張 紅 武春雷

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院骨科,天津市 300142

肩袖損傷是一種常見的肩關(guān)節(jié)疾病,臨床上以關(guān)節(jié)疼痛和上肢提舉無力為主要表現(xiàn),若不及時(shí)予以治療,其長期發(fā)展很可能造成肩關(guān)節(jié)粘連,從而給患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)性能帶來嚴(yán)重影響。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)是目前臨床治療該病的主要方法,可以有效修復(fù)受損的肩袖,以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能,但因患者肩關(guān)節(jié)腔空間較小,無法使用止血帶,術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)的出血會(huì)導(dǎo)致血液和沖洗液混合,造成視野模糊,影響手術(shù)療效,且該手術(shù)需要移除部分肩關(guān)節(jié)囊,會(huì)對關(guān)節(jié)囊完整性造成破壞,致使肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受阻,影響預(yù)后恢復(fù)[1]。因此,如何減少術(shù)中血液丟失,增加手術(shù)安全性儼然成為目前肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的主要目標(biāo)?？估w溶藥物已在臨床控制術(shù)中出血方面取得良好效果。其中,氨甲環(huán)酸作為一種新型氨基酸抗纖溶藥物,可在與纖溶酶相結(jié)合后形成纖溶酶復(fù)合物,并對纖維蛋白產(chǎn)生競爭性抑制作用,以促進(jìn)止血[2]。大量研究證明[3],術(shù)前靜脈輸注氨甲環(huán)酸可減少圍手術(shù)期失血。但鮮有其在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)前應(yīng)用的報(bào)道?；诖?本文將展開探討,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月—2022年5月我院收治的63例肩袖損傷患者,以按照計(jì)算機(jī)分組法將其分為常規(guī)組(n=31)和優(yōu)化組(n=32)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],患者、家屬簽署知情同意書;(2)肩袖損傷為Ⅰ～Ⅲ級(jí)[5];(3)均為單側(cè)損傷;(4)最大撕裂范圍前后徑1～3cm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對本研究所用藥物過敏;(2)近3個(gè)月內(nèi)有肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史;(3)存在累及肩關(guān)節(jié)疾病,如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;(4)依從性差者。常規(guī)組男19例、女12例;年齡48～63(51.97±4.38)歲;BMI 19～24(22.45±1.23)kg/m2;患側(cè):左側(cè)16例,右側(cè)15例;撕裂最大徑1～3(2.25±0.32)cm;肩袖損傷分級(jí):Ⅰ級(jí)7例,Ⅱ級(jí)13例,Ⅲ級(jí)11例。優(yōu)化組男15例、女17例;年齡47～64(52.31±4.19)歲;BMI 19～24(22.14±1.37)kg/m2;患側(cè):左側(cè)14例,右側(cè)18例;撕裂最大徑1～3(2.17±0.39)cm;肩袖損傷分級(jí):Ⅰ級(jí)8例,Ⅱ級(jí)15例,Ⅲ級(jí)9例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均由同一組醫(yī)生于氣管插管全身麻醉下行肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)?；颊呷“雮?cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾后,使用機(jī)械蜘蛛臂牽引懸吊上臂,維持肩關(guān)節(jié)在60°～70°外展角,前傾30°。使用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié),先以關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié),確定其病理變化。在大多數(shù)情況下,對于肩胛下肌腱撕裂,使用1～2個(gè)縫合錨釘進(jìn)行修復(fù),并對肩袖滑動(dòng)囊和關(guān)節(jié)囊側(cè)進(jìn)行松解,切斷喙肱韌帶。完成后,進(jìn)入肩峰下間隙,清潔肩峰下滑囊,對于Ⅲ型肩峰行肩峰成形術(shù),盡可能保留喙肩峰弓,露出肩胛岡,并初步評(píng)估肩袖的撕裂情況。同時(shí),識(shí)別岡上肌,松解岡上肌前間隙,用組織鉗對其進(jìn)行拉伸,以確定骨床的治療位置,對于張力高的患者,行大結(jié)節(jié)止點(diǎn)前移,移除部分關(guān)節(jié)軟骨,最后使用雙排或單排錨釘對岡上肌進(jìn)行縫合固定,沖洗術(shù)區(qū),確認(rèn)無活動(dòng)性出血,充分縫合切口。常規(guī)組術(shù)前10min予以20ml生理鹽水靜脈滴注,60滴/min。優(yōu)化組術(shù)前10min予以1g注射用氨甲環(huán)酸(金華康恩貝,國藥準(zhǔn)字H20031172,規(guī)格1.0g)靜脈滴注,60滴/min。兩組術(shù)前0.5h常規(guī)應(yīng)用1g注射用頭孢唑林鈉(金城金素,國藥準(zhǔn)字H44022509,規(guī)格1.0g/瓶)靜脈滴注,術(shù)后使用肩外展枕固定制動(dòng)6周。對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療,術(shù)后第2天,積極進(jìn)行腕、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉;術(shù)后4周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),術(shù)后8周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng),若在術(shù)中發(fā)現(xiàn)縫線張力過大,則在術(shù)后6～8周內(nèi)使用外展支架進(jìn)行固定。術(shù)后持續(xù)觀察,直到患者出院,并隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對比兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量(吸引瓶中液體總量-術(shù)中沖洗液量+紗布、棉墊上血液量)、顯性失血量(術(shù)中出血量+術(shù)后引流血量)、隱形失血量[術(shù)前血容量×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)-顯性失血量(采用Massimo法計(jì)算)]及術(shù)后24h內(nèi)引流量。(2)凝血功能:術(shù)前、術(shù)后24h,抽取患者空腹動(dòng)脈血3ml,以2 000r/min轉(zhuǎn)速離心15min后,分離得血清,采用血液分析儀(南京貝登醫(yī)療,型號(hào)BC-5000)檢測Hb、D-D、FDP。(3)肩關(guān)節(jié)功能:術(shù)前、隨訪結(jié)束后,采用CMS量表評(píng)分(疼痛、日常生活活動(dòng)、主動(dòng)員活動(dòng)范圍、肌肉力量)[6]進(jìn)行評(píng)估,分?jǐn)?shù)越高,肩部功能越好。(4)統(tǒng)計(jì)兩組關(guān)節(jié)感染、肩關(guān)節(jié)僵硬、腋下腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比 優(yōu)化組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、顯性失血量、隱形失血量、術(shù)后24h引流量均少于常規(guī)組(P<0.05),見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 兩組凝血功能對比 術(shù)后24h,兩組Hb均降低,但優(yōu)化組高于常規(guī)組,D-D、FDP均升高,但優(yōu)化組低于常規(guī)組(P<0.05),見表2。

