李佳藝，顧 民

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院行政辦公室，江蘇 南京 210000；2.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 210000；3.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 210000)

醫(yī)保支付方式本質(zhì)上是在保證基金總額恒定的前提下，醫(yī)保主管部門(mén)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)?；鸬姆峙?，目的是規(guī)范醫(yī)?；鸷侠硎褂?。在我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)不斷改革支付方式，相繼或同時(shí)采用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)與按病種分值付費(fèi)等方式，總體經(jīng)歷了起步階段、發(fā)展階段以及精細(xì)化管理發(fā)展階段三個(gè)階段。本文通過(guò)對(duì)三個(gè)階段中各支付方式內(nèi)涵的研究，分析各支付方式利弊以及對(duì)相關(guān)行業(yè)的影響，以期為我國(guó)醫(yī)保支付方式進(jìn)一步的改革提供參考。

1 起步階段

建國(guó)初期三十年間，政府建立了以機(jī)關(guān)單位公費(fèi)、企業(yè)勞保、農(nóng)村合作醫(yī)療為中心的醫(yī)療保障制度[1，2]，以國(guó)家財(cái)政撥付或企業(yè)收入支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)體制改革的發(fā)展，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療保障制度逐步顯露弊病：公費(fèi)、勞保醫(yī)療的不合理增長(zhǎng)使國(guó)家和企業(yè)擔(dān)負(fù)加重；參保范圍小，未參?；颊咭蚋甙横t(yī)療費(fèi)用而出現(xiàn)因病致窮的問(wèn)題。為了滿足社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民保障的需要，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)時(shí)而生。以1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)44號(hào)文）為起點(diǎn)，我國(guó)正式進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革階段，逐步由福利型勞保、公費(fèi)醫(yī)療進(jìn)入社會(huì)化管理的保險(xiǎn)制度[3]。在此階段，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)成為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)主要付費(fèi)方式。

1.1 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式的內(nèi)涵及優(yōu)缺點(diǎn) 按項(xiàng)目付費(fèi)是指醫(yī)保管理部門(mén)會(huì)按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該方式支付靈活，核算方便，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高工作效率，有助于推動(dòng)醫(yī)療發(fā)展[4]；但按服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保付費(fèi)方式也增加了醫(yī)療費(fèi)用管理風(fēng)險(xiǎn)，最常見(jiàn)的為過(guò)度醫(yī)療，包括大檢查、大處方、重復(fù)用藥、超量用藥、使用昂貴耗材藥物等。

1.2 起步階段對(duì)行業(yè)的影響 ①對(duì)服務(wù)提供方（醫(yī)療行業(yè)）：發(fā)展迅速，醫(yī)療費(fèi)用的測(cè)算比較直觀，容易調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供方的積極性，服務(wù)的效率比較高，促進(jìn)國(guó)內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展。②對(duì)企業(yè)：憑借醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)進(jìn)口藥品或耗材的傾向性，進(jìn)口醫(yī)療產(chǎn)品市場(chǎng)發(fā)展迅速，搶占國(guó)內(nèi)市場(chǎng)份額。③醫(yī)保管理部門(mén)職能：該階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)地位，醫(yī)保管理部門(mén)僅做支付作用。

2 改革深化階段

在傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)方式已無(wú)法滿足參保人多元化的就診需要，且嚴(yán)重阻礙了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展的背景下，國(guó)家衛(wèi)健委積極推進(jìn)醫(yī)療體制改革，于2008年推出《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》。意見(jiàn)中明確提出了醫(yī)保支付方式改革的要求[5]，該項(xiàng)舉措標(biāo)志著我國(guó)第一輪醫(yī)療體制改革的開(kāi)端，也是第二輪醫(yī)保支付方式改革的開(kāi)始。此階段是國(guó)家不斷探索、測(cè)試多支付手段并行的階段；支付方式從單一式轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌鲜剑桓鶕?jù)醫(yī)保費(fèi)用總量控制原則衍生出總額預(yù)付方法；并以預(yù)付制取代后付制，探索按人頭、服務(wù)單元、服務(wù)項(xiàng)目、病種付費(fèi)等多種支付方式。同時(shí)醫(yī)保管理部門(mén)控費(fèi)意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的職能從費(fèi)用結(jié)算向監(jiān)督管理轉(zhuǎn)變，管理水平要求提高。

