黃麗娟

江西省蓮花縣人民醫(yī)院 337100

急性闌尾炎是臨床上發(fā)生率較高的外科多發(fā)病,居各種急腹癥首位,臨床多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛及麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛與反跳痛等[1]。急性闌尾炎病情變化較快,隨著病程的延長(zhǎng)部分患者可伴有白細(xì)胞與嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。研究結(jié)果表明[2]:急性闌尾炎能發(fā)生在不同年齡段人群中,且以20～30歲青壯年發(fā)病率最高,占40.0%,且男性發(fā)病率略高于女性,影響居民生活與健康。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)(Laparoscopic Appendectomy,LA)是急性闌尾炎常用的手術(shù)干預(yù)方法,借助手術(shù)能切除闌尾組織,幫助患者快速改善癥狀,且多數(shù)患者可從中獲益[3]。但是,急性闌尾炎患者LA手術(shù)過(guò)程中闌尾殘端處理方法缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。而絲線結(jié)扎后Hemolock夾夾閉用于LA患者中,能有效地減少手術(shù)時(shí)間,降低手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,適用性較廣。因此,本文以因急性闌尾炎行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)患者為對(duì)象,探討LA術(shù)中采用結(jié)扎后夾閉法處理闌尾殘端的效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2021年9月—2022年3月因急性闌尾炎行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)患者60例為觀察對(duì)象,隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,各30例。對(duì)照組男17例,女13例,平均年齡(41.60±20.01)歲;發(fā)病時(shí)間3～72h,平均發(fā)病時(shí)間(23.23±16.83)h;闌尾炎類型:單純性6例,急性化膿性20例,壞疽、穿孔4例;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)19例,Ⅱ級(jí)11例。觀察組男20例,女10例,平均年齡(47.13±19.76)歲;發(fā)病時(shí)間3～72h,平均發(fā)病時(shí)間(28.06±18.21)h;闌尾炎類型:單純性3例,急性化膿性22例,壞疽、穿孔5例;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)14例,Ⅱ級(jí)16例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合急性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],均經(jīng)超聲等檢查確診;(2)均符合LA手術(shù)治療適應(yīng)證,且患者均可耐受;(3)病情穩(wěn)定,ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí),能配合完成手術(shù)處理。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)闌尾周圍可見膿腫或伴有腹部手術(shù)史者;(2)嚴(yán)重肝腎功能異常、凝血功能異?；蚱髻|(zhì)性疾病者;(3)闌尾根部穿孔或因精神異常難以配合者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)操作:入組患者均采用腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療,具體方法如下。術(shù)前完善各項(xiàng)操作,評(píng)估患者身體狀態(tài),指導(dǎo)患者取平臥位姿勢(shì),加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測(cè);常規(guī)行氣管插管全身麻醉,待麻醉生效后對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒、鋪巾。待上述操作完畢后,于臍部作長(zhǎng)1.2cm弧形切口,置入氣腹針,建立人工氣腹,控制氣腹壓為12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。以穿刺方法置入12mm Trocar及腹腔鏡為主操作孔,借助腹腔鏡的放大作用,在左下腹部位置入12mm Trocar為觀察孔。在臍下10cm偏右側(cè)2cm部位置入5mm Trocar套管為副操作孔。待上述操作完畢后,協(xié)助患者調(diào)整為頭低腳高左側(cè)臥位姿勢(shì),充分暴露闌尾,借助電凝鉤與可吸收縫合線常規(guī)完成闌尾系膜協(xié)管的處理、結(jié)扎,并到達(dá)根部[6]。

1.3.2 闌尾殘端處理及術(shù)后干預(yù)。(1)闌尾殘端處理。對(duì)照組:手術(shù)操作完畢后,對(duì)闌尾尾端常規(guī)采用單純絲線結(jié)扎或單純Hemolock夾夾閉。而觀察組手術(shù)操作后闌尾尾端采用絲線結(jié)扎后Hemolock夾夾閉,并以電凝鉤在離闌尾根部0.5cm部位切斷闌尾,并給予電鉤常規(guī)對(duì)殘端進(jìn)行燒灼。(2)術(shù)后處理。將術(shù)中切除的闌尾組織放入標(biāo)本袋中,并由操作孔取出送病理檢查。對(duì)于術(shù)中滲出液過(guò)多者,給予0.9%氯化鈉溶液對(duì)局部進(jìn)行常規(guī)沖洗,并放置引流管進(jìn)行不間斷引流。術(shù)后加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測(cè),并于術(shù)后第2天進(jìn)行換藥,對(duì)于每天引流量<10ml且引流液澄清時(shí)拔出引流管;根據(jù)術(shù)后恢復(fù)給予2～3d抗生素,并于術(shù)后1～2d指導(dǎo)患者飲食(流食、半流食等),術(shù)后7d評(píng)估患者效果。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)、肛門排氣、住院時(shí)間、術(shù)中出血量及醫(yī)療費(fèi)用;(2)生活質(zhì)量及疼痛。兩組手術(shù)前、手術(shù)7d后采用生活質(zhì)量量表(SF-36)從軀體、角色、情緒及社會(huì)功能評(píng)估患者生活質(zhì)量,各項(xiàng)總分100分,得分越高,生活質(zhì)量越佳[7];采用視覺模擬疼痛(VAS)量表評(píng)估患者疼痛,量表總分10分,得分越高,疼痛越重[8];(3)術(shù)后并發(fā)癥。記錄兩組術(shù)后慢性疼痛、腸道損傷、切口感染、腸瘺、腸梗阻和闌尾殘端炎發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05);觀察組手術(shù)、肛門排氣時(shí)間及術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組生活質(zhì)量及疼痛評(píng)分比較 術(shù)前兩組生活質(zhì)量與VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05);手術(shù)7d后兩組生活質(zhì)量評(píng)分明顯提高,VAS評(píng)分明顯降低,且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量及疼痛評(píng)分比較分)

