宋慶，聶婷婷，舒美燕，喻茹，彭芳，曾雁，劉迪，王海勤

[華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院（武漢市婦幼保健院）a.呼吸內(nèi)科；b.內(nèi)鏡中心；c.護(hù)理部，湖北 武漢 430016]

隨著兒童支氣管鏡技術(shù)的快速發(fā)展， 纖維支氣管鏡術(shù)因視野清晰、 直觀等優(yōu)勢已被廣泛應(yīng)用到兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診療中[1]。 該侵入性操作極易引起惡心、咳嗽、憋氣等不適，需采取吸入或靜脈麻醉方式使患兒由意識清醒轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)操作狀態(tài)，改善鏡檢舒適度[2]。 學(xué)齡前兒童因身心發(fā)育和認(rèn)知發(fā)展均不成熟，在面對手術(shù)麻醉、陌生環(huán)境、與父母分離等應(yīng)激源時， 應(yīng)激反應(yīng)較其他年齡段兒童更加強(qiáng)烈[3]。 研究顯示[4]，麻醉誘導(dǎo)中超過40%的患兒會出現(xiàn)痛苦、焦慮的情緒，約17%的患兒嘗試逃跑、口頭抗議、哭鬧，超過30%的患兒拒絕麻醉誘導(dǎo)；若未進(jìn)行有效疏導(dǎo)而強(qiáng)制實施，患兒可能會出現(xiàn)噩夢、分離焦慮甚至終身面罩恐懼癥等術(shù)后行為改變。因此，術(shù)前合理干預(yù)對麻醉誘導(dǎo)和纖維支氣管鏡術(shù)順利實施尤為重要。近年來，童趣化理念在兒童護(hù)理中被逐步應(yīng)用[5]，但開展兒童纖維支氣管鏡術(shù)的游戲干預(yù)卻鮮有報道。 本研究在武漢兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科一病區(qū)陽光驛站童樂園，創(chuàng)作了“陽光寶寶魔鏡探險之旅”情境游戲，取得一定效果。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年8 月—2021 年7 月在武漢兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科行纖維支氣管鏡全麻手術(shù)的住院患兒為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡3～6 歲；（2）首次接受纖維支氣管鏡擇期手術(shù)；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[6]；（4）符合《中國兒科可彎曲支氣管鏡術(shù)指南》（2018 年版）支氣管鏡術(shù)適應(yīng)證[7]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺功能嚴(yán)重減退者；（2）精神異常、意識不清或智力發(fā)育遲滯者。 剔除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因中止研究者； 未完整執(zhí)行沉浸式體驗5 個條目者。 為避免研究對象沾染，將物理空間獨立的二病區(qū)和一病區(qū)劃分為對照組（113 例）和觀察組（103 例），2 組均開展常態(tài)化疫情防控。 研究對象監(jiān)護(hù)人均自愿參與且簽署知情同意書，并獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn) （2021R005-E01）。 2 組行纖維支氣管鏡手術(shù)患兒基線資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

表1 2 組行纖維支氣管鏡手術(shù)患兒基線資料的比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)術(shù)前健康教育 術(shù)前1 d 對照組和觀察組均由責(zé)任護(hù)士手持個人數(shù)碼助理（Personal Digital Assistant，PDA），即掌上電腦，參考《中國兒科可彎曲支氣管鏡術(shù)指南（2018 年版）》[7]，在床旁向患兒及其監(jiān)護(hù)人推送并口述講解健康教育內(nèi)容1 次， 時長20～30 min， 內(nèi)容包括纖維支氣管鏡手術(shù)的治療目的、麻醉方法、禁食禁飲時間、內(nèi)鏡中心介紹、參與手術(shù)人員、?？莆锲窚?zhǔn)備、手術(shù)操作流程等。 2 組健康教育者均符合以下條件：本科及以上學(xué)歷、護(hù)師及以上職稱、?？谱o(hù)理年限≥3 年、參加纖維支氣管鏡健康教育培訓(xùn)并考核合格。

