張發(fā)龍 朱 宏 李 濤

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬邳州醫(yī)院麻醉科,江蘇省邳州市 221300

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(LTH)是治療子宮良性疾病的方法之一,手術(shù)創(chuàng)傷雖較傳統(tǒng)開(kāi)腹的小,但穿刺孔損傷、CO2氣腹及子宮切除等增加術(shù)后痛苦,且術(shù)后患者可出現(xiàn)疲勞、失眠、無(wú)力感等,影響術(shù)后康復(fù)。子宮是女性重要的性器官,面臨子宮切除患者多有焦慮、擔(dān)憂、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒,影響圍術(shù)期睡眠質(zhì)量和心理健康。因此,關(guān)注LTH患者的術(shù)后康復(fù)和情緒狀態(tài)也是麻醉醫(yī)生的工作重點(diǎn)。艾司氯胺酮具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、麻醉和抗抑郁等作用,亞麻醉劑量或小劑量亦有鎮(zhèn)痛效應(yīng),減輕痛覺(jué)過(guò)敏,不抑制呼吸功能,重復(fù)給藥無(wú)成癮性,可安全用于多種手術(shù)的麻醉,但關(guān)于其劑量、用法等臨床報(bào)道不一[1-2]。本文擬評(píng)價(jià)艾司氯胺酮用于LTH的臨床效果,為婦科手術(shù)麻醉提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年1月—2023年1月80例在靜吸復(fù)合麻醉下行LTH患者,均為已婚女性,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表均分為C組和ES組,各40例。C組ASAⅠ級(jí)11例,ASA Ⅱ級(jí)29例;年齡35～65歲,平均年齡(49.83±6.46)歲;BMI 19～32kg/m2,平均BMI(24.37±3.64)kg/m2;疾病類型:子宮肌瘤27例,子宮腺肌病13例;手術(shù)時(shí)間90～130min,平均手術(shù)時(shí)間(108.56±10.63)min。ES組ASA Ⅰ級(jí)9例,ASA Ⅱ級(jí)31例;年齡32～66歲,平均年齡(50.38±7.28)歲;BMI 18～31kg/m2,平均BMI(24.11±3.41)kg/m2;疾病類型:子宮肌瘤29例,子宮腺肌病11例;手術(shù)時(shí)間92～135min,平均手術(shù)時(shí)間(109.77±12.51)min。兩組ASA分級(jí)、年齡、BMI、疾病類型、手術(shù)時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究,并和術(shù)者本人簽署同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)B超或CT等診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌病,手術(shù)方式為L(zhǎng)TH,麻醉方式為靜吸復(fù)合全身麻醉;②神志清楚,無(wú)精神、心理等障礙,能獨(dú)立填寫(xiě)問(wèn)卷調(diào)查量表;③術(shù)前體能狀態(tài)正常,無(wú)睡眠障礙;④住院資料齊全,中途無(wú)中斷。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①ASA Ⅲ級(jí)或以上,術(shù)中出血量超過(guò)400ml,或者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等;②惡性腫瘤、嚴(yán)重高血壓病、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)、視覺(jué)障礙等;③酒精依賴,長(zhǎng)期阿片類藥物服用史;④依從性差,不配合量表調(diào)查等。

1.3 方法 患者入室后開(kāi)放上肢靜脈,鼻導(dǎo)管吸氧,監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖(廠家:江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025,規(guī)格:2ml∶10mg)0.03mg/kg、舒芬太尼(廠家:宜昌人福藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格:1ml∶50μg)0.3μg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液(廠家:江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511,規(guī)格:10ml∶20mg)、羅庫(kù)溴銨(廠家:浙江仙琚制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186,規(guī)格:5ml∶50mg)。機(jī)械通氣參數(shù):VT 8～10ml/kg、RR 12～16次/min、I∶E=1∶2。麻醉維持:丙泊酚注射液(廠家:西安力邦制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282,規(guī)格:0.2g∶20ml)5～10mg/(kg·h)、瑞芬太尼(廠家:江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315,規(guī)格:2mg/安瓿)0.1～0.4μg/(kg·min)、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨(廠家:江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042,規(guī)格5ml∶10mg)0.1mg/(kg·h)、七氟烷(廠家:上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172,規(guī)格:120ml/瓶)1%～2%。ES組于誘導(dǎo)前靜脈注射艾司氯胺酮(廠家:江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336,規(guī)格:2ml∶50mg)0.2mg/kg,術(shù)中維持0.1mg/(kg·h),術(shù)后行PCIA[艾司氯胺酮1mg/kg+舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊(廠家:江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20061193,規(guī)格:5ml∶5mg)10mg]。C組誘導(dǎo)前、術(shù)中維持應(yīng)用等量生理鹽水,術(shù)后行PCIA(舒芬太尼3μg/kg+托烷司瓊10mg)。術(shù)中維持BIS 40～60,PETCO235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。術(shù)中若MAP波動(dòng)超過(guò)基礎(chǔ)值20%,分別給予麻黃堿(廠家:東北制藥公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H21022412,規(guī)格:1ml∶30mg)10mg或?yàn)趵貭?廠家:華裕制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20010587,規(guī)格:5ml∶25mg)12.5mg,若HR>120次/min,給予艾司洛爾(廠家:齊魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19991059,規(guī)格:10ml∶0.1g)30mg,HR<60次/min,給予阿托品(廠家:天津金耀藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382,規(guī)格∶1ml∶0.5mg)。PICA背景輸注量2ml/h,單次追加劑量1ml,鎖定時(shí)間15min。

