趙寶銀 吳明軍 溫雪 綜述 薛慶亮 審校

癌癥作為威脅人類健康的主要原因之一，其發(fā)病率和死亡率仍然呈現(xiàn)不斷上升的趨勢。據(jù)統(tǒng)計，2022年我國有大約482 萬例新增癌癥病例和321 萬例癌癥死亡病例[1]。癌癥的發(fā)病率和死亡率因國家、地域、年齡、性別和癌癥類型不同而有所區(qū)別，如在國內(nèi)最常見的癌癥是肺癌，美國最常見的癌癥是乳腺癌。對國內(nèi)而言，成人比例的增加和人口老齡化是癌癥相關(guān)死亡率增加的主要因素。近年來，盡管除了外科手術(shù)、放射治療和化學(xué)藥物等傳統(tǒng)的癌癥治療方法外，免疫治療、靶向治療等新型治療方案不斷涌現(xiàn)和更新，但其針對的腫瘤類型和對于其療效的檢測手段有限，這顯著縮短了大多數(shù)癌癥患者的總生存期，降低了該類人群的生存質(zhì)量。免疫治療是通過激活免疫系統(tǒng)、調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞、靶向阻斷細(xì)胞調(diào)節(jié)受體發(fā)揮抗腫瘤作用，這類藥物包括針對程序性死亡受體-1（programmed cell death receptor-1，PD-1）的納武利尤單抗、帕博利珠單抗、卡瑞利珠單抗和西米普利單抗，細(xì)胞程序性死亡配體-1（programmed death-ligand 1，PDL1）的阿替利珠單抗、度伐利尤單抗和阿維魯單抗和細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T-lymphocyte antigen 4，CTLA4）的伊匹木單抗和曲美木單抗，上述ICIs 類的抗腫瘤藥物在遏制癌癥惡性進(jìn)展的過程中取得了顯著的療效，特別是在癌癥晚期，主要體現(xiàn)在非小細(xì)胞肺癌和黑色素瘤[2]。雖然ICIs 類藥物的安全性是可以接受的，但由于ICIs 相關(guān)的不良反應(yīng)較多，同時ICIs 類藥物昂貴的生產(chǎn)成本也增加了癌癥患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，迫切需要確定合適的生物標(biāo)志物來評估ICIs 抗實體腫瘤的效果。

目前正式批準(zhǔn)用于預(yù)測ICIs 治療效果的生物標(biāo)志物是PD-L1，但PD-L1 主要用于預(yù)測PD-L1/PD-1抑制劑的療效，并不適用于所有的ICIs，一部分PDL1 低表達(dá)或陰性表達(dá)的患者也可能對ICIs 有反應(yīng)[3]。此外，PD-L1 表達(dá)的時空模式存在顯著的異質(zhì)性，這提示僅依靠PD-L1 評估ICIs 的抗腫瘤效果是不可靠的。而且免疫治療方法還包括了過繼細(xì)胞轉(zhuǎn)移、抗原特異性癌癥疫苗和主動免疫治療，這都在抗腫瘤過程中展現(xiàn)出了一定的效果。因此，對臨床醫(yī)生而言，亟需探索用于預(yù)測免疫治療療效的新型生物標(biāo)志物。當(dāng)前，除了PD-L1 外，也相繼出現(xiàn)了較多的候選生物標(biāo)志物，如癌癥驅(qū)動基因突變、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞、POLE/POLD-1 突變、腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB）、錯配修復(fù)缺陷（mismatch repair，MMR）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）、CTCs 和ctDNA 等[4]，但是其在ICIs 抗腫瘤療效中的預(yù)測價值存在差異。本文就CTCs 和ctDNA 在評估腫瘤免疫治療反應(yīng)中的最新研究進(jìn)行歸納與總結(jié)，以便為臨床采用合理有效的預(yù)測生物標(biāo)志物指標(biāo)提供一定的參考價值。