2.1 按服務(wù)單元付費(fèi)的內(nèi)涵及優(yōu)缺點(diǎn) 我國(guó)在1994年“兩江試點(diǎn)”引入該方式，屬于預(yù)付制支付方式，主要對(duì)門(mén)診及住院類(lèi)型進(jìn)行細(xì)分，建立以每門(mén)診人次及每住院日為單元的收付費(fèi)機(jī)制。醫(yī)保管理部門(mén)確定單元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，采取嚴(yán)格的考核和控制措施，控制醫(yī)療服務(wù)提供方平均住院天數(shù)、平均住院日費(fèi)用、平均門(mén)診人次費(fèi)用不合理增長(zhǎng)[6]。此支付方式屬性介于按項(xiàng)目支付與按病種支付之間，易于醫(yī)保管理部門(mén)操作，也為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所接受。但與“按人頭付費(fèi)”一樣，按服務(wù)單元付費(fèi)同樣有誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性收治患者的可能，醫(yī)院樂(lè)于延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，可能出現(xiàn)分解患者住院次數(shù)行為，從而達(dá)到增加住院日總數(shù)或人次數(shù)的目的。

2.2 按人頭付費(fèi)的內(nèi)涵及優(yōu)缺點(diǎn)2010年國(guó)家醫(yī)改新方案開(kāi)始引導(dǎo)各地區(qū)完善醫(yī)療保障支付制度，探索對(duì)按人頭付費(fèi)等方式。其方法是按照預(yù)先確定的每個(gè)服務(wù)人口以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)的參保人數(shù)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，不再考慮實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量[7]。在這種付費(fèi)方式操作中，標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性下降，過(guò)高則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保基金的浪費(fèi)。在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，按人頭付費(fèi)支付方式的優(yōu)點(diǎn)在于基于基層首診制，可引入社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)社區(qū)服務(wù)事業(yè)健康發(fā)展，引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療；缺點(diǎn)是會(huì)引起醫(yī)生降低治療風(fēng)險(xiǎn)和服務(wù)成本，誘使患者住院[8]。

2.3 按總額預(yù)付的內(nèi)涵及優(yōu)缺點(diǎn) 按總額預(yù)付是指以醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用總支出為依據(jù)，在剔除不合理增長(zhǎng)費(fèi)用后，由醫(yī)保管理部門(mén)計(jì)算出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的撥付總定額，原則為“總額預(yù)算管理、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)（分擔(dān)）”，即如果實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支，超出部分由醫(yī)院自己承擔(dān)或按比例承擔(dān)?？傤~預(yù)付方式操作簡(jiǎn)單，在一定時(shí)間段內(nèi)有效的控制了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的增長(zhǎng)，但存在的問(wèn)題也很多。一是會(huì)誘使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，誘導(dǎo)分解醫(yī)療服務(wù)[9]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)選擇性醫(yī)療行為，即選擇輕癥患者、推諉疑難雜癥與重癥；誘導(dǎo)門(mén)診患者住院以分?jǐn)傋≡捍尉M(fèi)用的情況。二是總額預(yù)付一般以歷時(shí)三年醫(yī)療總費(fèi)用進(jìn)行環(huán)比計(jì)算，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、科室結(jié)構(gòu)、費(fèi)用構(gòu)成、病種構(gòu)成、患者結(jié)構(gòu)、服務(wù)人口等變化考慮不足，計(jì)算預(yù)算總額勢(shì)必會(huì)有較大的誤差[10]。