1.2.2 童趣化游戲健康教育 觀察組在常規(guī)術(shù)前健康教育的基礎(chǔ)上實施童趣化游戲健康教育， 具體操作如下。

1.2.2.1 組建游戲團(tuán)隊 由呼吸內(nèi)科、社工部、護(hù)理部人員組成，內(nèi)科片區(qū)科護(hù)士長擔(dān)任組長，包括1 名副主任醫(yī)師、1 名主治醫(yī)師，2 名游戲治療師，1 名呼吸內(nèi)科護(hù)士長和4 名一病區(qū)?？谱o(hù)士， 人員均為本科及以上學(xué)歷、中級及以上職稱、?？乒ぷ髂晗蕖?年、完成童趣化游戲培訓(xùn)并考核合格。游戲治療師負(fù)責(zé)構(gòu)建游戲方案、輔助游戲；醫(yī)生負(fù)責(zé)魔鏡演示和角色扮演；2 名護(hù)士長負(fù)責(zé)形成游戲方案、 游戲質(zhì)控；專科護(hù)士負(fù)責(zé)游戲?qū)嵤┖蛨?zhí)行評價。

1.2.2.2 構(gòu)建游戲方案 游戲團(tuán)隊基于兒童游戲治療理論[8]，根據(jù)電子支氣管鏡技術(shù)規(guī)范，針對纖維支氣管鏡手術(shù)患兒麻醉誘導(dǎo)不配合的主要內(nèi)容， 定向設(shè)計了《陽光寶寶的魔鏡探險之旅》情境游戲，依托呼吸內(nèi)科一病區(qū)陽光驛站童樂園， 以陽光寶寶的視角講述麻醉準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)、進(jìn)鏡操作、安全防護(hù)等過程，通過沉浸式情境體驗，提升患兒認(rèn)知。詳見表2。

表2 童趣化游戲健康教育方案

1.2.2.3 實施童趣化游戲健康教育 以1 例患兒+1名監(jiān)護(hù)人為基本單位，在常規(guī)術(shù)前健康教育完成后，進(jìn)行1 次60～90 min 的童趣化游戲健康教育， 具體游戲過程見表1。 游戲過程中注重共情患兒，積極反應(yīng)，及時反饋，正性語言鼓勵，并引導(dǎo)患兒利用魔境密碼講述參與感受。自制童趣化游戲執(zhí)行記錄單，包括童趣介紹、玩具啟蒙、DIY 醫(yī)療小縱隊、沉浸式體驗、重塑認(rèn)知5 個維度，共10 個條目，每個患兒完成的條目在條目執(zhí)行區(qū)標(biāo)記為“√”，未完成的條目標(biāo)記“×”，10 個條目均完成的患兒判定為完整執(zhí)行，未全部完成者判定為部分執(zhí)行。 游戲結(jié)束后由?？谱o(hù)士記錄游戲的執(zhí)行情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 焦慮狀況 采用張鑫杰等[9]編制的中文版改良耶魯術(shù)前焦慮量表（Chinese Version of the Modified Yale Preoperative Anxiety Scale，Cm-YPAS），該量表Cronbach α 系數(shù)0.99。 由1 名固定的研究員（對分組不知情、通過Cm-YPAS 培訓(xùn)與考核）根據(jù)患兒的外顯行為表現(xiàn)， 分別在常規(guī)術(shù)前健康教育前3 min（T0）、常規(guī)術(shù)前健康教育后（觀察組在童趣化游戲健康教育后）3 min（T1）、常規(guī)術(shù)前健康教育后16 h（T2）3 個時間點評價患兒焦慮狀況。 該量表適用于2～12 歲兒童，包括活動（4 個條目）、發(fā)聲（6 個條目）、情緒表達(dá)（4 個條目）、警醒狀態(tài)（4 個條目）、對父母依賴（4 個條目）5 個維度,共22 個條目，每個條目由輕到重依次評分1～4 分 （發(fā)聲維度為1～6分）。各維度焦慮得分占最極端行為得分百分比換算成百分制，5 個維度得分的平均分即為焦慮狀況總分（范圍為23.33～100.00 分）。