1.4 觀察指標(biāo) 比較給藥前、插管前、插管即刻、拔管即刻平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR),觀察術(shù)前1d及術(shù)后1d、3d疲勞狀況[圍術(shù)期疲勞評(píng)測(cè)量表(ICFS評(píng)分)]和[情緒狀態(tài)焦慮自評(píng)量表(SAS評(píng)分)、抑郁自評(píng)量表(SDS評(píng)分)],記錄術(shù)后6h、12h、24h、48h VAS評(píng)分。ICFS量表[3]含有精力、活力、疲勞、日?；顒?dòng)、注意力5個(gè)維度,各維度計(jì)分之和為ICFS總分,數(shù)值越高,提示疲勞越嚴(yán)重。SAS量表、SDS量表均采用4級(jí)評(píng)分法,其中SAS評(píng)分≥50分存在焦慮,SDS評(píng)分≥53分存在抑郁,分?jǐn)?shù)越高,提示焦慮、抑郁越嚴(yán)重。VAS評(píng)分采用10cm直尺評(píng)判,0cm表示0分,為無(wú)痛,10cm表示10分,為最痛。

2 結(jié)果

2.1 兩組MAP、HR比較 給藥前,兩組MAP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);插管前,ES組MAP、HR高于C組(P<0.05);插管即刻、拔管即刻ES組MAP、HR低于C組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較

2.2 兩組情緒狀態(tài)比較 術(shù)前1d,兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1d、3d ES組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較分)

2.3 兩組疲勞狀況比較 術(shù)前1d,兩組ICFS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1d、術(shù)后3d ES組ICFS評(píng)分均低于C組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組ICFS評(píng)分比較分)

2.4 兩組術(shù)后疼痛比較 術(shù)后6h,兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后12h、24h、48h, ES組VAS評(píng)分均低于C組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有切口小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),已成為婦科手術(shù)的首選手術(shù)方式。LTH通常采用全身麻醉,常規(guī)麻醉誘導(dǎo)存在誘導(dǎo)后循環(huán)抑制、氣管插管應(yīng)激反應(yīng)等不良現(xiàn)象,增加麻醉風(fēng)險(xiǎn),影響患者生命體征穩(wěn)定。特殊體位、手術(shù)損傷、CO2氣腹等刺激機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng),影響循環(huán)功能,降低術(shù)后痛閾,增加術(shù)后不適,不利術(shù)后康復(fù)。因此,在滿足LTH手術(shù)要求的基礎(chǔ)上,如何維持循環(huán)功能穩(wěn)定,減輕氣管導(dǎo)管的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等已是麻醉醫(yī)生關(guān)切的重點(diǎn)。近年來(lái),艾司氯胺酮用于全身麻醉取得較好效果,但關(guān)于其劑量、用法等報(bào)道不一,尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究于誘導(dǎo)前靜注艾司氯胺酮0.2mg/kg,術(shù)中維持0.1mg/(kg·h),術(shù)后行1mg/kg鎮(zhèn)痛,取得滿意效果。