2.4 單病種付費(fèi)的內(nèi)涵及優(yōu)缺點(diǎn) 按病種付費(fèi)是指在疾病分級(jí)基礎(chǔ)上制定病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)定額，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)定額支付給醫(yī)療服務(wù)供方，包括單病種、按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRG）與按病種分值付費(fèi)（DIP）。在醫(yī)保支付方式改革階段，主要探索按病種付費(fèi)的初級(jí)形式，即單病種包干付費(fèi)，選取臨床發(fā)生頻次高、主要診斷明確、不含并發(fā)癥、治療效果明顯、以手術(shù)治療為主的病種，病種定額付費(fèi)[10]。這種方式一定程度上減少了醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式管理難度，提高了可操作性[11]，有效的控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率和產(chǎn)出，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理[12]。但單病種付費(fèi)自身具有局限性，如覆蓋的病種及病例有限，疾病復(fù)雜性以及診斷手段多樣性使病種定額標(biāo)準(zhǔn)難以確定，入病種結(jié)算的病歷不容易明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在單一疾病的診治方面存在差異等[13]。在實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)為控制費(fèi)用而減少使用特效藥品或合理檢查，不利于醫(yī)療創(chuàng)新發(fā)展，容易造成醫(yī)患矛盾。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇直接將費(fèi)用超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)、套合并癥等情況，以此來(lái)規(guī)避單病種付費(fèi)。

2.5 改革深化階段對(duì)行業(yè)的影響 ①對(duì)服務(wù)提供方（醫(yī)療行業(yè)）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了較多經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，因此促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定醫(yī)療規(guī)范、流程以及激勵(lì)機(jī)制，并細(xì)致的進(jìn)行成本核算，尋求以最低成本取得最高經(jīng)濟(jì)效益。信息手段逐步被重視，信息化助力醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)，進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)管理[14]，例如為了應(yīng)對(duì)單病種支付，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院管理信息系中采用超定額預(yù)警提醒或直接使用臨床路徑；采用實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則進(jìn)行動(dòng)態(tài)預(yù)警；形成各類(lèi)分析報(bào)表，以便輔助管理。②對(duì)企業(yè)：刺激醫(yī)藥企業(yè)盈利動(dòng)機(jī)。雖然醫(yī)保主管部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮管控作用，但醫(yī)療誘導(dǎo)性消費(fèi)仍促使醫(yī)藥企業(yè)盈利不斷上漲。③醫(yī)保管理部門(mén)職能重點(diǎn)的轉(zhuǎn)變：醫(yī)保主管部門(mén)開(kāi)始探索建立適宜的基金監(jiān)督機(jī)制以及服務(wù)監(jiān)控體系。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行相應(yīng)的出入院標(biāo)準(zhǔn)，確定住院率、再入院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、參保人自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用比例以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、單病種臨床路徑管理、合理用藥情況等方面的技術(shù)控制標(biāo)準(zhǔn)[15]。部分地區(qū)開(kāi)始探索使用信息化手段進(jìn)行數(shù)據(jù)違規(guī)篩查，將結(jié)果與醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)掛鉤，有效地遏制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)大處方、亂檢查、亂收費(fèi)及任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等弊端[16]。

3 醫(yī)保精細(xì)化管理發(fā)展階段

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）是該階段的起始標(biāo)志[17]。文件明確了改革的主要內(nèi)容是實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2018年3月國(guó)家醫(yī)療保障局成立后，持續(xù)推進(jìn)各地因地制宜確定支付方式，探索基于總額預(yù)付的混合支付方式，從國(guó)家層面試點(diǎn)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種（DIP）分值付費(fèi)，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式，推動(dòng)門(mén)診支付方式改革和縣域醫(yī)共體付費(fèi)改革[18]。在此階段，醫(yī)保管理部門(mén)的監(jiān)督重點(diǎn)發(fā)生變化，醫(yī)保管理要求提升，檢查方式和手段要求提高，醫(yī)院管理向精細(xì)化成本管控增效高質(zhì)量發(fā)展模式轉(zhuǎn)型，逐步建立起較完善的醫(yī)保支付體系。

