張輝 董博 袁普衛(wèi) 劉德玉 康武林

銀屑病關節(jié)炎 (psoriatic arthritis，PsA) 是一種慢性免疫介導的炎癥性疾病，其特征是關節(jié)腫脹、壓痛、附著點炎和指關節(jié)炎，會導致身體功能受損或長期殘疾[1]。目前已知的病因包括環(huán)境因素、遺傳因素、免疫因素[2]。鑒于免疫因素是 PsA 的重要致病因素，以及針對性治療的可實現(xiàn)性，免疫系統(tǒng)的重建對于 PsA 的治療以及病情延緩甚至逆轉具有重要意義。目前臨床中應用的方法多為緩解癥狀，對于關節(jié)破壞的進程并沒有顯著影響。間充質干細胞(mesenchymal stem cell，MSC) 具有強大的分化能力以及免疫學特性，已經(jīng)被證明具有較好的抗炎效果和免疫抑制能力[3]。筆者就 MSC 免疫調節(jié)途徑治療 PsA 進行探究，同時對臨床應用的最新進展作一綜述。

一、MSC 療法

MSC 是一種具有干細胞特性和免疫調節(jié)作用的特殊細胞，廣泛來源于異體或者自體的骨髓、脂肪組織、臍帶、胎盤和牙髓等多處[4]。其具備分化為骨細胞、軟骨細胞、脂肪細胞等多種細胞的強大能力，同時能夠促進血管生成、防止細胞凋亡、抑制炎癥反應和調節(jié)細胞外基質動態(tài)，可以在組織或細胞受損后，通過免疫調節(jié)的方式來控制整個組織的再生過程[5-6]。研究表明 MSC 誘導的免疫耐受性，對于異體 MSC 不僅沒有被排斥，而且它們較好地保留了分化的能力[7]。MSC 的上述特性使其目前被廣泛地應用于治療炎癥性、組織的修復與再生和免疫性疾病中，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (systemic lupus erythematosus，SLE)、移植物抗宿主病 (graft-versus-host disease，GVHD)、克羅恩病、多發(fā)性硬化 (multiple sclerosis，MS)、1 型糖尿病等[8]。

二、PsA 的免疫性發(fā)病機制

樹突狀細胞 (dendritic cell，DC) 是固有免疫細胞的一種，被認為是 PsA 的重要致病因素[9]。DC 作為第一道免疫防線，具有強大的抗原提呈能力，在識別到危險信號后 DC 會釋放抗菌肽、趨化因子和細胞因子等[10]，并且通過 Toll 樣受體 (toll like receptor，TLR) 的表達促進炎性反應[11]。研究發(fā)現(xiàn)銀屑病患者外周血中的 DC 相較于健康人群濃度明顯降低，并且 DC 亞群的表型不成熟。而未成熟的 DC 會產(chǎn)生高水平的干擾素-α (interferon α，IFN-α) 和腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor α，TNF-α)，IFN-α 能促進局部的 DC 活化，TNF-α 則在適應性免疫過程中發(fā)揮重要作用[12]。同時 DC 是將固有免疫和適應性免疫連接起來的重要橋梁，其將抗原呈遞給適應性免疫系統(tǒng)的細胞，從而導致 T 細胞亞群的分化和擴增[13]。

適應性免疫方面，T 細胞釋放的細胞因子在 PsA 的發(fā)病中具有重要作用。CD4+T 細胞在皮膚和關節(jié)中明顯升高，而在附著點中的 CD8+T 細胞水平則更高[14]。Leijten等[15]發(fā)現(xiàn) PsA 患者的關節(jié)及關節(jié)滑液中 CD8+T 細胞和CD4+T 細胞大量存在。而類似的研究結果顯示，CD8+T細胞在 PsA 患者體內出現(xiàn)大規(guī)模的擴增[16]。這些都被認為T 淋巴細胞在 PsA 的疾病過程中廣泛參與。

