申 笛 周 堃 孫西宇 馬曉歡 才 俊 吳娟娟 韋 偉

近視已成為世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題,尤其在東亞地區(qū),兒童的近視率高達(dá)90%[1-2]。據(jù)估計,到2050年,全球近視和高度近視的患病率將顯著增加,分別影響近48.0億人和9.4億人[3]。目前近視的矯正方法包括低濃度阿托品、角膜塑形鏡(簡稱OK鏡)、雙焦軟性角膜接觸鏡、角膜屈光手術(shù)、多焦眼鏡、框架眼鏡等。

許多前瞻性臨床試驗和薈萃分析結(jié)果均表明,OK鏡與局部低濃度阿托品(AOK)聯(lián)合使用可能是一種更有效的近視控制策略,將兩種治療方案的優(yōu)勢結(jié)合起來會產(chǎn)生1+1>2的累積效應(yīng)[4]。但是學(xué)者們觀察到,聯(lián)合療法僅在治療前期比單用OK鏡有效,在治療后期存在受體“耗盡”現(xiàn)象,可能會出現(xiàn)早期效果顯著,累積效果類似的情況[4-6]。Tan等[4]對比分析了AOK和OK鏡兩種治療方法1年的療效,結(jié)果顯示,聯(lián)合療法有累積效應(yīng),但僅出現(xiàn)在前6個月內(nèi)。Chen等[5,7]回顧性分析了OK鏡治療后眼軸長度(AL)快速增長的兒童聯(lián)合0.1 g·L-1阿托品的有效性,3年累積結(jié)果顯示,聯(lián)合組與單用OK鏡組患兒AL增長無明顯差異。因此,AOK治療控制近視存在明顯的個體差異性,其控制近視增長的相關(guān)機(jī)制尚不明確。

本研究主要觀察AOK聯(lián)合治療是否能達(dá)到更好的近視控制效果,同時將基線年齡、基線AL、初始AL縮短、調(diào)節(jié)功能等與AL變化相關(guān)因素進(jìn)行回歸分析,分析影響患兒近視進(jìn)展療效的相關(guān)因素,為臨床中兒童近視防控工作提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究,納入2020年10月至2022年11月在西安市第一醫(yī)院激光近視治療中心就診并完成12個月隨訪檢查的近視兒童60例(112眼),并將其分為AOK組(29例57眼)和OK鏡組(31例55眼)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡8～14歲;(2)屈光度-6.00～-1.00 D,散光度>-2.00 D;(3)單眼最佳矯正視力0.8及以上;(4)眼壓正常;(5)無其他眼部疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往使用阿托品滴眼液、凝膠或角膜塑形鏡治療等;(2)對使用藥物過敏或者不耐受者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則,并經(jīng)西安市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批號:2017-03-10),所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 藥物制備

1 g·L-1阿托品眼用凝膠(陜西省眼科研究所)用生理鹽水稀釋至0.1 g·L-1(3 mL密封瓶裝,常溫保存,保質(zhì)期2個月)。

1.2.2 角膜塑形鏡驗配及隨訪方法

OK鏡組患兒配戴OK鏡治療,配鏡后每天配戴8～10 h;AOK組患兒配戴OK鏡的同時配合使用 0.1 g·L-1硫酸阿托品眼用凝膠治療,每晚戴鏡前0.5 h將0.1 g·L-1硫酸阿托品眼用凝膠滴入雙眼結(jié)膜囊內(nèi)各1滴,每天1次,連續(xù)用藥。兩組患兒均于戴鏡后1周、1個月、3個月、6個月、12個月復(fù)查。