3.1 疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRG）的內(nèi)涵及優(yōu)缺點(diǎn) DRG是國(guó)際公認(rèn)的先進(jìn)的醫(yī)院管理方法，也是近年來(lái)國(guó)家持續(xù)推進(jìn)的重點(diǎn)。DRG將住院患者按照臨床相似性及資源消耗相似性，即按照患者疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度及資源消耗程度分成一定的疾病組，并以組為單位制定醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付[19]。DRG的目的是為了遏制醫(yī)療費(fèi)用上漲趨勢(shì)、保障患者利益、迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率，但按照補(bǔ)償?shù)膬r(jià)格和可能消耗的資源，醫(yī)院仍然承擔(dān)著一定經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。業(yè)務(wù)成本往往占醫(yī)療費(fèi)用比例50%以上，促使醫(yī)院從過(guò)度診療轉(zhuǎn)變?yōu)檎ａt(yī)療，最后逐漸縮減醫(yī)療服務(wù)。正面縮減一般使用臨床路徑，優(yōu)化診療流程，減少不必要的診療項(xiàng)目，最終達(dá)到費(fèi)用控制目標(biāo)[20]。但實(shí)際操作中往往伴隨著負(fù)面縮減現(xiàn)象：如將住院檢查移至門(mén)診，導(dǎo)致門(mén)診費(fèi)用上漲；推諉收治危重患者；被迫取消社會(huì)有需要但醫(yī)療資源消耗大的臨床服務(wù)項(xiàng)目。從管理者角度來(lái)說(shuō)，管理成本極高，并且醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)審查工作量大增。

3.2 基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)（DIP分值付費(fèi)）的內(nèi)涵及優(yōu)缺點(diǎn) DIP分值付費(fèi)是基于客觀數(shù)據(jù)，以疾病相關(guān)性、資源類(lèi)似性的主要診斷和關(guān)聯(lián)手術(shù)操作的自然組合形成病種，以各病種次均住院費(fèi)用的比價(jià)關(guān)系形成病種分值，進(jìn)入主目錄；再考慮年齡、并發(fā)癥和伴隨癥等特異性因素對(duì)付費(fèi)進(jìn)行校正，進(jìn)入輔助目錄。主目錄與輔助目錄形成互補(bǔ)，從而實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、個(gè)性化支付[21]。2020年11月，國(guó)家率先在廣州和上海試點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上對(duì)東部和中部地區(qū)病案治療信息進(jìn)行提取組合，形成初版的DIP分值付費(fèi)支付病種組，隨后匯總?cè)珖?guó)實(shí)際病案治療信息，形成完善的DIP分值付費(fèi)支付病種組[22]。其優(yōu)勢(shì)在于：①考慮我國(guó)的實(shí)際國(guó)情和發(fā)展現(xiàn)狀，忽略醫(yī)院編碼基礎(chǔ)、信息化能力、管理能力層次的不同，從臨床基礎(chǔ)形成科學(xué)合理的支付形式，有效促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的良性競(jìng)爭(zhēng)[23]；②在大數(shù)據(jù)概念下發(fā)展形成，將病種作為監(jiān)督、付費(fèi)、分析的對(duì)象，能有效提高醫(yī)保政策的科學(xué)合理及精細(xì)化管理水平[24]；③包容性更強(qiáng)，對(duì)于以往醫(yī)院的診療行為更容易接受，推廣實(shí)施的阻礙不大，收治病例越復(fù)雜或嚴(yán)重，醫(yī)院所獲得的醫(yī)保補(bǔ)償越多[25]，很大程度上提高了醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)新技術(shù)手段和多元化學(xué)科積極性[26]。其缺點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)組別高套、誘導(dǎo)低標(biāo)準(zhǔn)入院治療、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分解住院等[27]；其分組過(guò)于細(xì)致，結(jié)算時(shí)較DRG控費(fèi)力度減弱，造成不同地區(qū)和人群在同一診斷下的收費(fèi)不一；另外，等級(jí)系數(shù)差異、歷史醫(yī)療行為影響等造成醫(yī)療資源仍?xún)A向于大醫(yī)院，不利于分級(jí)診療[28]。

