程傲然,王 玨,范亞偉,3

上頜前牙美學(xué)區(qū)一直都是種植重建最具挑戰(zhàn)性的部位之一[1]。近年來(lái)隨著CBCT的廣泛應(yīng)用和美學(xué)區(qū)種植的大量開(kāi)展,鼻腭管(nasopalatine canal,NPC)因其與上前牙種植的關(guān)系和潛在的臨床意義受到了臨床醫(yī)生的最大關(guān)注。但是,NPC并不是該區(qū)域唯一攜帶神經(jīng)血管的解剖結(jié)構(gòu),當(dāng)計(jì)劃在上頜前牙區(qū)植入種植體時(shí),上牙槽前神經(jīng)管(canalis sinuosus,CS)的存在也是重要的考慮因素[2]。在上頜骨的解剖描述中CS經(jīng)常被忽視,大量基于CBCT掃描數(shù)據(jù)的回顧性研究已證明CS是上頜前部包含神經(jīng)血管束的骨性通道[3]。

上牙槽前神經(jīng)(anterior superior alveolar nerve,ASAN)是眶下神經(jīng)的一個(gè)主要分支,支配上頜前牙和鄰近組織的感覺(jué)。CS作為上牙槽前神經(jīng)和血管的唯一骨內(nèi)通道由Frederic Wood Jones 于1939年的Theanteriorsuperioralveolarnerveandvessels中首次描述其雙彎曲軌跡而得名[4]。CS貫穿上頜骨約55 mm,自眶下管的中段向下發(fā)出,繞過(guò)鼻窩側(cè)壁和下壁至上頜前區(qū),一些分支分布于上頜切牙、尖牙及其牙周膜、牙槽骨,鼻支分布于下鼻道外側(cè)壁前區(qū)及鼻腔底的黏膜,并與NPC相吻合。副管(accessory canals,ACs)是CS的解剖變異分支,文獻(xiàn)中對(duì)ACs使用了幾個(gè)同義詞,如側(cè)切牙管、彎曲小管、上牙槽前管或前腭神經(jīng)血管變異[5-6](圖1)。von Arx等[7]根據(jù)ACs在上頜骨內(nèi)的走行將其分為三種類型:弧線型、垂直型和Y型。這些變異可能具有重大的臨床意義。有研究表明損傷CS及其ACs會(huì)導(dǎo)致黏膜壞死、慢性疼痛、感覺(jué)異常、出血、枕部灼燒感、骨結(jié)合受損和局部感染[8]。在影像上,許多醫(yī)生可能將這種結(jié)構(gòu)認(rèn)為是根尖周透射線或病理性病變而混淆診斷[9]。CS及其ACs的存在還會(huì)干擾上牙槽前神經(jīng)阻滯麻醉的效果,對(duì)局麻藥的擴(kuò)散和滲透產(chǎn)生影響。

A:3D視圖;B:軸狀面;C:冠狀面;D:矢狀面;紅色箭頭:副管(access-ory canals,ACs);白色箭頭:上牙槽前神經(jīng)管(canalis sinuosus,CS)

對(duì)CS及其ACs形態(tài)特征數(shù)據(jù)進(jìn)行分析有助于了解剖結(jié)構(gòu)之間的相互關(guān)聯(lián)[10],常規(guī)使用的全景片和根尖周X線片由于某些限制(疊加、放大、扭曲、圖像質(zhì)量低),很難正確識(shí)別出CS及其ACs。而CBCT具有高分辨率、可橫斷面視圖、低成本診斷可靠性和低輻射劑量的牙科優(yōu)勢(shì),允許對(duì)頜面部區(qū)域進(jìn)行詳細(xì)的多平面評(píng)估,以進(jìn)一步分析傳統(tǒng)成像模式無(wú)法檢測(cè)到的解剖結(jié)構(gòu)。隨著外科手術(shù)(如根尖外科、正頜、正畸支抗、阻生牙或多生牙的拔除以及牙種植體植入等)的發(fā)展,更需要充分了解CS及其ACs的形態(tài)特征以制定合理的治療方案[10-11],降低上頜前部手術(shù)時(shí)神經(jīng)血管并發(fā)癥發(fā)生的可能性,改善預(yù)后[12-13]。本研究的目的是評(píng)估CS及其ACs的主要形態(tài)學(xué)和形態(tài)計(jì)量學(xué)特征,并將其與性別、年齡以及相鄰解剖結(jié)構(gòu)(如頰側(cè)骨壁、中切牙牙根及NPC)相關(guān)聯(lián),以便為種植手術(shù)提供解剖學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2021年6月—2022年6月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔科就診的336例患者CBCT影像資料。本研究已獲得山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):KYLL-2023-007)。研究對(duì)象根據(jù)年齡進(jìn)行分組,A組:18～37歲;B組:38～57歲;C組:58歲以上。記錄患者的性別。

