吳利敏,徐昌隆,夏宣平,盧光榮

吳利敏,徐昌隆,夏宣平,盧光榮,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科 浙江省溫州市 325000

0 引言

結(jié)腸鏡是篩查和診斷結(jié)直腸疾病最重要的手段,而結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量很大程度上取決于充分的腸道準(zhǔn)備.研究提出,慢性便秘是腸道準(zhǔn)備不理想的重要危險(xiǎn)因素[1,2].慢性便秘患者糞便干硬、排便困難、排便次數(shù)減少等,常規(guī)口服3 L聚乙二醇電解質(zhì)散(polyethylene glycol electrolyte,PEG)有時(shí)難以達(dá)到腸道準(zhǔn)備所要求的標(biāo)準(zhǔn),從而嚴(yán)重影響檢查效果,甚至導(dǎo)致檢查失敗.利那洛肽是一種由14個(gè)氨基酸組成的鳥苷酸環(huán)化酶-C激動(dòng)劑,目前已在美國(guó)和其他30個(gè)國(guó)家用于治療慢性特發(fā)性便秘和便秘型腸易激綜合征(irritable bowel syndrome with constipation,IBS-C)[3-5].為進(jìn)一步優(yōu)化慢性便秘患者的腸道準(zhǔn)備方案,自2021-07/2022-12,我科內(nèi)鏡中心采用3粒利那洛肽+3 L PEG+西甲硅油方案對(duì)慢性便秘門診患者進(jìn)行結(jié)腸鏡前的腸道準(zhǔn)備,探討其有效性及舒適性.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn): (1)年齡在18歲-70歲之間,且符合羅馬IV功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)溝通、意識(shí)水平等正常,能按照要求完成腸道準(zhǔn)備及反饋的患者;(3)檢查前3 d到檢查結(jié)束前未服用其他導(dǎo)瀉藥.

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn): (1)已知的或可能的胃腸梗阻或狹窄、消化道穿孔、嚴(yán)重感染、中毒性巨結(jié)腸、炎癥性腸病及結(jié)直腸癌患者;(2)出口梗阻型便秘或因藥物、代謝、內(nèi)分泌或神經(jīng)性疾病所致的繼發(fā)性便秘;(3)合并心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙及意識(shí)障礙、精神疾患者;(4)既往有腹部手術(shù)史(膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、結(jié)扎術(shù)除外);(5)對(duì)本研究用藥過(guò)敏或不耐受的患者;(6)妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期婦女.

1.1.3 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn): (1)未按方案進(jìn)行腸道準(zhǔn)備者;(2)數(shù)據(jù)不完整、不準(zhǔn)確、嚴(yán)重不合理者;(3)要求退出研究的患者.

本研究通過(guò)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(LCKY2020-400),所有患者均簽署知情同意書.

1.2 方法

1.2.1 樣本量的估計(jì): 預(yù)計(jì)觀察組和對(duì)照組的腸道準(zhǔn)備合格率分別為85%和60%,設(shè)雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,把握度為80%,查詢醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)附表得到樣本量,對(duì)照組和觀察組各48例,失訪以及拒訪的情況以20%計(jì)算,總計(jì)至少納入120例研究對(duì)象.

1.2.2 分組方法: 患者按照隨機(jī)數(shù)字表以1:1的比例分成對(duì)照組和觀察組.所有研究者的檢查均由同一位且操作1000例以上結(jié)腸鏡檢查的內(nèi)鏡醫(yī)生完成.內(nèi)鏡檢查醫(yī)生不知曉患者腸道準(zhǔn)備方法.

對(duì)照組: 所有患者檢查前一天少渣飲食,檢查當(dāng)天禁食.檢查前4-6 h,將PEG于3 L溫水中溶開,3 h內(nèi)飲用完畢,隨后30 min內(nèi)服用西甲硅油30 mL.

觀察組: 所有患者檢查前飲食要求同對(duì)照組.檢查前兩天早餐前30 min服用利那洛肽膠囊290 ug,檢查當(dāng)天先服用利那洛肽膠囊290 ug,間隔1 h后,復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散及西甲硅油服用方法同對(duì)照組.利那洛肽膠囊(290 ug),商品名: 令澤舒,生廠商: 阿斯利康制藥有限公司.

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 腸道清潔程度: 將大腸分為右段(盲腸-升結(jié)腸)、中段(肝曲-脾曲)和左段(降結(jié)腸-直腸),應(yīng)用波士頓腸道準(zhǔn)備量表(BBPS)評(píng)分依據(jù)不同清潔程度分為4級(jí)(0-3分,表1).