1.3.2 誘導(dǎo)期合作度 采用美國學(xué)者Kain 等編制的誘導(dǎo)期合作度量表（Induction Compliance Checklist, ICC）[10]，該量表Cronbach α 系數(shù)0.96。由1 名固定的內(nèi)鏡護(hù)士（對分組不知情、通過ICC 培訓(xùn)與考核）在T2 時間點進(jìn)行誘導(dǎo)期合作度評價。 該量表共11 個條目，其中條目1“患兒誘導(dǎo)順利無負(fù)面行為出現(xiàn)”計為0 分表示誘導(dǎo)合作，計為1 分表示誘導(dǎo)不合作；其余10 個條目為誘導(dǎo)不合作的行為（如哭泣/流淚、口頭拒絕誘導(dǎo)、用手/胳膊捂住口/鼻或掩面等），出現(xiàn)1 項計1 分， 不出現(xiàn)記0 分，10 個條目累計總分即為誘導(dǎo)期合作度得分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 8.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。 性別、居住地、疾病診斷等計數(shù)資料采用例數(shù)/百分比描述、χ2檢驗組間比較；基礎(chǔ)心率、收縮血壓、焦慮評分、麻醉誘導(dǎo)合作度得分等計量資料采用±S 或M（P25，P75）描述，用t 檢驗、非參數(shù)Wilcoxon 秩和檢驗組間比較；多個時間點2 組焦慮評分、基礎(chǔ)心率和收縮血壓比較采用重復(fù)測量方差分析， 先用Mauchly球形檢驗， 不滿足球形檢驗條件 （P＜0.05） 者采用Greenhouse-Geisser 校正后的結(jié)果。 均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點2 組行纖維支氣管鏡手術(shù)患兒焦慮情況的比較 焦慮總分及活動、發(fā)聲、情緒表達(dá)、警覺狀態(tài)、對父母依賴維度通過球形檢驗（W=0.902，P=0.913；W=0.955，P=0.968；W=0.918，P=0.930；W=0.852，P=0.862；W=0.893，P=0.904；W=0.727，P=0.734），均滿足球形檢驗要求（P>0.05）。 觀察組焦慮總分及各維度焦慮得分均低于對照組 （F=305.120、76.300、199.730、98.120、87.730、5.940，P 均＜0.05）； 不同時間點焦慮總分和各維度得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.001），組間和時間之間對焦慮總分和各維度得分均有交互作用（F=526.350、146.160、319.710、166.700、272.440、87.880，P 均＜0.001）。 進(jìn)一步分析單獨效應(yīng)，T0 時間點2 組患兒焦慮總分和不同維度得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T1 和T2 時間點觀察組焦慮總分和不同維度得分均低于對照組（P均＜0.01）；觀察組和對照組T1 時間點焦慮總分及各維度得分均低于T0 時間點，T2 時間點焦慮總分及各維度得分均高于T1 時間點，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 詳見表3。

表3 不同時間點2 組行纖維支氣管鏡手術(shù)患兒焦慮情況的比較（±S，分）

表3 不同時間點2 組行纖維支氣管鏡手術(shù)患兒焦慮情況的比較（±S，分）

維度/組別活動對照組觀察組合計FP發(fā)聲對照組觀察組合計FP情緒表達(dá)對照組觀察組合計FP n 113 103 113 103 113 103 T0 51.60±5.46 50.61±4.99 51.13±5.25 1.950 0.164 52.29±2.60 51.75±2.94 52.03±2.78 2.000 0.159 48.62±6.01 47.94±5.76 48.29±5.89 0.720 0.398 T1 45.63±7.65 37.92±7.18 41.96±8.35 57.990<0.001 47.76±4.03 40.21±4.31 44.16±5.62 177.080<0.001 43.42±6.83 35.38±5.57 39.58±7.43 88.880<0.001 T2 57.96±8.65 43.93±8.09 51.27±10.93 150.820<0.001 55.51±4.83 43.61±4.53 49.83±7.58 347.020<0.001 54.70±8.33 39.50±7.74 47.45±11.07 191.830<0.001合計51.73±6.65 44.15±6.05 48.12±7.40 76.300*<0.001 51.85±3.39 45.19±3.53 48.68±4.80 199.730*<0.001 48.91±6.12 40.94±5.67 45.11±7.12 98.120*<0.001 F 79.040 87.650 392.420*146.160#110.770 227.650 658.630*319.710#71.060 101.980 294.370*166.700#P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