TNF-α 以及白介素 (interleukin，IL)-23/IL-17 軸被認為是 PsA 的致病核心[17]。TNF-α 導致漿細胞分化產(chǎn)生IL-23，并且使得 DC 募集[18]。而 IL-23 則主要由 DC 產(chǎn)生[19]，由輔助性 T 細胞 (T helper，Th) 17 亞群擴增和維持，Th17 淋巴細胞轉錄因子視黃酸受體相關孤兒受體-γt(related orphan receptor-γt，ROR-γt) 的表達會產(chǎn)生細胞因子 IL-17[20]。其中 IL-17A 被普遍認為是 IL-17 特征最好的成員[21]。IL-17A 在 PsA 致病過程中的主要作用機制為：(1) 骨重塑，通過上調成骨細胞表達的核因子 κb(nuclear factor κb，NF-κb) 配體的受體激活因子 (receptor activator of NF-κB ligand，RANKL) 和抑制 Wnt 信號，從而抑制成骨細胞活性[22]，導致破骨細胞活化和骨破壞的發(fā)生[23]，同時抑制成骨細胞的增殖[24]；(2) 增強炎癥反應，IL-17 使得銀屑病關節(jié)患者的炎性反應放大[25]，同時促進血管生成，增加血流量，并增加炎癥細胞流入已經(jīng)存在炎性反應的關節(jié)[26]。此外，IL-23/ IL-17 軸的激活會促進粒細胞集落刺激因子、粒細胞巨噬細胞刺激因子和趨化因子的產(chǎn)生，促進中性粒細胞的募集和遷移到關節(jié)組織[27]；使滑膜成纖維細胞和巨噬細胞進一步產(chǎn)生炎癥細胞因子，如IL-1b、IL-6 和 TNF-α；并最終導致骨軟骨破壞[28]。有學者在 PsA 患者的滑膜組織發(fā)現(xiàn)有較高水平的 IL-23、IL-17A及其受體存在[29]。另一項研究發(fā)現(xiàn) PsA 患者較健康人群血清中 IL-23 和 IL-12 的共享亞基 p40 蛋白水平明顯升高，并且同 TNF-α 表現(xiàn)出正相關的特點[30]。

三、PsA 的治療現(xiàn)狀

目前 PsA 的治療選擇較為多樣。抗風濕類藥物 (diseasemodifying anti-rheumatic drug，DMARD) 依然是 PsA 的首選用藥，同時非甾體抗炎藥 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs) 和糖皮質激素對于癥狀的緩解也具備一定的效果。隨著生物制劑研究的不斷深入，也為 PsA 的臨床治療增加了一種選擇。

現(xiàn)階段的 DMARD 主要有氨甲蝶呤 (methotrexate，MTX)、柳氮磺吡啶、來氟米特和環(huán)孢素，MTX 是最常見的 DMARD，低劑量的 MTX 被認為是 PsA 的一線用藥[31]。它通過刺激腺苷，使其釋放增強，達到抑制炎癥的目的[32]。對于 PsA 的治療而言，能夠緩解癥狀、減輕疾病活動度和預防疾病進展[33]，并且不會增加 PsA 的常見并發(fā)癥——糖尿病的患病風險[34]。有研究發(fā)現(xiàn) MTX 與磺胺嘧啶或 MTX 與環(huán)孢素聯(lián)合使用的治療效果可能會優(yōu)于單獨使用[35]。但有學者認為，MTX 單獨使用和聯(lián)合其它療法的有效性并沒有明顯差異[36]。MTX 在臨床應用中的主要風險為肝毒性，易引發(fā)肝硬化甚至肝細胞癌[37]，這在一定程度上增加了臨床管理的難度。

NSAIDs 在治療 PsA 方面被作為癥狀藥，主要用于輕度的外周關節(jié)炎、末端炎和手指炎，但在預防關節(jié)破壞進展方面作用較小[38]。糖皮質激素存在停藥后有復發(fā)風險等諸多問題，因此相關指南建議在病情需要時最短時間內使用最低劑量[39]。