CBCT圖像的納入標(biāo)準(zhǔn)為:①年齡18歲以上;②無(wú)上頜前牙區(qū)病變(腫瘤、囊腫等影響頜骨形態(tài)的疾病)或外傷(鋼板、螺釘)者;③無(wú)上前牙埋伏阻生,無(wú)多生牙;④無(wú)既往正畸治療史,無(wú)頜面部手術(shù)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn):①影像截面不清晰,有妨礙測(cè)量者;②一側(cè)上頜中切牙缺失者。

1.2 方法

1.2.1 CBCT掃描

在本研究中,CBCT均由山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔放射科專業(yè)人員使用NEWTOM CBCT(New Tom VG scanner,Verona公司,意大利)對(duì)患者進(jìn)行拍攝。患者頭位需根據(jù)水平和垂直的參考線進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后拍攝圖像。患者取站立位,微張口,拍攝時(shí)保持頭部固定。掃描參數(shù):電壓110 kV、電流5 mA,掃描層厚 0.3 mm,掃描區(qū)間15 cm×15 cm。數(shù)據(jù)以 DICOM(digital imaging and communication in medicine,DICOM)格式錄入,使用圖像分析軟件NNT viewer(QR s.r.l,Verona公司,意大利)進(jìn)行圖像重建和測(cè)量分析。

1.2.2 測(cè)量?jī)?nèi)容與方法

所有數(shù)據(jù)的測(cè)量分析均由同一名醫(yī)師完成。在矢狀位將NPC分為四種類型[8]:圓柱型、沙漏型、漏斗型、香蕉型。采用矢狀位、冠狀位和軸狀位三種平面對(duì)CS及其ACs進(jìn)行評(píng)估,如下所示(圖2)。

矢狀面中,A:ACs末端與頰側(cè)骨壁距離;B:ACs在根尖水平與頰側(cè)骨壁距離;C:ACs末端與中切牙牙根距離;D:ACs在根尖水平與中切牙根尖距離;E:CS直徑;F:CS距中切牙根尖距離;∠α:ACs與中切牙牙長(zhǎng)軸夾角;NPC末端軸狀面中,G:ACs直徑;H:ACs與中切牙牙根距離;I:ACs與NPC距離;J:NPC直徑

矢狀位平面用于評(píng)估上頜中切牙區(qū)CS及其ACs的存在,測(cè)量以下參數(shù):(A)ACs末端與頰側(cè)骨壁距離;(B)ACs在根尖水平與頰側(cè)骨壁距離;(C)ACs末端與中切牙牙根距離;(D)ACs在根尖水平與中切牙根尖距離;(E)CS直徑;(F)CS距中切牙根尖距離;(∠α)ACs與中切牙牙長(zhǎng)軸夾角。

冠狀面用于確定ACs的類型(垂直型、弧線型和Y型)。

NPC末端軸狀面測(cè)量以下參數(shù):(G)ACs直徑;(H)ACs與中切牙牙根距離;(I)ACs與NPC距離;(J)NPC直徑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 ACs的發(fā)生率及分布