續(xù)表3

表3 不同時間點2 組行纖維支氣管鏡手術(shù)患兒焦慮情況的比較（±S，分）

注:* 表示主效應(yīng)；# 表示交互效應(yīng)

維度/組別警醒狀態(tài)對照組觀察組合計n T0 113 103 FP 48.01±7.05 47.75±6.12 47.89±6.61 0.080 0.779對父母依賴對照組觀察組合計113 103 FP 34.96±11.59 36.71±10.95 35.79±11.30 1.300 0.255焦慮總分對照組觀察組合計113 103 FP 47.09±2.45 46.95±2.55 47.03±2.49 0.170 0.677 T1 45.63±7.65 34.89±8.69 40.51±9.76 93.330<0.001 33.19±11.48 29.79±7.84 31.57±10.04 6.310 0.013 43.13±3.54 35.64±3.65 39.56±5.19 233.420<0.001 T2 55.81±7.82 39.68±8.43 48.12±11.43 212.660<0.001 42.48±13.34 33.80±8.73 38.34±12.15 31.360<0.001 53.29±4.10 40.11±3.64 47.00±7.66 620.510<0.001合計49.82±6.99 40.78±7.19 45.51±8.39 87.730*<0.001 36.87±11.75 33.43±8.58 35.23±10.48 5.940*0.016 47.84±2.97 40.90±2.86 44.53±4.53 305.120*<0.001 F 56.710 71.020 318.290*272.440#18.580 14.470 147.170*87.880#251.790 303.380 919.110*526.350#P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 2 組行纖維支氣管鏡手術(shù)患兒麻醉誘導(dǎo)合作情況 T2 時間點誘導(dǎo)期合作度評分顯示，觀察組總分中位數(shù)（1 分）低于對照組（2 分），麻醉誘導(dǎo)不合作發(fā)生的比例（66.0%）低于對照組（90.3%）；觀察組口頭拒絕誘導(dǎo)的比例（17.5%）低于對照組（31.9%），語言表達(dá)恐懼或擔(dān)心、用手推開面罩/護(hù)士/麻醉醫(yī)生、用手/胳膊捂住口/鼻或掩面等不合作的比例均低于對照組，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表4。進(jìn)一步分析顯示， 觀察組完整執(zhí)行童趣化游戲的患兒90 例，麻醉誘導(dǎo)合作度評分中位數(shù)（1 分）與13例部分執(zhí)行者相同（1 分），但四分位間距分布（0～1分）低于部分執(zhí)行者（1～1 分），其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=1.740，P=0.041）。