表2 兩組凝血功能對比

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能對比 隨訪結(jié)束后,優(yōu)化組CMS各維度得分均高于常規(guī)組(P<0.05),見表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)功能對比分)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比 優(yōu)化組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組(χ2=4.200,P=0.040<0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

在劇烈動(dòng)作后,肩關(guān)節(jié)內(nèi)的袖狀肌肉會(huì)受到一定程度的損傷,并引起肩部疼痛,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)受限,嚴(yán)重影響患者日常生活[7]。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),已被臨床廣泛用于肩袖損傷的治療,但修復(fù)手術(shù)的實(shí)施不可避免地會(huì)引起組織損傷,致使局部炎癥反應(yīng)刺激增加,造成關(guān)節(jié)滑液流失,加上肩部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周圍含有大量靜脈叢,而手術(shù)要求特殊體位,關(guān)節(jié)腔空間較小,術(shù)中僅依靠血壓控制及等離子刀進(jìn)行出血點(diǎn)止血,止血效果甚微,導(dǎo)致患者術(shù)中創(chuàng)面滲血增加,影響術(shù)后恢復(fù)[8]。氨甲環(huán)酸主要由賴氨酸合成而來,具有抗纖維蛋白溶解的作用,將其以靜脈滴注的方式用于肩袖損傷修復(fù)術(shù)前患者,以期取得良好止血效果。