在336例患者的CBCT影像中,ACs的發(fā)生率為46.73%(157/336);其中男性46.84%(74/158),女性46.63%(83/178)。不同性別、年齡段ACs的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)?；颊咂骄挲g39.97歲(最小18歲,最大76歲)。157例檢出ACs者CBCT中共發(fā)現(xiàn)282支ACs,83例為單側(cè)分布,74例為雙側(cè)分布(表2),雖然右側(cè)者多見(jiàn),但在大多數(shù)患者中均證實(shí)了雙側(cè)表現(xiàn)。側(cè)切牙(51.77%)和中切牙(22.70%)的腭側(cè)是ACs分布的主要位置(圖3)。

表1 性別和年齡組ACs的檢出情況

表2 性別和年齡組ACs的分布情況

圓圈中的數(shù)字表示ACs數(shù)目

2.2 ACs類型及構(gòu)成比

使用von Arx等的ACs形態(tài)分類法將其分為三類:垂直型、弧線型和Y型。弧線型ACs向牙槽突方向彎曲走行,垂直型ACs沿鼻底內(nèi)側(cè)向牙槽突垂直走行,而Y型ACs與鼻底內(nèi)側(cè)支相交通后向牙槽突方向走行。本研究發(fā)現(xiàn)ACs以垂直型最多見(jiàn),其次為弧線型和Y型(分別為52.69%、44.62%和2.69%)(圖4)。

a:弧線型;b:垂直型;c:Y型(紅色箭頭表示向CS牙槽突方向走行,黃色箭頭表示與鼻底內(nèi)側(cè)支相交通)

2.3 中切牙區(qū)CS及其ACs的形態(tài)學(xué)特征及其與患者NPC類型的關(guān)系

根據(jù)以往的研究,ACs是中切牙區(qū)由植入物引起神經(jīng)血管損傷的危險(xiǎn)因素之一,我們將研究重點(diǎn)放在這個(gè)特定的區(qū)域。ACs形態(tài)學(xué)參數(shù)按性別和年齡組的分布情況見(jiàn)表3。本研究中所有樣本均檢出雙側(cè)CS,CS距中切牙根尖距離與年齡之間存在顯著的線性相關(guān)性(R2=0.353,P<0.001)(圖5),在患者性別組和NPC類型組之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 按年齡組和性別分類的CS及其ACs形態(tài)特征參數(shù)匯總

ACs在根尖水平與中切牙牙根距離(3.66±1.07)mm,ACs在根尖水平與頰側(cè)骨壁距離(5.84±1.63)mm,ACs與中切牙牙長(zhǎng)軸夾角(17.67±7.76)°?；颊逳PC形態(tài)類型(圖6)、性別和年齡對(duì)以上形態(tài)學(xué)參數(shù)影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖6 不同NPC類型患者ACs形態(tài)特征參數(shù)對(duì)比

ACs末端與中切牙牙根距離2.15(1.50,2.70)mm,ACs末端與頰側(cè)骨壁距離8.70(7.80,9.60)mm,CS平均直徑(1.21±0.35)mm,CS距中切牙根尖距離(10.13±3.19)mm。圓柱型NPC患者的CS直徑明顯大于香蕉型(P<0.05)、沙漏型(P<0.01)和漏斗型(P<0.01)NPC的患者。沙漏型NPC患者與香蕉型NPC患者對(duì)比,CS距中切牙根尖距離的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(圖7)。不同性別、年齡對(duì)以上形態(tài)學(xué)參數(shù)影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

采用LSD法進(jìn)行兩兩比較,*:P<0.05 ,**:P<0.01

NPC末端軸狀面:ACs直徑0.90(0.80,1.20)mm,NPC平均直徑(3.49±0.71)mm,ACs距NPC距離1.90(0.90,2.40)mm, ACs距中切牙牙根距離(1.53±0.64)mm(圖8)?；颊逳PC形態(tài)類型(圖6)、性別和年齡對(duì)以上形態(tài)學(xué)參數(shù)影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖8 不同NPC類型患者ACs及NPC形態(tài)特征參數(shù)對(duì)比