表4 2 組行纖維支氣管鏡手術(shù)患兒麻醉誘導(dǎo)合作情況

3 討論

3.1 童趣化游戲可改善學(xué)齡前纖維支氣管鏡手術(shù)患兒焦慮情緒 既往研究顯示[11]，手術(shù)、注射等侵入性、有創(chuàng)性操作在兒科診療中的接受性、依從性較低，焦慮、恐懼等情緒體驗明顯。本研究中2 組患兒纖維支氣管鏡手術(shù)前（T0 時間點）均有焦慮情緒，焦慮總分均高于中-重度焦慮的診斷界值點 （42.78 分）[9]，主要焦慮表現(xiàn)為活動、發(fā)聲等外顯行為，考慮與本研究的對象均為首次接受纖維支氣管鏡手術(shù)的學(xué)齡前患兒、缺乏有效的經(jīng)驗參考和體驗對照有關(guān)。健康教育可有效改善患兒及家屬對疾病的認(rèn)知， 提高診療服務(wù)的依從性[12]。 經(jīng)過常規(guī)術(shù)前健康教育，本研究2組患兒T1 時間點焦慮總分較T0 時間點均有下降，提示采用PDA 推送并講解術(shù)前健康教育視頻可有效改善學(xué)齡前患兒的術(shù)前焦慮， 這與術(shù)前健康教育視頻觀賞性好、科學(xué)性強(qiáng)、使用方便等優(yōu)點有關(guān)。 但2 組患兒T2 時間點焦慮總分均較T1 時間點有反彈，提示患兒在親臨手術(shù)室后，客觀環(huán)境的心理沖擊要大于概念、圖像、文字等二次加工信息，已了解到的主觀不良感受（如呼吸抑制、惡心、嘔吐、咽部不適、呼吸困難等[13-14]）在手術(shù)間的客觀環(huán)境中被放大，加重了患兒的焦慮表現(xiàn)。

學(xué)齡前兒童探索世界、 提高認(rèn)知的主要手段為直接感知、模仿和參與活動，情緒表達(dá)主要來自生理滿足和安全體驗[15]。 近年國內(nèi)外研究[16-17]表明，童趣化游戲健康教育可減輕兒童診療過程中的焦慮、恐懼和疼痛感。 本研究根據(jù)纖維支氣管鏡手術(shù)患兒焦慮的主要內(nèi)容， 針對性設(shè)計了陽光寶寶魔境探險之旅的童趣化游戲，形象、直觀地展示了手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)流程，并進(jìn)行了預(yù)先情境體驗，有效減少了“未知” 事物導(dǎo)致的恐懼和焦慮， 提高了焦慮的耐受程度，T1 和T2 時間點觀察組焦慮總分和不同維度得分均低于對照組（P 均<0.01）。

3.2 童趣化游戲可提高纖維支氣管鏡手術(shù)患兒的麻醉誘導(dǎo)合作度 麻醉誘導(dǎo)的配合程度是決定麻醉成功與否的重要因素， 進(jìn)入手術(shù)等待區(qū)至麻醉誘導(dǎo)期是纖維支氣管鏡手術(shù)患兒焦慮最顯著的階段，出現(xiàn)哭鬧、拒絕等不配合行為的比例較高[18-19]。 本研究觀察組患兒經(jīng)過童趣化游戲健康教育后， 麻醉誘導(dǎo)合作度得分（1 分）低于對照組（2 分）（P<0.01），麻醉誘導(dǎo)不合作發(fā)生的比例（66.0%）低于對照組（90.3%）（P<0.01）， 且完整執(zhí)行童趣化游戲的合作度得分分布（0～1 分）低于部分執(zhí)行者（1～1 分）（P<0.05），提示童趣化游戲可有效提高學(xué)齡前纖維支氣管鏡手術(shù)患兒的麻醉誘導(dǎo)配合度，這與韓賽等[20]研究的結(jié)論基本一致。 本研究的童趣化游戲有較強(qiáng)的針對性：“童趣介紹” 采用卡通頭套、 童趣昵稱的方式與患兒溝通，有效促進(jìn)了醫(yī)患融洽；“玩具啟蒙”、“DIY 醫(yī)療小縱隊”讓患兒提前參觀模擬操作間，近距離觸摸醫(yī)療器具模型，減少了對未知領(lǐng)域的焦慮；“沉浸式體驗”讓患兒扮演纖維支氣管鏡鏡頭， 置身預(yù)設(shè)的情境設(shè)備中， 鼓勵其在三級支氣管隧道內(nèi)完成手術(shù)探秘全過程，降低了手術(shù)過程的焦慮和恐懼感；“重塑認(rèn)知”運(yùn)用魔境密碼，引導(dǎo)患兒復(fù)盤纖維支氣管鏡的過程和注意事項，并分享參與感受，強(qiáng)化了手術(shù)的正向認(rèn)知。