表1 波士頓腸道準(zhǔn)備量表

1.3.2 結(jié)腸鏡進(jìn)鏡時(shí)間及盲腸插管成功率: 觀察兩組患者結(jié)腸鏡操作時(shí)間(結(jié)腸鏡經(jīng)肛門進(jìn)鏡至回盲部),保證每例患者退鏡時(shí)間＞6 min.結(jié)腸鏡插入至回盲部的成功率.

1.3.3 腸息肉及腺瘤性息肉檢出率比較: 腸息肉檢出率指腸息肉檢出者占全部鏡檢者的比例,腺瘤性息肉檢出率指腺瘤性息肉檢出者占全部鏡檢者的比例.

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率: 將患者腸道準(zhǔn)備過(guò)程中出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不良反應(yīng)記錄并計(jì)算發(fā)生率.為防止相關(guān)癥狀重復(fù)記錄,采取合并記錄.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析.計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示,采用寫t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn).P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 一般資料 20例患者因未按方案進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,或數(shù)據(jù)不完整,或失訪被剔除.100例患者按要求完成腸道準(zhǔn)備及結(jié)腸鏡檢查.對(duì)照組男性23例,女性27例,平均年齡(48.9±9.8)歲;觀察組男性24例,女性26例,平均年齡(48.3±10.3)歲.兩組在年齡和性別構(gòu)成上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2.2 腸道清潔度比較 對(duì)照組在右段、中段、左段BBPS評(píng)分及其總評(píng)分均低于觀察組(P＜0.05),見(jiàn)表2.

表2 兩組患者的腸道清潔度比較

2.3 結(jié)腸鏡進(jìn)鏡時(shí)間及盲腸插管成功率 對(duì)照組與觀察組的結(jié)腸鏡進(jìn)鏡時(shí)間為[(5.1±0.9) min比(4.2±0.7) min],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05).兩組的盲腸插管成功率均為100%.

2.4 腸息肉及腺瘤性息肉檢出率 見(jiàn)表3.

表3 兩組患者息肉檢出率比較

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見(jiàn)表4.

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的第四大原因.據(jù)估計(jì),近60%的結(jié)腸癌可以通過(guò)定期結(jié)腸鏡檢查預(yù)防.結(jié)直腸腺瘤(colorectal adenoma,CRA)是CRC最主要的癌前疾病,通常認(rèn)為結(jié)直腸腫瘤主要包括CRC和CRA[6].結(jié)腸鏡作為篩查和診斷結(jié)直腸疾病最重要的手段,已被越來(lái)越多的患者所接受.而隨著國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院消化內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的普及,定期結(jié)腸鏡檢查也越來(lái)越普遍,患者檢查前的腸道準(zhǔn)備亦備受重視.

PEG是目前應(yīng)用最為廣泛的一類腸道清潔劑[7].慢性便秘患者的腸道運(yùn)動(dòng)、排空能力差,腸道糞便較多且硬,導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備難度明顯增加,采用口服PEG進(jìn)行腸道準(zhǔn)備有時(shí)不達(dá)標(biāo),難以保證結(jié)腸鏡觀察視野.國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究顯示,慢性便秘是腸道準(zhǔn)備不充分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[1,2].國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究了咀嚼口香糖或口服橄欖油聯(lián)合PEG在慢性便秘患者中的腸道準(zhǔn)備效果,但實(shí)際腸道清潔效果并不顯著,且不適宜在臨床應(yīng)用中推廣[8,9].一些已發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn),其他瀉藥包括滲透劑(如磷酸鈉、硫酸鈉),興奮劑(如番瀉葉)和促動(dòng)力劑(如莫沙必利、伊托必利),與PEG聯(lián)合使用可減少PEG溶液的體積,增加患者的依從性,但這些研究的價(jià)值受到了研究設(shè)計(jì)缺陷的限制[10].

利那洛肽是鳥苷酸環(huán)化酶C的激動(dòng)劑,可提高細(xì)胞內(nèi)cGMP的濃度,從而增加腸液分泌,促進(jìn)腸道蠕動(dòng),降低疼痛神經(jīng)敏感性,緩解腹痛[11].多項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究指出,利那洛肽可顯著增加IBS-C患者自主排便頻率,緩解腹部不適癥狀[12,13].有國(guó)外報(bào)告指出[14],在一個(gè)隨機(jī)的病人群體中,在視頻膠囊內(nèi)鏡前1 h服用290 ug單劑量利那洛肽,腸道準(zhǔn)備質(zhì)量有了臨床上的顯著提高,與發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)相比傳輸時(shí)間縮短了20%.Stein等[15]亦報(bào)道,與聚乙二醇用于腸道準(zhǔn)備相比,膠囊內(nèi)鏡檢查前1 h給予單劑量利那洛肽,在可視化和運(yùn)輸時(shí)間方面同樣有效.Zhang等[16]比較了3種腸道準(zhǔn)備方案的腸道清潔度和耐受性,結(jié)果顯示290 μg利那洛肽聯(lián)合2 L PEG在腸道準(zhǔn)備的效果與4 L PEG相似,不良反應(yīng)率更低.然而臨床上在慢性便秘患者中應(yīng)用利那洛肽聯(lián)合PEG方案進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的報(bào)道較為少見(jiàn).