3.3 精細(xì)化管理發(fā)展階段對(duì)行業(yè)的影響 ①對(duì)服務(wù)提供方（醫(yī)療行業(yè)）：DRG/DIP通過(guò)轉(zhuǎn)變激勵(lì)機(jī)制，串聯(lián)醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三方利益，根據(jù)大數(shù)據(jù)合理測(cè)算病組定價(jià)，促使醫(yī)生合理化診療、促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、結(jié)算方式更便捷，推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)向健康可持續(xù)方向發(fā)展[29]。實(shí)踐證明，在各級(jí)醫(yī)院的精細(xì)化管理進(jìn)程中也起到了重要作用[30]。②對(duì)企業(yè)：該階段支付方式一定程度上壓低了疾病的醫(yī)療費(fèi)用，促使各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥占比、耗占比進(jìn)行嚴(yán)格把控，導(dǎo)致器械商、藥品廠家形成一定價(jià)格壓力，首當(dāng)其沖是進(jìn)口藥品以及高值耗材廠家，但也會(huì)促進(jìn)本土制藥的發(fā)展。另外，此階段亟需從單純滿足控費(fèi)以及醫(yī)保規(guī)則實(shí)時(shí)監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)槿珜?duì)象、全維度、全過(guò)程的醫(yī)療管理，因此全職的醫(yī)療行業(yè)信息化軟件開(kāi)發(fā)公司應(yīng)運(yùn)興起。目前我國(guó)醫(yī)療信息化行業(yè)總體上已初步形成第一梯隊(duì)，具有一定品牌效應(yīng)。③醫(yī)保管理部門(mén)職能重點(diǎn)的轉(zhuǎn)變：加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制、質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)控，采取多手段控制醫(yī)?；鸩缓侠碓鲩L(zhǎng)，包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議化管理[31]，持續(xù)實(shí)施藥品、耗材的帶量采購(gòu)，推動(dòng)藥品、耗材零差價(jià)，降低醫(yī)療服務(wù)成本；形成以監(jiān)管職能部門(mén)為主導(dǎo)（添加），強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)[32]，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療行為規(guī)范政策，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量前提下，提高醫(yī)?；鹳?gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的性?xún)r(jià)比，使參保人獲得質(zhì)量和效率最高的基本醫(yī)療服務(wù)。

4 現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付方式及發(fā)展方向

國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度建立以來(lái)，初建時(shí)急需滿足群眾減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的要求，故選擇直接粗放的按項(xiàng)目付費(fèi)，但穩(wěn)定下來(lái)后，逐步暴露了其誘發(fā)過(guò)度醫(yī)療、浪費(fèi)醫(yī)療資源等缺點(diǎn)，亟待改革。因此，各地開(kāi)始探尋支付方式改革之路，包括單病種付費(fèi)、按單元付費(fèi)、總額預(yù)付等，一段時(shí)間內(nèi)緩解了醫(yī)保基金的壓力，但也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展空間被壓縮。后借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)始推行疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)，又根據(jù)DRG付費(fèi)方式結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際，創(chuàng)新性的推出了病種分值（DIP）支付方案。試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)踐證明，DRG/DIP在現(xiàn)階段是有效的，不但在醫(yī)?；疬\(yùn)行效率提高的基礎(chǔ)上，群眾負(fù)擔(dān)減輕、滿意度提高，也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化了自身建設(shè)，良性競(jìng)爭(zhēng)，因此在2018年國(guó)家醫(yī)保局成立后，更是將全面推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)以及作為改革的首要目標(biāo)，有利于在保持醫(yī)療質(zhì)量下同時(shí)穩(wěn)步發(fā)展醫(yī)療。總體而言，我國(guó)的醫(yī)保支付方式進(jìn)程是后付制向預(yù)付制發(fā)展，從按項(xiàng)目支付過(guò)渡到以診斷為依據(jù)的按病種付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)告別了以藥品、耗材補(bǔ)償運(yùn)行成本的歷史，更加重視技術(shù)勞動(dòng)補(bǔ)償。伴隨著支付方式不斷的改革，醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)從被動(dòng)支付費(fèi)用過(guò)渡到主動(dòng)監(jiān)管醫(yī)療行為，監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。醫(yī)保支付改革不僅僅作用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受到醫(yī)療行業(yè)變化及醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管作用加強(qiáng)的影響，醫(yī)藥、耗材企業(yè)從高速擴(kuò)張到規(guī)范市場(chǎng)化發(fā)展，新興的信息產(chǎn)業(yè)也貼合發(fā)展醫(yī)療質(zhì)量的主流旋律。