現(xiàn)階段主要的生物抑制劑主要有 TNF-α 抑制劑、IL-17抑制劑、Janus 激酶 (janus kinase，JAK) 抑制劑。TNF-α 抑制劑目前在歐洲被用作 PsA 的一線生物制劑[40]。常見的TNF-α 抑制劑有 5 種，分別為阿達木單抗、伊那西普、戈利單抗、英利昔單抗、培塞利珠單抗。一項針對除培塞利珠單抗之外的 4 種抑制劑差異性研究發(fā)現(xiàn)：4 種藥物對于PsA 的有效性不存在明顯差異；6 個月內治療持續(xù)性沒有顯著的差異，但 6 個月后英利昔單抗明顯低于其它 3 種。并且聯(lián)合使用 DMARD 對于改善治療并沒有明顯的效果[41]。也有研究顯示，TNF-α 抑制劑對于疼痛癥狀緩解作用較弱，并不能降低阿片類藥物的用量[42]。目前國內用于治療PsA 的 IL-17 抑制劑主要為司庫奇尤和伊奇珠兩種，它們對于 PsA 的治療具有良好的表現(xiàn)。由于 IL-17 單抗對于心腦血管系統(tǒng)存在不錯的治療效果，因此被推薦用于合并有心腦血管疾病的患者[43]。賽庫單抗和烏司奴單抗是 IL-23 抑制劑，賽庫單抗具備良好的耐受性，感染的風險不高[44]，烏司奴單抗則被用于 PsA 晚期發(fā)展階段。IL-12/23 抑制劑為古西單抗，其對于改善疼痛和改善睡眠質量具有良好的效果[45]。烏達西替尼是一種 JAK1 抑制劑，改善附著點炎和指端炎的效果良好，對免疫功能并不會產(chǎn)生較大的不良影響，被證實存在不錯的安全性和可耐受性[46]。不過有學者認為生物療法雖然能夠控制非關節(jié)癥狀，較好地減緩運動系統(tǒng)中破壞性過程的進展，但并不能改變已經(jīng)存在的關節(jié)系統(tǒng)的病變，也不會抑制骨形成過程[47]。

四、MSC 治療 PsA 的基礎研究

1.免疫調節(jié)：MSC 通過產(chǎn)生趨化因子和細胞因子 (如IL-6、IL-12 和 IL-15)，在慢性炎癥中具有積極作用[48]。并且在治療炎癥性疾病時通過調節(jié)炎癥可以促進組織再生[49]。MSC 能夠使巨噬細胞由增強炎癥反應的 M1 向促進表達抗炎作用的 M2 極化[50]。來自芬蘭的一項研究發(fā)現(xiàn)，MSC 及其來源的細胞外囊泡 (extracellular vesicle，EV) 通過抑制 IL-22 和 IL-23 的產(chǎn)生來增強巨噬細胞的抗炎能力，且能夠增加具有免疫特性的前列腺素 E2(prostaglandin E2，PGE2) 的產(chǎn)生[51]。

2.調節(jié) T 細胞：MSC 促進 T 細胞分化或誘導具有免疫抑制功能的調節(jié)性 T 細胞 (regulatory T cell，Treg) 產(chǎn)生[52]。Treg 能夠產(chǎn)生抗炎細胞因子，如轉化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β) 和 IL-10，并具有耐受性[53]。就現(xiàn)階段研究而言，MSC 對 PsA 的關鍵免疫因子 Th17 的調節(jié)主要通過兩種途徑。第一，分泌的抗炎因子 IL-10 不僅抑制 CD4+T 細胞分化為 Th17 細胞，而且能夠抑制 DC 介導的 Th17 分化[54]。第二，產(chǎn)生的IL-6 會降低 Th17 細胞的頻率，并抑制 IL-17 和 IL-22 的產(chǎn)生[55]。當然，MSC 通過分泌一氧化氮[56]、肝細胞生長因子 (hepatocyte growth factor，HGF)[57]等也會對 T 細胞的增殖產(chǎn)生抑制作用。Vellasamy 等[58]研究發(fā)現(xiàn) MSC 并不會誘導 T 細胞凋亡，而是抑制 T 細胞活化，使其處于 G0/ G1期，喪失 S 期 T 細胞存在的免疫功能。一項來自 Minhwa的體外實驗發(fā)現(xiàn)：扁桃體來源的間充質干細胞能夠有效抑制原始 T 細胞向 Th17 細胞的分化，使得 RANKL 的表達降低，從而抑制破骨細胞的生成，改善骨破壞的發(fā)生[59]。Ghannam 等[60]證實 MSC 能夠將促炎性 T 細胞轉化為抗炎，同時可以特異性誘導 FOXP3 轉錄物的表達，實現(xiàn)免疫調節(jié)的作用。