1.2.3 眼科檢查

(1)裸眼視力:采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查裸眼視力,檢查距離為5 m,采用小數(shù)記錄法。(2)屈光度測量:復(fù)方托吡卡胺滴眼液每10 min滴眼1次,共滴眼3次進(jìn)行雙眼散瞳,經(jīng)有經(jīng)驗的視光學(xué)醫(yī)師客觀檢影并插片驗光(最低近視度數(shù)最佳矯正視力原則)獲取等效球鏡度(SE)及柱鏡度。(3)AL:由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的專業(yè)技術(shù)人員使用IOL Master500(Carl Zeiss公司,德國)測量AL,以視軸方向經(jīng)過淚膜層、角膜中央前表面到達(dá)黃斑中心凹視網(wǎng)膜色素上皮層下。 初始AL縮短定義為前3個月AL縮短≥0.05 mm。(4)使用智能反轉(zhuǎn)拍(iFLIP,重慶)測量單眼調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)時長和放松時長,患兒在完全屈光矯正后,注視近視力表上最佳矯正視力上一行的視標(biāo),±2.00 D反轉(zhuǎn)拍,先選用+2.00 D給患兒閱讀,患兒能清晰認(rèn)知后,立即反轉(zhuǎn)為-2.00 D,直至患兒清晰認(rèn)知后再次反轉(zhuǎn)為+2.00 D,如此反復(fù)多次,測量1 min內(nèi)的循環(huán)次數(shù)即為調(diào)節(jié)靈敏度參考值。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄治療前及治療后3個月、6個月、12個月屈光度、調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)時長、放松時長、AL等指標(biāo)。同時,參考文獻(xiàn)[8]對患兒進(jìn)一步分組分析,其中,根據(jù)基線年齡分為年齡較小組(8～<10歲)和年齡較大組(10～14歲),根據(jù)基線AL分為AL較短組(22.00～24.50 mm)與AL較長組(>24.50～27.00 mm)。分析影響患兒近視療效的因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。采用混合線性模型分析兩組患兒12個月內(nèi)AL的變化差異。group and visit參數(shù)為固定效應(yīng),如果發(fā)現(xiàn)組間P<0.05,將通過Bonferroni事后分析確定每對組間的顯著性。采用單因素和多因素線性回歸模型分析建立治療后AL變化與年齡、SE、單眼調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)時長、放松時長、初始AL縮短等變化的回歸方程。檢驗水準(zhǔn):α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

AOK組29例(57眼)和OK鏡組31例(55眼)均完成至少1年隨訪,兩組患兒的基線資料見表1。兩組患兒治療前年齡、性別、SE、AL、單眼調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)時長、放松時長相比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

表1 OK鏡組和AOK組患兒的基線資料比較

2.2 兩組患兒治療后AL變化

AOK組和OK鏡組分別有36.8%(21/57)和16.4%(9/55)的眼初始AL縮短不小于0.05 mm(P=0.01)。表2顯示治療后不同時間點AOK組和OK鏡組患兒AL的變化。AOK組患兒在治療后12個月累積AL增長為(0.14±0.20)mm,顯著小于OK鏡組的(0.20±0.20)mm,兩組間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01),AOK組比OK鏡組患兒AL增長減少約30%。

表2 OK鏡組和AOK組患兒治療后不同時間點AL變化情況

按受試者基線年齡和基線AL分層比較兩組患兒在治療后12個月內(nèi)的AL變化情況,結(jié)果顯示,年齡較小組的AOK組患兒治療后12個月累積AL增長為(0.18±0.20)mm,顯著小于OK鏡組患兒的(0.30±0.20)mm,兩組間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。AL較長組的AOK組患兒治療后12個月累積AL增長為(0.09±0.18)mm,顯著小于OK鏡組患兒的(0.21±0.20)mm,兩組間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)(表2)。

2.3 兩組患兒AL變化的線性回歸分析

OK鏡組患兒單因素和多因素線性回歸分析中,年齡、基線SE、初始AL縮短均與AL增長相關(guān)(β=-0.38,P=0.03;β=0.24,P=0.02;β=-0.46,P<0.01。最終模型:R2=0.52,P<0.01)(表3)。