本研究結(jié)果顯示,觀察組的右段、中段、左段BBPS評(píng)分及其總評(píng)分更高,結(jié)腸鏡進(jìn)鏡耗時(shí)更短,結(jié)腸息肉及腺瘤性息肉檢出率更高(P＜0.05).表明利那洛肽聯(lián)合3 L PEG能夠取得更好的腸道準(zhǔn)備效果,從而縮短結(jié)腸鏡檢查時(shí)間,并進(jìn)一步提高腺瘤性息肉檢出率.考慮利那洛肽可增加腸酶-C液分泌,加快腸道移行,增加自主排便頻率,與滲透性瀉藥PEG聯(lián)合使用,可能通過(guò)不同的機(jī)制發(fā)揮腸道清潔作用.觀察組中惡心嘔吐,腹痛腹脹不良反應(yīng)率低于的對(duì)照組(P＜0.05),考慮利那洛肽利降低痛覺(jué)神經(jīng)的敏感度,從而提高慢性便秘患者腸道準(zhǔn)備的舒適性.與談濤等[17]研究結(jié)果較為一致.針對(duì)慢性便秘患者的腸道準(zhǔn)備,部分學(xué)者采用不同劑量的利那洛肽進(jìn)行干預(yù),將我們的結(jié)果與既往研究進(jìn)行比較,結(jié)腸鏡檢查前連續(xù)3 d服用利那洛肽聯(lián)合3 L聚乙二醇方案,能夠獲得較為滿意的腸道準(zhǔn)備,且從患者的依從性和經(jīng)濟(jì)效益比來(lái)看,該方案也是比較理想的.

4 結(jié)論

綜上所述,與3 L聚乙二醇方案相比,利那洛肽聯(lián)合3 L聚乙二醇方案能夠取得更好的腸道準(zhǔn)備效果,降低惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀的發(fā)生率,且安全性較高,值得在臨床上慢性便秘患者中進(jìn)一步推廣.但本研究尚存在以下不足之處: 這是一項(xiàng)單中心研究,且患者樣本量較小,未來(lái)需要多中心、大樣本研究來(lái)深入評(píng)估這個(gè)新方案的使用效果.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

結(jié)腸鏡是篩查和診斷結(jié)直腸疾病最重要的手段,而結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量很大程度上取決于充分的腸道準(zhǔn)備.慢性便秘患者常規(guī)口服3 L聚乙二醇電解質(zhì)散有時(shí)難以達(dá)到腸道準(zhǔn)備所要求的標(biāo)準(zhǔn),從而嚴(yán)重影響檢查效果.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

優(yōu)化慢性便秘患者的腸道準(zhǔn)備方案,進(jìn)一步提高其結(jié)直腸病變的檢出率.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

探討利那洛肽聯(lián)合聚乙二醇方案在慢性便秘患者腸道準(zhǔn)備中的有效性及舒適性.

實(shí)驗(yàn)方法

納入足夠數(shù)量的慢性便秘患者,按照隨機(jī)數(shù)字表以1:1的比例分成對(duì)照組和觀察組.對(duì)照組采用3 L PEG +西甲硅油方案,觀察組采用3粒利那洛肽+3 L PEG+西甲硅油.比較兩組患者的BBPS評(píng)分、結(jié)腸鏡進(jìn)鏡時(shí)間、腸息肉或腺瘤性息肉檢出率及不良反應(yīng)發(fā)生率.統(tǒng)計(jì)學(xué)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn).

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

觀察組的右段、中段、左段評(píng)分及BBPS總評(píng)分更高,結(jié)腸鏡進(jìn)鏡時(shí)間更短.對(duì)照組和觀察組腸息肉檢出率22%(11/50)比46%(23/50),腺瘤性息肉檢出率14%(7/50)比32%(16/50).觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組.差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05).

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

利那洛肽聯(lián)合3 L PEG方案在慢性便秘患者中能夠取得更好的腸道準(zhǔn)備效果,可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率,安全性較高,值得臨床進(jìn)一步推廣.

展望前景

與3 L PEG方案相比,利那洛肽聯(lián)合3 L PEG方案能夠取得更好的腸道準(zhǔn)備效果,且安全性較高,值得臨床上在慢性便秘患者中進(jìn)一步推廣,未來(lái)需要多中心、大樣本研究來(lái)深入評(píng)估這個(gè)新方案的使用效果.