3.調節(jié) DC 細胞：MSC 可以抑制 DC 的分化、成熟和活化并損害其抗原提呈能力。已經(jīng)證實 MSC 通過分泌IL-6，增強 MHC-Ⅱ 類分子——HLA-DR，抑制單核細胞和 CD1a、CD4 等分子的表達來影響 DC 的分化[61-62]。MSC還可下調 DC 中 CD80、CD86 和 IL-12 的表達，從而抑制DC 的成熟和激活[63]。MSC 通過抑制 CCR7 和 CD38 的表達，從而阻止 DC 向淋巴結中的回流[64]，這導致幼稚 T 細胞的啟動受損[65]。MSC 通過下調炎癥因子 TNF-α、IL-12 和上調抗炎因子，將細胞因子分泌從促炎性轉向抗炎性[66]。

五、MSC 治療 PsA 的臨床研究

1 例有兩年半關節(jié)癥狀史的 PsA 患者在陸續(xù)接受NSAIDs、糖皮質激素 (潑尼松)、MTX 以及 TNF-α 抑制劑未收到明顯效果后改用人臍帶來源的 MSC 治療，初次給予 200 000 個細胞，靜脈注射。注射后 1 周皮膚癥狀開始緩解，關節(jié)疼痛減輕。初次治療后 2 個月?lián)煌暾膶嶒炇覚z查顯示：紅細胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate，ESR) 變?yōu)?85，C 反應蛋白 (C-reactive protein，CRP)和類風因子增加 1 倍。治療后3 個月再次接受靜脈注射和關節(jié)注射 5×107臍帶血干細胞 (cord blood stem cell，CBSC)，頻次為每月1 次，共3 次。此次治療結束后患者皮膚癥狀基本消失，ESR 及 CRP 指標回到正常范圍，治療后 18 個月雖略高于正常值，但較治療前降低明顯。治療期間出現(xiàn)的不良反應是為期2 天的輕度發(fā)熱和肌肉、關節(jié)疼痛[67]。

1 例使用自體脂肪 MSC 的 PsA 患者的病例報道顯示，該患者共接受了2 次治療，給藥方式為靜脈注射，間隔40 天，最后一次治療結束后銀屑病面積與嚴重程度指數(shù)較治療前降低了 12.7，但關節(jié)疼痛沒有顯著緩解，治療后10 個月使用依那西普治療后各種癥狀明顯改善，可以進行體育鍛煉。遺憾的是2 年后確診肺結核后癥狀復發(fā)[68]。

就現(xiàn)有的報道而言，使用 MSC 治療 PsA 的臨床治療效果優(yōu)于其它療法，癥狀改善的持久性也較為喜人，同時沒有出現(xiàn)明顯的不良反應。但是不得不承認，這僅為低級別證據(jù)的病例報道，且數(shù)量極少，缺乏大樣本的臨床隨機對照試驗進行安全性和有效性驗證。

值得注意的是，目前 MSC 在臨床應用中的給藥方式主要有靜脈輸注、腹膜注射和局部注射 3 種。雖然有研究顯示，靜脈輸注表現(xiàn)出更強于其它方法的免疫調節(jié)效果[69]，卻也會增加血栓形成的風險[70]?，F(xiàn)有的文獻報道中，在治療 PsA 時多采用靜脈注射和關節(jié)腔注射，且都有一定療效，但究竟何種方式更佳，仍有待研究。

六、小結

PsA 作為一種難治性疾病，對于患者的身體危害較大，且長期缺乏行之有效的治療方法。MSC 由于具備良好的免疫調節(jié)特性，尤其是針對 PsA 發(fā)病相關的 DC、IL-23/IL-17 軸等有很好的調控作用，能夠有效地抑制炎癥反應和骨破壞的發(fā)生。就現(xiàn)有的臨床報道而言，MSC 有相較于其它療法的明顯優(yōu)勢，這些都使得其成為治療 PsA的新希望。但是此類研究多以理論為主，現(xiàn)有的臨床研究較少，缺乏說服力，需要進一步的臨床研究論證其治療PsA 的有效性、安全性等問題。