表3 OK鏡組近視兒童各項參數(shù)與治療后12個月AL變化量的線性回歸結(jié)果

AOK組患兒單因素和多因素線性回歸分析中,年齡、初始AL縮短、放松時長均與AL變化呈負(fù)相關(guān)(β=-0.20,P=0.04;β=-0.59,P<0.01;β=-0.22,P=0.02。最終模型:R2=0.61,P<0.01)(表4)。

表4 AOK組近視兒童各項參數(shù)與治療后12個月AL變化量的線性回歸結(jié)果

3 討論

近年來,人們對AOK延緩兒童近視進(jìn)展的關(guān)注日益增高[4,9-10]。本研究旨在比較和評估AOK在近視控制方面的效果。在為期12個月的隨訪中,AOK組和OK鏡組患兒的累積AL增長分別為(0.14±0.20) mm和(0.20±0.20) mm(P<0.05),與OK鏡組相比,AOK組患兒AL延緩約30%。這與既往研究結(jié)果一致,Kinoshita等[6,10]進(jìn)行的針對8～12歲兒童的研究表明,與OK鏡組相比,AOK組能夠更有效地延緩AL增長(0.09 mmvs.0.19 mm)。另外,Tan等[4,11]研究了年齡為6～11歲、SE為-1.00～-4.00 D的兒童,結(jié)果顯示,在治療第1年,AOK組患兒AL增長比OK鏡組延緩了0.09 mm,而在治療2年后,AL增長延緩了0.17 mm。Zhao等[12]研究報道,5～14歲兒童經(jīng)過1年的AOK或OK鏡治療后,AL分別增長0.14 mm和0.29 mm。另一項針對8～12歲兒童的研究[8]表明,在為期1年的治療后,AOK組可使AL增長延緩17%(AOK組 0.20 mmvs.OK鏡組 0.24 mm)。然而,Zhou等[13]的2年研究結(jié)果顯示,與單用0.1 g·L-1阿托品相比,AOK組在延緩屈光度增長方面效果顯著,但在控制AL增長方面,兩組趨于一致,分別為(0.50±0.17)mm 和(0.61±0.21)mm。

本研究通過對年齡、AL分層后發(fā)現(xiàn),在年齡較小組(8～<10歲組)及AL較長組(>24.50～27.00 mm)這兩個亞組中,AOK組累積1年的AL增長明顯小于OK鏡組,這與Zhou等[13]研究結(jié)果一致。而Xu等[8]將8～12歲近視兒童按照年齡分層,結(jié)果顯示,8～10歲兒童單用OK鏡治療可達(dá)到與AOK同等的AL控制效果。年齡較小患兒OK鏡治療后近視控制療效顯著,這在很多研究中得到證實[1,8,14]。但本研究中,年齡較小患兒AOK治療效果顯著優(yōu)于OK鏡組,提示年幼兒童單一治療療效不佳,需要聯(lián)合治療來達(dá)到較好的近視控制效果。因此,對于年齡較小、AL較長者可以采用聯(lián)合療法。

Tan等[11]研究顯示,AOK治療在低度近視(-1.00～-3.00 D)和中度以上近視(>-3.00 D)的亞組中均表現(xiàn)出明顯的近視控制作用。Kinoshita等[6]研究顯示,低度近視(-1.00～-3.00 D)AOK療法效果顯著,而中高度近視(-3.01～-6.00 D)未觀察到此現(xiàn)象。Zhou等[13]對比分析AOK和單用0.1 g·L-1阿托品控制近視療效,結(jié)果顯示,在AL較短組(22.00～24.50 mm)中AOK療法效果顯著,在AL較長組(24.51～27.00 mm)中兩種方法效果相似。而本研究結(jié)果顯示,AL較長組AOK療法可以達(dá)到較好的近視控制效果。