在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)中,為緩解因手術(shù)創(chuàng)傷壓力導(dǎo)致的局部血液循環(huán)紊亂,機(jī)體纖溶系統(tǒng)被激活,然而,該系統(tǒng)的激活也會(huì)打破機(jī)體出血凝血系統(tǒng)間的動(dòng)態(tài)平衡,導(dǎo)致術(shù)中乃至術(shù)后出血增加,影響術(shù)后恢復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)前靜注氨甲環(huán)酸可顯著減少Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)前的失血和輸血率[9]。劉慧娜[10]也在其研究中發(fā)現(xiàn),全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者于術(shù)前接受氨甲環(huán)酸不僅可減少術(shù)中失血量,還可調(diào)節(jié)術(shù)后D-D、FDP指標(biāo),抑制術(shù)后Hb減少量。本文于術(shù)前對手術(shù)患者使用氨甲環(huán)酸靜脈滴注發(fā)現(xiàn),患者術(shù)中失血量、顯性失血量、隱形失血量、術(shù)后24h引流量均顯著減少,且術(shù)后24h Hb降低速度及D-D、FDP升高速度均減緩,提示該藥不僅可減少患者術(shù)中出血,還可避免術(shù)后出血量的大量流失。其原因可能是氨甲環(huán)酸作為靜脈注射藥本身安全可靠,同時(shí)該藥可維持血藥濃度7h,于術(shù)前使用一方面可在術(shù)中持續(xù)發(fā)揮抗纖溶作用,以抑制患者體內(nèi)纖維蛋白原活化,阻斷纖維蛋白原降解,有效避免因纖溶酶原與纖維蛋白相結(jié)合導(dǎo)致血凝塊溶解而引起的局部出血增加,提高術(shù)中視野清晰度,從而減少手術(shù)時(shí)間[11];另一方面因其持續(xù)時(shí)間長,故可在術(shù)后持續(xù)維持機(jī)體血藥濃度,以抑制術(shù)后纖溶亢進(jìn)峰值,改善凝血功能,防止術(shù)后Hb大量流失,進(jìn)而減少術(shù)后隱性失血量及引流量。云天斌等[12]發(fā)現(xiàn)在KOA患者術(shù)前靜脈注射氨甲環(huán)酸可顯著減少術(shù)后腫脹的形成。本文中于術(shù)前應(yīng)用氨甲環(huán)酸后發(fā)現(xiàn),可顯著減少患者術(shù)后并發(fā)癥,提示氨甲環(huán)酸安全、可靠。分析原因在于肩部手術(shù)需要大量鹽水沖洗,術(shù)后血壓升高,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)軟組織血液滲漏,加重手術(shù)區(qū)組織水腫,而氨甲環(huán)酸可通過抑制纖溶酶、纖維蛋白的結(jié)合來實(shí)現(xiàn)局部止血,并通過抑制補(bǔ)體C3激活和炎癥因子的釋放來緩解術(shù)區(qū)感染、腫脹,降低并發(fā)癥發(fā)生率。

肩部手術(shù)過程中需使用大量生理鹽水清洗肩關(guān)節(jié),患者會(huì)有一定程度的血壓升高,引起肩關(guān)節(jié)軟組織出血,加重機(jī)體炎性反應(yīng),損傷肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織,造成術(shù)區(qū)組織水腫,延緩術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。王治棟等[13]的研究表明,于髖臼骨折患者術(shù)前靜滴氨甲環(huán)酸可有效減輕患者術(shù)后疼痛,增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,以促進(jìn)關(guān)節(jié)快速康復(fù)。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后3個(gè)月患者CMS各維度得分均顯著升高,提示術(shù)前靜注氨甲環(huán)酸有利于患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。其原因可能是氨甲環(huán)酸可對補(bǔ)體C3激活進(jìn)行抑制,阻止炎癥因子釋放,以減少手術(shù)局部組織炎癥與腫脹,緩解關(guān)節(jié)疼痛,同時(shí)該藥所具有的抗纖溶作用,可減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血,切斷成纖維細(xì)胞血液供應(yīng)途徑,有效阻止其增殖的發(fā)生,以避免外源性愈合,減少肩胛下肌與小圓肌間的關(guān)節(jié)粘連,促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14]。

綜上所述,術(shù)前靜脈輸注氨甲環(huán)酸對于關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷患者效果良好,可減少圍手術(shù)期失血和引流量,并縮短手術(shù)用時(shí),有效避免術(shù)后Hb丟失和高纖溶,以改善患者凝血功能紊亂,降低并發(fā)癥發(fā)生率,加快肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。