本文結(jié)果顯示,插管前,ES組MAP、HR高于C組;插管即刻、拔管即刻ES組MAP、HR低于C組,提示誘導(dǎo)前靜脈艾司氯胺酮0.2mg/kg可一定程度削弱誘導(dǎo)藥物引起的循環(huán)抑制,減輕氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng),術(shù)中維持0.1mg/(kg·h)減輕氣管拔管反應(yīng),維持循環(huán)功能穩(wěn)定。辛志軍等[4]在口腔手術(shù)誘導(dǎo)前靜注艾司氯胺酮0.25mg/kg可減輕丙泊酚注射痛、芬太尼嗆咳反應(yīng)和插管應(yīng)激反應(yīng),與本文結(jié)果相似。艾司氯胺酮與氯胺酮作用機(jī)制相似,是其右旋異構(gòu)體,主要作用于丘腦—新皮質(zhì)的NMDA受體及μ受體,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是氯胺酮2倍,精神癥狀、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)少,且呈劑量依賴性[5]。艾司氯胺酮可興奮交感神經(jīng),升高兒茶酚胺濃度,提升血壓、心率,可減輕誘導(dǎo)引起的血壓下降、心率減慢,持續(xù)小劑量輸注可提高麻醉效果,減少術(shù)中丙泊酚和阿片藥物的用量,并能維持良好的血流動(dòng)力學(xué),降低氣管拔管的應(yīng)激反應(yīng)。劉天琳等[6]在LTH麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用0.5mg/kg艾司氯胺酮可減輕喉罩置入和切皮引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng),而本研究靜注0.2mg/kg艾司氯胺酮同樣可減輕氣管插管的應(yīng)激反應(yīng),提示較小劑量艾司氯胺酮有效抑制應(yīng)激反應(yīng),可減少不良反應(yīng)發(fā)生率。

術(shù)后疲勞是患者術(shù)后出現(xiàn)的乏力、情緒異常、注意力下降等方面的癥候群,降低生活質(zhì)量,影響術(shù)后康復(fù),其中樞機(jī)制雖不明確,但NMDA通路、炎性信號(hào)通路參與術(shù)后疲勞發(fā)生,前者因手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)色氨酸增多,損傷NMDA受體,引起神經(jīng)細(xì)胞破壞,導(dǎo)致疲勞產(chǎn)生;后者因炎性因子釋放上傳中樞,經(jīng)NMDA通路興奮色氨酸活性產(chǎn)生疲勞[7]。本文結(jié)果顯示,術(shù)后1d、3d ES組ICFS評(píng)分均低于C組,提示艾司氯胺酮改善了疲勞狀況。研究顯示,艾司氯胺酮可下調(diào)NMDA受體活性,產(chǎn)生抗炎效應(yīng),并激動(dòng)AMPA受體,興奮谷氨酸系統(tǒng),提高情緒反應(yīng),重塑神經(jīng)環(huán)路,修復(fù)損傷細(xì)胞,從而減輕疲勞[8]。董軍久等[9]在宮頸癌患者中誘導(dǎo)前應(yīng)用0.5mg/kg氯胺酮可明顯改善術(shù)后疲勞,與本文結(jié)果相似,原因是二者存在相同的抗疲勞機(jī)制。情緒狀態(tài)和疼痛也是誘發(fā)疲勞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文結(jié)果顯示,術(shù)后1d、3d ES組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于C組;術(shù)后12h、24h、48h ES組VAS評(píng)分均低于C組,提示艾司氯胺酮可改善患者情緒狀態(tài),減輕術(shù)后疼痛。蘇洋等[10]在胸腔鏡肺癌術(shù)后患者中給予1.2mg/kg艾司氯胺酮+1μg/kg舒芬太尼行PCIA,可明顯減少焦慮、抑郁評(píng)分,改善鎮(zhèn)痛效果,且不額外增加副作用。本文中誘導(dǎo)前靜注艾司氯胺酮0.2mg/kg,術(shù)中維持0.1mg/(kg·h),術(shù)后行艾司氯胺酮1mg/kg+舒芬太尼2μg/kg PCIA,同樣改善患者情緒狀態(tài),提高鎮(zhèn)痛效果,機(jī)制和艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗抑郁等有關(guān)[11],還可能與其超前鎮(zhèn)痛有關(guān)[12]。

本研究局限性在于:(1)未進(jìn)行小劑量系列比較研究,0.2mg/kg是否為最佳誘導(dǎo)劑量有待進(jìn)一步探討;(2)艾司氯胺酮1mg/kg+舒芬太尼2μg/kg是否為最佳劑量的PCIA藥物組合,也有待深入研究;(3)為單中心、小樣本研究,需擴(kuò)大樣本量,行多中心研究等。

綜上所述,艾司氯胺酮用于LTH可有效減輕氣管導(dǎo)管的不良應(yīng)激反應(yīng),改善術(shù)后疲勞和情緒狀態(tài),減輕術(shù)后疼痛,值得在臨床麻醉中應(yīng)用。