盡管許多研究均證實,AOK可有效延緩近視發(fā)展,但本研究發(fā)現(xiàn)治療效果存在著明顯的個體差異。因此,本研究分析了AOK和OK鏡控制近視療效的影響因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn),AOK組患兒基線年齡、初始AL縮短、放松時長均影響AL控制效果。基線年齡與兩組患兒12個月的AL呈負(fù)相關(guān),即基線年齡越大,治療后的AL變化越小,這與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[13,15-17],可能是因為隨著年齡增長,近視的進(jìn)展速度逐漸減慢,年齡越大的近視兒童治療后AL增長量越小。因此,在接受單一OK鏡治療的年幼兒童中,需要評估是否有必要采取聯(lián)合低濃度阿托品治療的措施。在已經(jīng)接受AOK治療時,需要關(guān)注其近視控制的療效,判斷是否需要增加阿托品濃度[16]。而初始AL縮短也表現(xiàn)出類似負(fù)相關(guān),即初始AL縮短組治療后AL增長慢。本研究結(jié)果顯示,AOK組有21眼(36.8%)初始AL縮短不小于0.05 mm,并且在后續(xù)隨訪中近視控制效果顯著。許多的研究均報道過低濃度阿托品和OK鏡聯(lián)合應(yīng)用治療后AL縮短的現(xiàn)象,初始AL縮短表征長期預(yù)后良好[18-23]。Chen等[18]研究顯示,接受0.1 g·L-1阿托品治療的患兒在治療后3個月和1年中分別有10.0%和3.6%的AL縮短超過0.05 mm。Cho等[21]研究發(fā)現(xiàn),在接受0.5 g·L-1阿托品治療后有18例(26眼)患兒出現(xiàn)AL縮短現(xiàn)象,其中有25眼(96.2%)表現(xiàn)出良好的長期療效,AL平均每年增長0.02 mm。Zhao等[20]觀察到33.0%的患兒在配戴OK鏡后出現(xiàn)AL縮短現(xiàn)象。Tang等[19]報道配戴OK鏡1年AL縮短(0.18±0.06)mm,這與較大的年齡、較小的治療區(qū)有關(guān)。關(guān)于低濃度阿托品或OK鏡治療后AL縮短的機(jī)制尚不清楚,可能與脈絡(luò)膜厚度增加有關(guān)。脈絡(luò)膜增厚會使視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞向前移動,從而導(dǎo)致IOL Master測量下的AL明顯縮短。

同時,本研究發(fā)現(xiàn)基線放松時長越長,AOK治療后的AL增長越慢,放松時長較長即為患兒較難通過+2.00 D的正鏡,提示負(fù)相對調(diào)節(jié)力越低的患兒在AOK治療后往往可以獲得較好的近視控制效果。這可能是由于原本放松功能比較好的近視眼患兒,AOK治療后其放松功能改善有限,因此,近視發(fā)展較放松功能差的患兒快[24]。故而,臨床上在AOK治療時若遇到基礎(chǔ)放松時長較長的患兒,可以嘗試使用不同的方法改善近視患兒的放松功能,以期達(dá)到更好的近視控制效果。

阿托品作為高選擇性M膽堿受體拮抗劑,使用后可能會出現(xiàn)瞳孔散大、畏光、調(diào)節(jié)力下降、視近困難等不良反應(yīng),研究中聯(lián)合治療組的患兒治療后瞳孔輕度增大,但這并不影響他們的學(xué)習(xí)和日?；顒印１狙芯咳杂幸欢ǖ木窒扌?未將影響近視進(jìn)展的其他因素考慮在內(nèi),如父母近視等遺傳情況、學(xué)習(xí)時長、戶外活動、瞳孔大小、周邊屈光力等,需要進(jìn)一步研究探索。這些參數(shù)對闡明AOK聯(lián)合治療用于延緩AL增長的作用機(jī)制有一定的意義。

4 結(jié)論

AOK控制兒童近視療效優(yōu)于單純使用OK鏡,聯(lián)合治療在控制基線年齡較小、基線AL較長的兒童的AL增長方面更有效。治療效果受到患兒年齡、初始AL、放松功能等因素的影響,綜合這些因素可以分析AOK治療后AL變化的情況,有助于早期發(fā)現(xiàn)治療效果不佳的兒童,及時調(diào)整方案。