jī)體的抗氧化功能,活血化瘀之法可改善機(jī)體的氧化損失,延緩心腎纖維化過程及機(jī)體炎性免疫反應(yīng),為降低氧化應(yīng)激、改善心腎功能帶來新的方法。溫陽益氣、化瘀利水方中重用黃芪、人參,兩味均有大補(bǔ)元?dú)?、益氣健脾、利水消腫之效,共為君藥;炮附片、桂枝均為溫陽之品,有溫腎助陽、化氣行水之功,且桂枝還有平?jīng)_降逆的作用,共為臣藥;丹參、益母草、紅花活血化瘀,白術(shù)、茯苓、澤瀉、葶藶子均歸脾經(jīng),共達(dá)化濕健脾、活血行水之功,共為佐藥;甘草調(diào)和諸藥,是為使藥。全方配伍嚴(yán)密,組方優(yōu)良,共奏溫陽益氣、化瘀利水之功,從而改善心腎功能,并起到抗氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用[20]。

在現(xiàn)代藥理學(xué)研究中,黃芪具有顯著的正性肌力作用,可增加心肌收縮力及改善心臟舒張功能,有效保護(hù)心肌細(xì)胞,增強(qiáng)心肌抗氧應(yīng)激能力,抑制心肌細(xì)胞凋亡,降低肺動(dòng)脈壓,促進(jìn)周圍血管擴(kuò)張,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,有效防治和改善動(dòng)脈粥樣硬化。相關(guān)研究表明,黃芪還可以調(diào)節(jié)尿蛋白,保護(hù)腎臟組織,改善腎功能,延緩靶器官受損[21]。附片具有強(qiáng)心、利尿、抗心律失常的作用,可明顯提高心肌收縮力,提高心輸出量及心肌收縮力的作用,同時(shí)有減少腎小球凋亡,降低腎臟病理損害,提高機(jī)體免疫力等藥理作用[22],同時(shí)有相關(guān)研究表明,附子湯可以提高心肌供血量,改善心肌細(xì)胞對缺血、缺氧的耐受性等作用。茯苓含有茯苓多糖、乙酸茯苓酸、蛋白質(zhì)、茯苓酸、脂肪等有效成分,有提高心肌收縮力的作用,同時(shí)對腎源性水腫及心源性水腫患者利尿作用尤為明顯。茯苓素是茯苓利尿的有效成分,化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮拮抗劑相似,可與醛固酮競爭性地結(jié)合醛固酮受體,拮抗醛固酮的活性,提高尿中鈉離子比鉀離子的比例,從而產(chǎn)生利尿作用[23]。白術(shù)內(nèi)含有蒼術(shù)醇、蒼術(shù)酮等有效成分,相關(guān)研究證實(shí),白術(shù)具有顯著及持續(xù)的利尿消腫的作用,其機(jī)制可能與抑制相關(guān)離子的重吸收,增加鈉、氯等離子的排泄有關(guān)[24]。葶藶子具有利尿,強(qiáng)心,增加心排血量,保護(hù)腎功能等作用。桂枝能擴(kuò)血管、抗凝、抗血小板聚集、增加冠狀動(dòng)脈血流,有改善冠狀動(dòng)脈循環(huán),增加冠脈營養(yǎng)血流量等作用,相關(guān)研究表明,桂枝具有溫通心陽、推動(dòng)血行的作用,是治療冠心病心力衰竭的有效藥物[25]。

3 典型醫(yī)案

劉某,男性,66歲。因反復(fù)胸悶、氣喘6年,再發(fā)加重2 d入院?；颊?年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣喘不適,位于心前區(qū),活動(dòng)后加重,伴雙下肢膝關(guān)節(jié)下指凹性水腫,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行相關(guān)檢查后明確診斷為“冠心病,心力衰竭”,經(jīng)相關(guān)藥物治療后好轉(zhuǎn)出院;6年來上述癥狀間斷發(fā)作,口服相關(guān)藥物后可好轉(zhuǎn)。5 d前患者勞累后胸悶、氣喘癥狀再發(fā)加重,伴端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難,雙下肢膝關(guān)節(jié)下指凹性水腫,大便尚可,近日小便量明顯減少。既往有高血壓病病史多年,否認(rèn)原發(fā)性腎病病史,入院前應(yīng)用“硝苯地平緩釋片控制血壓。

體格檢查:T:36.5 ℃ P:98次/min,R:25次/min,BP:150/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。舌質(zhì)暗淡,苔薄白,脈細(xì)數(shù)?？诖阶辖C,雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及濕性啰音。心率98次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢膝關(guān)節(jié)下指凹性水腫。NT-ProBNP:6536.20 ng/ml,心肌酶:CK:105.7 U/L,CK-MB:54.2 U/L,LDH:286.7 U/L,HDBH:292.3 U/L;血鉀:5.8 mmol/L,腎功能:尿素氮20.1 mmol/L,肌酐369.5 μmol/L,尿酸520.6 μmol/L。心電圖:竇性心律,II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST-T改變;胸片:兩肺紋理增多、紊亂,肺門影增粗,心影增大。

患者入院診斷為急性心力衰竭合并腎功能不全,考慮心腎綜合征,入院后西醫(yī)給予擴(kuò)冠、抗血小板聚集、利尿、控制血壓、改善腎功能等對癥治療后癥狀未見明顯緩解,經(jīng)中醫(yī)辨證分析,診斷為心衰(心腎陽虛、血瘀水停證),自擬溫陽益氣、化瘀利水方:黃芪30 g,人參20 g,丹參30 g,炮附片6 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,澤瀉9 g,桂枝9 g,紅花15 g,益母草30 g,葶藶子9 g,炙甘草6 g。經(jīng)7劑益氣溫陽、活血利水方煎服后,患者胸悶、氣喘等癥狀明顯減輕,復(fù)查NT-ProBNP、心肌酶、腎功能等相關(guān)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

目前,臨床常見的心腎綜合征是在心力衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎功能不全,其早期治療極為關(guān)鍵,當(dāng)出現(xiàn)腎功能不全時(shí),易導(dǎo)致利尿劑抵抗,加重水鈉潴留,進(jìn)而加重心衰,其后導(dǎo)致腎灌注進(jìn)一步降低,腎功能衰竭進(jìn)一步加重,從而形成惡性循環(huán)。西醫(yī)治療心腎綜合征以對癥治療為主,在一定程度可緩解心力衰竭及腎功能不全等相關(guān)癥狀,但對患者腎功能衰竭遠(yuǎn)期療效欠佳,且在對癥治療過程中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑等藥物有加重腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn),從而進(jìn)一步加重患者心腎功能負(fù)擔(dān)[26]。中醫(yī)學(xué)從辨證論治出發(fā),根據(jù)患者的中醫(yī)證候,綜合患者舌苔、脈象,四診合參,歸納出心腎綜合征的病機(jī)關(guān)鍵為心腎陽虛、血瘀水停,以溫陽益氣、化瘀利水為治療原則,將中西醫(yī)治療進(jìn)一步有效地結(jié)合,為心腎綜合征的治療提供了新靶點(diǎn)、新方案,在臨床中有較好的治療效果,值得在臨床推廣。