1 CTCs 和ctDNA 的概述

在19 世紀(jì)60 年代，Vasseur 等[5]利用顯微鏡觀察腫瘤患者的外周血時發(fā)現(xiàn)了CTCs，并指出CTCs是原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤自然脫落進(jìn)入血液循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞。目前，用于CTCs 檢測的技術(shù)有熒光原位雜交、反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)、免疫熒光、下一代基因測序和微流控芯片技術(shù)等。靶向上皮細(xì)胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule，EpCAM）定量CTCs 的Cell Search 是第一種獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的臨床驗證的CTCs 富集和計數(shù)的方法，其指出CTCs是一種＞4μm的循環(huán)有核細(xì)胞，表達(dá)Ep-CAM和細(xì)胞角蛋白8、18 和（或）19，而白細(xì)胞特異性抗原CD45 呈陰性。CTCs 的檢測最早被用于早癌的篩查，如非小細(xì)胞肺癌、胰腺癌和肝癌等腫瘤的早期診斷。但是在腫瘤早期，由于腫瘤負(fù)荷較低，外周血中檢測到的CTCs 非常少，并且因為CTCs 失去了對細(xì)胞外基質(zhì)的粘附，血流動力學(xué)剪切力和宿主免疫系統(tǒng)的攻擊，其將發(fā)生細(xì)胞凋亡，釋放到循環(huán)中的CTCs 中僅有不到0.01% 存活并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這是因為CTCs 在血液中的半衰期較短（1.0～2.4）h，如果在早癌切除術(shù)后數(shù)月或數(shù)年患者血液中檢測到CTCs 則提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。通過國內(nèi)外學(xué)者不斷對CTCs和ctDNA 的研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)腫瘤進(jìn)展到中晚期時，腫瘤負(fù)荷明顯增加，液體活檢采集到的CTCs 和ctDNA 數(shù)量就會增加，而且基于液體活檢術(shù)自身的非侵入性、可重復(fù)性優(yōu)勢和動態(tài)監(jiān)控性等優(yōu)勢，其的動態(tài)檢測有助于明確腫瘤細(xì)胞的分子圖譜和免疫逃逸機(jī)制，以便定期追蹤腫瘤的進(jìn)展變化、評估治療后反應(yīng)、實時檢測腫瘤復(fù)發(fā)情況及指導(dǎo)治療，制定精準(zhǔn)的治療方案。這顯著地彌補(bǔ)了通過組織活檢獲取的如PD-L1、TMB 和MMR 等常規(guī)預(yù)測性標(biāo)志物所帶來的困擾。研究表明，高計數(shù)的CTCs 和PD-L1 陽性CTCs 的存在是接受ICIs 治療的非小細(xì)胞肺癌患者的獨立危險預(yù)后因素[6]，Guibert 等[7]前瞻性地評估了接受納武利尤單抗治療非小細(xì)胞性肺癌患者的疾病進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)治療前PD-L1+CTCs 與較差的生存結(jié)果相關(guān)，幾乎所有發(fā)生疾病惡性進(jìn)展的患者均可檢測到PD-L1+CTCs。

雖然從全血中捕獲CTCs 較為麻煩且數(shù)量有限，但CTCs 提供了獲取CTCs 攜帶的DNA、RNA 和蛋白質(zhì)等基因水平信息的機(jī)會。CTCs 經(jīng)過凋亡或壞死途徑進(jìn)入外周血中的腫瘤細(xì)胞，將其片段化的短鏈DNA 釋放入血，形成ctDNA，其具有與原始腫瘤細(xì)胞相同的遺傳缺陷。對于ctDNA 的檢測，有微滴數(shù)字聚合酶鏈反應(yīng)-磁珠-乳化-擴(kuò)增和磁力法、標(biāo)記擴(kuò)增子深度測序、深度測序的癌癥個性化分析、全基因組亞硫酸氫鹽測序、全外顯子組測序和全基因組測序等多種分析方法。數(shù)字PCR 和下一代基因測序技術(shù)（next generation sequencing，NGS）是兩種已經(jīng)被應(yīng)用于檢測癌癥患者的ctDNA 的手段，檢測發(fā)現(xiàn)ctDNA 的片段大小為（120～160 ）bp，這也是環(huán)繞在染色體上的DNA 長度。其動態(tài)測定可以有助于了解腫瘤的負(fù)荷、特異性突變、抗原表型以及對免疫治療的效果，被認(rèn)定是一種新型的檢測腫瘤免疫治療反應(yīng)的生物標(biāo)志物。研究表明，與健康對照組相比，癌癥患者的ctDNA 數(shù)量顯著增加，而晚期腫瘤患者的ctDNA 數(shù)量更高[8]。在對非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行免疫聯(lián)合化學(xué)治療的研究中發(fā)現(xiàn)，在預(yù)測生存結(jié)局方面，早期ctDNA 檢測的性能優(yōu)于早期影像學(xué)檢查[9]。大量的研究結(jié)果表明，CTCs和ctDNA 的檢測適用于檢測因表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變、生產(chǎn)腫瘤抑制蛋白BRCA1 和BRCA2 基因染色體重排、PIK3CA、TP53 和HER2 突變、以及EpCAM 和細(xì)胞角蛋白8、18、19 和白細(xì)胞特異性抗原CD45 表達(dá)異常所致的腫瘤患者對免疫治療的反應(yīng)[10]。