任何一種支付方式都有正負(fù)兩方面的激勵(lì)作用，要建立符合國(guó)情的、多層次的醫(yī)保付費(fèi)管理體系是一項(xiàng)長(zhǎng)期且復(fù)雜的管理性工作，從制定、完善到最后實(shí)施，都需要實(shí)踐來(lái)驗(yàn)證其科學(xué)性?；仡櫭恳粋€(gè)階段，國(guó)家選擇的支付方式都符合階段的時(shí)代特性，與相關(guān)行業(yè)影響相輔相成?，F(xiàn)階段我國(guó)在穩(wěn)步推行總額預(yù)付下DRG/DIP方式，雖一定程度上提高了支付率和基金結(jié)余率，但過(guò)度限制醫(yī)療費(fèi)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)入不敷出，不利于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。因此展望我國(guó)的發(fā)展，未來(lái)應(yīng)建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，制定以市場(chǎng)需要為導(dǎo)向，國(guó)家層面統(tǒng)一管理的，有層次的全民保險(xiǎn)制度，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)向科學(xué)化、合理化發(fā)展。

有些地區(qū)比如臺(tái)灣已經(jīng)開(kāi)始探索部分病種使用醫(yī)療效果作為付費(fèi)依據(jù)[33]。未來(lái)醫(yī)保支付方式的發(fā)展方向可能以功能恢復(fù)和治療效果為依據(jù)，其關(guān)鍵指標(biāo)就是功能，即某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)、治療手段或藥品對(duì)患者疾病治療、身體康復(fù)所達(dá)到的效果。醫(yī)保通過(guò)功能恢復(fù)情況判定是否進(jìn)行支付，一定程度引導(dǎo)醫(yī)生將控費(fèi)的關(guān)鍵放在提高醫(yī)療技術(shù)和治療成效上，對(duì)提高醫(yī)保付費(fèi)的精準(zhǔn)度與合理性具有現(xiàn)實(shí)意義和應(yīng)用價(jià)值。一是集中體現(xiàn)了以患者為中心的付費(fèi)管理理念，以患者的疾病治療、康復(fù)及其體驗(yàn)為核心，有利于患者享受更具價(jià)值、更高效率的醫(yī)療服務(wù)；二是有利于推動(dòng)和促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目與創(chuàng)新藥的研發(fā)與推廣。

另外因現(xiàn)有付費(fèi)方式都在強(qiáng)調(diào)保障患者醫(yī)療服務(wù)不降低的同時(shí)減少醫(yī)?；鸬闹С?，一定程度上并不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。因此，未來(lái)應(yīng)注重提高醫(yī)院積極性，如在現(xiàn)有醫(yī)保支付方政策中融入激勵(lì)補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)保基金進(jìn)行二次分配，合理補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)超預(yù)算外的費(fèi)用，使醫(yī)院生存不完全限制于支付定額。