3 討 論

本研究的目的是對(duì)上頜中切牙區(qū)ACs的形態(tài)學(xué)和形態(tài)計(jì)量學(xué)特征進(jìn)行研究。以前的研究大多認(rèn)為NPC是上頜前部的主要神經(jīng)血管解剖結(jié)構(gòu),它可能會(huì)干擾上頜中切牙的植入。雖然文獻(xiàn)資料證實(shí)了ACs的臨床重要性,但就其在手術(shù)干預(yù)中的相關(guān)性而言,該結(jié)構(gòu)的具體特征以前還沒(méi)有得到充分的探討。文獻(xiàn)中對(duì)CS及其ACs的定義存在爭(zhēng)議,本研究參考Orhan等[14]對(duì)CS及其ACs的定義,認(rèn)為ACs是CS在上頜骨前部的解剖變異分支,并將CS主干與ACs單獨(dú)研究。文獻(xiàn)中不同人群ACs發(fā)生率的大小差異很大[7,14-18]。而在中國(guó)人群中直徑1 mm以上的ACs發(fā)生率為36.9%,與上頜骨前部體積呈正相關(guān),較大的上頜骨前部體積已被證明是與此類結(jié)構(gòu)相關(guān)的危險(xiǎn)因素[19]。Yeap等[20]在198次CBCT掃描研究中發(fā)現(xiàn)CS發(fā)生率為98.5%,而本研究在所有CBCT掃描中均檢測(cè)到雙側(cè)CS。本研究發(fā)現(xiàn)ACs的發(fā)生率為46.73%,這與de C Machado等[15]和von Arx等[7]的研究一致,且沒(méi)有證實(shí)性別和年齡對(duì)ACs發(fā)生率的影響,這與之前的報(bào)告一致[7,14,18-20]。發(fā)生率之間的顯著差異可能源于多種原因,如方法差異(體素大小、使用不同的CBCT掃描儀、不同的暴露參數(shù)、納入/排除標(biāo)準(zhǔn)等)、種族差異等。此外,CBCT的切片厚度被認(rèn)為是ACs檢測(cè)中的一個(gè)潛在變量[21],Lello等[17]認(rèn)為在研究中使用較小體素的CBCT掃描可能有助于增強(qiáng)ACs的識(shí)別。

大多數(shù)研究?jī)H包括直徑≥1.0 mm的CS。這似乎是基于一些作者的假設(shè),即直徑為1.0 mm以上的CS可能會(huì)引起嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥[19]。也有作者指出直徑較小的血管可能導(dǎo)致嚴(yán)重的出血[18],如下頜舌側(cè)管平均直徑為1.0 mm,種植手術(shù)損傷下頜舌側(cè)血管可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重出血[22]。據(jù)估計(jì),對(duì)ACs直徑的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)從 1.0 mm下降到0.5 mm 時(shí),ACs的發(fā)生率從26.5%增加到52.1%[15]。本研究將所有可觀測(cè)到的ACs納入測(cè)量,發(fā)現(xiàn)ACs直徑0.90(0.80,1.20)mm,與Yeap等[20]的(1.08±0.39)mm接近。von Arx等[7]和Tomruk?u等[11]發(fā)現(xiàn)弧線型ACs最多見(jiàn),垂直型次之,Y型最少,但是本研究發(fā)現(xiàn)ACs以垂直型最多見(jiàn),其次為弧線型和Y型(分別為52.69%,44.62%和2.69%)。

通常,上頜中切牙位點(diǎn)的種植是整個(gè)口腔種植技術(shù)敏感性最高的位點(diǎn)之一,為了獲得穩(wěn)定的唇側(cè)軟硬組織水平和美學(xué)效果,通常需要將種植體種植在偏腭側(cè)的位置[23]。本研究發(fā)現(xiàn)側(cè)切牙(51.77%)和中切牙(22.70%)的腭側(cè)是ACs分布的主要位置,這與Shan等[19]的研究結(jié)果一致, Anatoly等[21]發(fā)現(xiàn)俄羅斯人中ACs最常見(jiàn)于側(cè)切牙區(qū)(33.5%)。Orhan等[14]對(duì)切牙孔周?chē)鶤Cs的分布進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)ACs常位于切牙孔的后方,而本研究發(fā)現(xiàn)ACs更常見(jiàn)于切牙孔前方。已經(jīng)有幾項(xiàng)研究調(diào)查了CS及其ACs 與相鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系,Tomruk?u等[11]發(fā)現(xiàn)CS與鼻腔底、頰側(cè)皮質(zhì)骨和牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x分別為13.83 mm、6.60 mm和5.32 mm。Lello等[17]研究了CS與眶下孔、眶下緣和鼻腔等相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)ACs末端與中切牙牙根距離2.15(1.50,2.70)mm,ACs末端與頰側(cè)骨壁距離8.70(7.80,9.60)mm,ACs在根尖水平與中切牙牙根距離(3.66±1.07)mm,ACs在根尖水平與頰側(cè)骨壁距離(5.84±1.63)mm,ACs與中切牙牙長(zhǎng)軸夾角∠α(17.67±7.76)°。