2 CTCs 參與宿主免疫逃逸機(jī)制

CTCs 是惡性腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的“種子”，其逃避宿主免疫系統(tǒng)和靶向藥物的攻擊，加重腫瘤患者的病情進(jìn)展，但是目前關(guān)于CTCs 是如何逃避免疫監(jiān)視的機(jī)制尚未明確。Liu 等[11]采用單細(xì)胞RNA 測序技術(shù)分析了胰腺導(dǎo)管腺癌的CTCs、原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的轉(zhuǎn)錄組特征顯示：CTCs 和自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）細(xì)胞通過免疫檢查點分子對HLA-E:CD94-NKG2A 相互作用，機(jī)體可以通過阻斷NKG2A 或下調(diào)HLA-E 表達(dá)來破壞這種相互作用，增強(qiáng)NK 細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤作用，阻止腫瘤的惡性進(jìn)展。但是進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)血小板源性RGS18 通過AKT-GSK3β-CREB 信號通路上調(diào)HLA-E 的表達(dá)，同時發(fā)現(xiàn)腫瘤患者的機(jī)體過表達(dá)RGS18，這使得CTCs 免受了NK細(xì)胞的監(jiān)視，導(dǎo)致胰腺癌肝轉(zhuǎn)移。當(dāng)然，目前研究的熱點免疫檢查點內(nèi)的免疫抑制分子PD-1 和PD-L1 的特異性結(jié)合也參與腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸過程，這才使得ICIs 的抗腫瘤作用產(chǎn)生了一定的效果。表達(dá)在所有有核細(xì)胞表面上的主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ（major histocompatibility complex Ⅰ，MHCⅠ）具有由從細(xì)胞內(nèi)蛋白中提取的肽表位，通過將腫瘤相關(guān)抗原提呈給T 細(xì)胞受體，以便適應(yīng)性啟動CD8+T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。但是，研究發(fā)現(xiàn)CTCs 表面MHCI 表達(dá)量降低甚至丟失，這可能是導(dǎo)致CTCs 發(fā)生免疫逃逸的機(jī)制之一，較低的MHCI 表達(dá)水平與較高的腫瘤分級和腫瘤轉(zhuǎn)移之間呈正相關(guān)，這表明MHCⅠ分子與CTCs 的惡性轉(zhuǎn)移行為有關(guān)[12]。Donato 等[13]對乳腺癌的轉(zhuǎn)移研究中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的CTCs 簇和單個CTCs 均處于缺氧狀態(tài)，血管內(nèi)皮生長因子可以導(dǎo)致原發(fā)腫瘤縮小，但增加了腫瘤內(nèi)的缺氧環(huán)境，導(dǎo)致高轉(zhuǎn)移能力的CTCs 簇的聚集。同時，CTCs 內(nèi)許多缺氧相關(guān)基因均呈上調(diào)，比如胰腺癌相關(guān)的CTCs 在缺氧情況下，通過調(diào)控Circ_0000977/miR-153 軸上調(diào)HIF1α、ADAM10 和SMICA 的表達(dá)，導(dǎo)致NK 細(xì)胞中的NKG-2D 減少，使得CTCs 逃離免疫監(jiān)測和NK 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用。白細(xì)胞表面抗原CD47 在腫瘤細(xì)胞逃避吞噬清除方面具有重要價值，CD47 與表達(dá)在巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞上的配體信號調(diào)節(jié)蛋白α 結(jié)合（signal regulatory protein α，SIRPα）抑制這些細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的吞噬作用。研究發(fā)現(xiàn)CTCs 內(nèi)CD47 高表達(dá)，可能賦予了CTCs 非免疫原性的特征，使得其能夠逃脫因細(xì)胞損傷誘導(dǎo)的相關(guān)信號上調(diào)后導(dǎo)致的吞噬清除作用，發(fā)揮免疫逃逸[14]。此外，在轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的CTCs 中檢測到CD47、CD44、EpCAM 和酪氨酸跨膜受體的表達(dá)，而且共同表達(dá)CD47 和酪氨酸跨膜受體的CTCs 數(shù)量與生存率降低和轉(zhuǎn)移部增加相關(guān)。凋亡相關(guān)因子（factor-related apoptosis，F(xiàn)AS）/凋亡相關(guān)配體（factor-related apoptosis ligand，F(xiàn)ASL）與細(xì)胞凋亡途徑與免疫逃逸密切相關(guān)，在首次研究FASL 在CTCs 免疫逃避中的作用時分析了乳腺癌患者外周血淋巴細(xì)胞亞群上FAS 的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)在CTCs 存在的情況下，F(xiàn)ASL+的腫瘤細(xì)胞可以通過減少表達(dá)FAS 的免疫細(xì)胞的激活，協(xié)助腫瘤細(xì)胞逃避細(xì)胞毒性CD8+T淋巴細(xì)胞的免疫識別和攻擊[15]。最近的研究發(fā)現(xiàn)，金復(fù)康可以通過上調(diào)FASL 的表達(dá)，促進(jìn)NK 細(xì)胞分泌TNF-α，使得NK 細(xì)胞通過調(diào)控FAS/FASL 信號通路誘導(dǎo)CTCs 凋亡，從而發(fā)揮抗非小細(xì)胞肺癌的作用[16]。也有研究表明，趨化因子CCL5 在CTCs 中的過表達(dá)受p38-MAX 信號的轉(zhuǎn)錄調(diào)控，CCL5 可以募集調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞，上調(diào)TGF-β 的表達(dá)從而促進(jìn)CTCs 的免疫逃逸[17]。

