姜怡博，鄔青燕，孫 蒂

（1.天津市環(huán)湖醫(yī)院手術(shù)室，天津 300222；2.天津市人民醫(yī)院骨科，天津 300191）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm）是一種急性血管疾病[1]。開(kāi)顱夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法，但易發(fā)生血管痙攣、腦出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥[2]。加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理服務(wù)有助于減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少?lài)g(shù)期的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。研究顯示[3，4]，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理能提高開(kāi)顱夾閉術(shù)的成功率，改善預(yù)后。舒適護(hù)理在現(xiàn)代護(hù)理觀(guān)的指導(dǎo)下，強(qiáng)調(diào)患者治療期間的身體、心理舒適度，使患者保持最佳的身心狀態(tài)，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)。本研究以應(yīng)激反應(yīng)、生活質(zhì)量為切入點(diǎn)，分析手術(shù)室舒適護(hù)理在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2021年1月天津市環(huán)湖醫(yī)院顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)患者85例為研究對(duì)象。其中男53例，女32例；年齡23～65歲；頸內(nèi)動(dòng)脈瘤22例，交通動(dòng)脈瘤25例，基底動(dòng)脈瘤17例，前循環(huán)動(dòng)脈瘤12例，其他10例；Fisher分級(jí)Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)35例，Ⅳ級(jí)10例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組43例、對(duì)照組42例，兩組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)患者基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20181105），患者及其家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)患者基線(xiàn)資料比較[n（%），]

表1 兩組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)患者基線(xiàn)資料比較[n（%），]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合歐洲卒中組織2013年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤指南[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②Fisher分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③接受開(kāi)顱夾閉術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎等其他嚴(yán)重疾病患者；②合并腦部腫瘤患者；③合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；④合并血管畸形或者凝血功能障礙患者。

1.3 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括入院指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、生命體征監(jiān)測(cè)、用藥管理、飲食指導(dǎo)等。試驗(yàn)組聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)室舒適護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 ①健康宣教：術(shù)前1天，病房護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士入病房以多媒體視頻文件指導(dǎo)患者觀(guān)看顱內(nèi)動(dòng)脈瘤疾病相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)等，交代手術(shù)過(guò)程緩解術(shù)前緊張情緒；②環(huán)境護(hù)理：保證手術(shù)間干凈整潔，空氣暢通，適宜的溫度（22℃）和濕度（40%～60%）；③術(shù)前禁食（6 h）水（2 h），口服碳水化合物200～300 ml。

1.3.2 術(shù)中配合 巡回護(hù)士配合：①患者到達(dá)手術(shù)室后，密切觀(guān)察患者意識(shí)及生命體征等，對(duì)伴有緊張及焦慮等患者進(jìn)行心理護(hù)理，手術(shù)等待期，護(hù)理人員通過(guò)聊天、音樂(lè)療法、深呼吸訓(xùn)練等方法，緩解患者緊張情緒；②手術(shù)操作時(shí)，巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)具體情況，適時(shí)調(diào)整手術(shù)室的光源、顯微鏡、患者手術(shù)體位；③術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂者，巡回護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士加快靜脈補(bǔ)液劑量，嚴(yán)密觀(guān)察患者體征，特別是注意其是否出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)；④對(duì)需載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷患者，巡回護(hù)士做好阻斷時(shí)間的計(jì)時(shí)工作（阻斷時(shí)間不超過(guò)15 min）。手術(shù)護(hù)士配合：①疼痛護(hù)理：鼓勵(lì)患者及時(shí)表述疼痛情況，仔細(xì)評(píng)估疼痛性質(zhì)和程度，采用聽(tīng)音樂(lè)等方式轉(zhuǎn)移疼痛注意力；術(shù)后依據(jù)患者疼痛具體情況，使用鎮(zhèn)痛泵以減輕痛苦。②體位護(hù)理：取患者仰臥位，頭架固定頭部，頭偏向?qū)?cè)45°，且稍下垂20°，保持頸部平直，以防止血管、氣管等不通暢。雙上肢固定于身體兩側(cè)，不要觸及床邊金屬，預(yù)防術(shù)中使用電刀可能發(fā)生的燙傷。③體溫護(hù)理：術(shù)中使用充氣式保溫毯，以確保患者體溫保持穩(wěn)定，避免麻醉帶來(lái)的低溫狀態(tài)的發(fā)生；同時(shí)身體無(wú)需暴露的部位蓋上毛毯，以起到保暖和保護(hù)尊嚴(yán)的作用。輸血、輸液時(shí)，使用加溫（36℃～37℃）血液制品。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)后采取平臥體位，在患者麻醉清醒后將其頭部抬高，不超過(guò)30°。②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓，預(yù)防三高療法可能所致腦水腫、動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。③鎮(zhèn)痛：采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，以精神安慰，播放輕音樂(lè)等轉(zhuǎn)移患者注意力止痛，必要時(shí)口服止痛藥。④早期進(jìn)食：術(shù)后6 h以半流質(zhì)為主，術(shù)后2天可逐步過(guò)渡到普通飲食。指導(dǎo)患者盡早進(jìn)食，多飲水，多食用富含纖維素的食物，如韭菜、蘿卜、芹菜等，避免辛辣生冷食物的攝入。⑤留置引流管：術(shù)后24～48 h拔出引流管。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥、生活質(zhì)量。

1.4.1 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 包括心理狀態(tài)評(píng)分和心率、血壓水平，術(shù)前1天及術(shù)后1天分別采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）測(cè)評(píng)患者的焦慮、抑郁程度。兩表均由20個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用1～4分評(píng)分，其中SAS量表的臨界值是50分，≥50分為存在焦慮狀態(tài)，得分越高焦慮程度越嚴(yán)重。SDS量表的臨界值是53分，得分≥53分為存在抑郁狀態(tài)，得分越高抑郁程度越嚴(yán)重。于術(shù)前1天及術(shù)后1天分別檢測(cè)患者的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。