本研究還分析了在上頜中切牙區(qū) NPC類型對(duì)ACs形態(tài)特征的影響。Vasiljevic等[8]的研究發(fā)現(xiàn)NPC類型對(duì)牙槽嵴下部ACs與頰側(cè)骨壁之間的距離有顯著影響。本研究發(fā)現(xiàn)圓柱型NPC患者的CS直徑明顯大于香蕉型(P<0.05)、沙漏型(P<0.01)和漏斗型(P<0.01)NPC的患者。沙漏型NPC患者與香蕉型NPC患者對(duì)比,CS距中切牙根尖距離的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

即刻種植損傷CS及其ACs的病例已有報(bào)道[2],按照以修復(fù)為導(dǎo)向的種植理念,損傷有時(shí)不可避免,但詳細(xì)的術(shù)前CBCT檢查是預(yù)防CS及其ACs損傷的關(guān)鍵,術(shù)前對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)分析不足可能是導(dǎo)致種植術(shù)后出血或血腫的一個(gè)重要原因。CS及其ACs的存在還會(huì)影響局麻藥的擴(kuò)散和滲透,從而影響上牙槽前神經(jīng)阻滯麻醉的效果,建議進(jìn)行補(bǔ)充麻醉以提高效率。種植時(shí)種植體與CS內(nèi)神經(jīng)血管束接觸,理論上會(huì)影響種植體的骨結(jié)合,導(dǎo)致手術(shù)失敗。

在牙髓手術(shù)期間,尤其是在刮除根尖周病變時(shí),CS 內(nèi)的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)可能會(huì)受損。Yeap等[20]對(duì)CS距最近根尖的距離進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)3例CS分別在近中、遠(yuǎn)中和腭側(cè)與牙根接觸,CS與牙根尖平均距離僅(2.16±1.25)mm。在本研究中發(fā)現(xiàn)CS距中切牙根尖距離與年齡兩個(gè)參數(shù)之間存在顯著的線性相關(guān)性(R2=0.353,P<0.001)。雖然確切的原因尚不清楚,但我們猜測(cè)這可能與年齡相關(guān)的骨改建因素有關(guān)。清楚辨識(shí)根尖周組織及其與鄰近組織的相互關(guān)系,有利于提高手術(shù)的安全性[24]。

然而本研究仍存在一些不足之處。第一,該研究是回顧性而非前瞻性研究;第二,這項(xiàng)研究有局限性,為了規(guī)避病理因素和修復(fù)材料的影響,我們采取了一些相對(duì)嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn),限制了對(duì)CS及其ACs形態(tài)特征的進(jìn)一步探索。

綜上所述,我們的研究結(jié)果表明ACs在上頜骨前部有很高的發(fā)生率,多呈雙側(cè)分布,垂直走行。ACs與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)之間的相互聯(lián)系可能是上頜前牙區(qū)種植計(jì)劃中潛在的臨床關(guān)注點(diǎn),NPC類型對(duì)CS及其ACs的形態(tài)計(jì)量學(xué)特征有顯著影響。根據(jù)這項(xiàng)研究的結(jié)果,同時(shí)評(píng)估CS及其ACs和NPC有助于預(yù)防種植手術(shù)過(guò)程中的并發(fā)癥,臨床醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)更加仔細(xì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并采取合適的預(yù)防措施。