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組LA術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.043,P=0.044<0.05),見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

從人體解剖角度看,闌尾腔內(nèi)富含微生物,腸壁具有豐富的淋巴組織,導(dǎo)致該部位感染率較高[9]。而急性闌尾炎的發(fā)生多與闌尾管腔阻塞、細(xì)菌侵入等有關(guān),臨床多表現(xiàn)為腹痛、胃腸道癥狀,嚴(yán)重者將會(huì)產(chǎn)生全身癥狀。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)是常用的治療方法,且與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、視野開闊、集診斷與治療預(yù)一體,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[10]。目前,腹腔鏡下闌尾切除術(shù)廣泛用于壞疽性闌尾炎、化膿性闌尾炎等疾病中,多數(shù)患者能從中獲益。

闌尾殘端處理是LA手術(shù)重要環(huán)節(jié)之一,如處理不當(dāng)將會(huì)增加腹腔感染、糞漏及闌尾殘端炎等并發(fā)癥發(fā)生率[11]。單純絲線結(jié)扎或單純Hemolock夾夾閉是急性闌尾炎LA手術(shù)患者中常用的干預(yù)方法,雖然能滿足手術(shù)治療需要,但是上述操作不連貫,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),增加手術(shù)難度,影響患者術(shù)后恢復(fù)。既往研究表明:腹腔內(nèi)打結(jié)較為復(fù)雜且無(wú)論絲線縫合或結(jié)扎,對(duì)于醫(yī)生專業(yè)技能要求較高,難以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[12]。本文中,觀察組手術(shù)、肛門排氣時(shí)間及術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05),提示腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中采用結(jié)扎后夾閉法處理闌尾殘端能縮短患者恢復(fù)進(jìn)程,利于患者術(shù)后恢復(fù)。結(jié)扎后夾閉法處理闌尾殘端是一種新型的處理方法,具有手術(shù)操作時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì),且該處理殘端方法可降低術(shù)后并發(fā)癥處理,利于患者術(shù)后恢復(fù),能彌補(bǔ)常規(guī)闌尾殘端處理存在的弊端和不足,有助于提高患者生活質(zhì)量,減輕術(shù)后疼痛與不適[13]。本文中,手術(shù)7d后觀察組軀體、角色、情緒及社會(huì)功能評(píng)分高于對(duì)照組,VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),提示LA術(shù)中采用結(jié)扎后夾閉法處理闌尾殘端,有助于提高患者生活質(zhì)量,能減輕患者疼痛。分析原因:結(jié)扎后夾閉法處理闌尾殘端處理時(shí)以Hemolock夾為主,其寬度較小,可避免極端闌尾根部風(fēng)險(xiǎn),彌補(bǔ)傳統(tǒng)闌尾殘端存在的不足。Hemolock夾原料為不可吸收高分子聚合物,生產(chǎn)過(guò)程中自帶特殊的鎖扣,具有無(wú)組織反應(yīng)性、穩(wěn)固性強(qiáng)及不存在磁干擾等特點(diǎn)。同時(shí),Hemolock夾臨床使用時(shí)能避免由于組織水腫消退而產(chǎn)生的松動(dòng)、脫落問(wèn)題,手術(shù)安全性相對(duì)較高。既往研究表明:Hemolock夾是由12mm Trocar進(jìn)行操作,難度相對(duì)較低,縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中組織損傷風(fēng)險(xiǎn),亦可減輕對(duì)胃腸道功能的影響,降低手術(shù)、麻醉等操作對(duì)患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本文中,觀察組LA術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),提示LA術(shù)中采用結(jié)扎后夾閉法處理闌尾殘端可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,鞏固LA手術(shù)效果。

綜上所述,腹腔鏡下闌尾切除術(shù)術(shù)中實(shí)施結(jié)扎后夾閉法處理闌尾殘端,未增加手術(shù)創(chuàng)傷,有助于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,減輕患者疼痛,可提高患者生活質(zhì)量,值得推廣應(yīng)用。