1.4.2 并發(fā)癥 包括血管痙攣、腦積水、再出血、肺部感染發(fā)生率。

1.4.3 生活質(zhì)量 于術(shù)前和出院隨訪(fǎng)6個(gè)月末分別采用華盛頓大學(xué)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后生活質(zhì)量量表[6]測(cè)評(píng)，包括疼痛（1～5分）、娛樂(lè)消遣（1～5分）、工作（1～6分）、咀嚼（1～3分）、說(shuō)話(huà)交流（1～4分）、肩部功能（1～4分）。分值越高，生活質(zhì)量越差。量表Cronbach's α=0.936，本次重測(cè)表Cronbach's α=0.924。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 術(shù)后1天，兩組SAS、SDS、HR、SBP、SDP均低于同組術(shù)前1天，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者護(hù)理前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表3 兩組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者護(hù)理前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前1天比較，*P＜0.05

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組出院6個(gè)月末患者生活質(zhì)量評(píng)分低于治療前，且試驗(yàn)組患者疼痛、娛樂(lè)消遣、咀嚼、說(shuō)話(huà)交流評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組工作、肩部功能評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.08），見(jiàn)表4。

表4 兩組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

表4 兩組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多因腔內(nèi)壓力增大、腦動(dòng)脈管壁先天性缺陷等引起的囊性膨出，其是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因之一[7，8]，破裂時(shí)會(huì)引起腦出血，出現(xiàn)一系列的神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。開(kāi)顱夾閉術(shù)是常用的手術(shù)治療方法之一，該術(shù)式具有手術(shù)費(fèi)用高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、護(hù)理復(fù)雜等特點(diǎn)[9]。

舒適護(hù)理致力于滿(mǎn)足患者的身心護(hù)理需求，使患者身心保持最愉悅、最舒適的狀態(tài)，為患者提供愉悅的治療體驗(yàn)，是基于“人文思想”下的“生物-心理-社會(huì)”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理模式[10，11]。很多顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者以顱內(nèi)出血為首發(fā)癥狀，病情進(jìn)展迅速，患者和家屬多伴有明顯的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；不良情緒又容易引起一系列的不良反應(yīng)，可能致血壓的驟然升高，引發(fā)顱內(nèi)二次出血[12]。因此，加強(qiáng)患者心理干預(yù)是十分必要的。

手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)變化可引起腦灌注量改變，血壓偏高會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者動(dòng)脈瘤再破裂。強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)造成免疫功能及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，誘發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。隱私保護(hù)能夠抑制下后腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、交感-腎上腺髓質(zhì)軸等激活，降解焦慮、抑郁程度[14]。減少心理性疼痛與生理疼痛能提高手術(shù)患者配合治療依從性[15]?？刂剖中g(shù)室溫度、加蓋保溫毯、控制輸液量，能夠預(yù)防低體溫、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[16]。患者術(shù)后處于高代謝狀態(tài)，加上飲食營(yíng)養(yǎng)攝入不足，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況差、免疫力低下問(wèn)題，容易在外來(lái)微生物入侵時(shí)發(fā)生感染。本院的手術(shù)室舒適護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后早期進(jìn)食，保持體內(nèi)水鹽平衡，預(yù)防電解質(zhì)紊亂，減少相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)在術(shù)后加強(qiáng)病情的觀(guān)察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的征兆，快速對(duì)癥處理，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后1天的血壓和心率、SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），推測(cè)舒適護(hù)理在開(kāi)顱夾閉術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用有助于調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，使患者時(shí)刻保持愉悅的精神狀態(tài)，這有利于手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)。而且舒適護(hù)理加強(qiáng)圍術(shù)期的生理、心理護(hù)理，避免患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，并減輕手術(shù)、麻醉等對(duì)患者造成的刺激性，穩(wěn)定患者的血壓和心率，有利于進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

腦血管痙攣是開(kāi)顱夾閉術(shù)患者術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是引起神經(jīng)功能障礙的主要原因。術(shù)式護(hù)理加強(qiáng)對(duì)患者的病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的腦血管痙攣的前兆癥狀，并對(duì)癥處理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的神志、瞳孔、生命體征等變化，觀(guān)察有無(wú)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。蛛網(wǎng)膜下腔出血或是腦室出血后，血液吸收時(shí)引起蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，并使之機(jī)化，使軟腦膜纖維化，影響了腦脊液的吸收，從而導(dǎo)致腦積水的發(fā)生，患者一般伴有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等。舒適護(hù)理要求患者臥床休息，規(guī)避高顱內(nèi)壓的誘發(fā)因子，并加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)給予降低顱內(nèi)壓等治療，預(yù)防腦水腫、腦積水的發(fā)生。本研究中，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)槭孢m護(hù)理強(qiáng)調(diào)患者圍術(shù)期身心的最舒適、最愉悅狀態(tài)，規(guī)避?chē)中g(shù)期的不利刺激因子，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)精心的圍術(shù)期護(hù)理利于患者術(shù)后盡早康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。本研究中生活質(zhì)量量表中的疼痛、娛樂(lè)消遣、咀嚼、說(shuō)話(huà)交流評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示手術(shù)室舒適護(hù)理的應(yīng)用有利于提高生活質(zhì)量，與蔡娟等[17]研究報(bào)道一致。

綜上所述，手術(shù)室舒適護(hù)理應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)手術(shù)患者中，能緩解其心理與生活應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。