綜上所述，CTCs 對局部進(jìn)展期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性的腫瘤接受免疫治療后療效的預(yù)測價值更為顯著。腫瘤細(xì)胞釋放入血后以CTCs 形式通過多種機(jī)制逃避免疫細(xì)胞的監(jiān)視，免受免疫系統(tǒng)攻擊，介導(dǎo)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機(jī)制圖，見圖1。

圖1 循環(huán)腫瘤細(xì)胞逃避宿主免疫監(jiān)視的可能機(jī)制

3 CTCs 和ctDNA 與腫瘤的免疫治療

盡管以ICIs 為主的免疫治療的問世明顯地改善了部分腫瘤患者的生存狀況和生存質(zhì)量，但是其不良反應(yīng)及局限性不容忽視，需要不斷更新預(yù)測ICIs 療效的新型生物標(biāo)志物以幫助一線臨床醫(yī)生更好地調(diào)整治療方案，評估患者的預(yù)后。隨著不斷的深入探索，研究者們發(fā)現(xiàn)CTCs 和ctDNA 不僅可以逃避宿主免疫系統(tǒng)和化療藥物的攻擊，也可以預(yù)測ICIs 的抗腫瘤效果，而且在監(jiān)控外周血內(nèi)ctDNA 的表達(dá)時也可以對血源性的TMB 和MSI/dMMR 進(jìn)行部分檢測，采用多種預(yù)測性標(biāo)志物聯(lián)合的方式評估腫瘤的免疫治療效果。根據(jù)國內(nèi)外的研究報道發(fā)現(xiàn)CTCs 和ctDNA 已經(jīng)被應(yīng)用于如肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、胃癌、移行細(xì)胞癌和頭頸部鱗狀細(xì)胞癌等少部分腫瘤免疫治療效果的預(yù)測中。

3.1 肺癌

肺癌是全球癌癥相關(guān)死亡的主要原因，其中，非小細(xì)胞肺癌約占80%。但是ICIs 使得晚期非小細(xì)胞肺癌患者的預(yù)后發(fā)生革命性的改變，以PD-L1 為首的預(yù)測ICIs 抗肺癌療效的生物標(biāo)記物也提高了對治療方案選擇的準(zhǔn)確性。與此同時，CTCs 和ctDNA 對ICIs 的預(yù)測價值也逐漸被重視。Castello 等[18]團(tuán)隊研究發(fā)現(xiàn)，與ICIs（納武利尤單抗、帕博利珠單抗、納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗和阿替利珠單抗）治療前的非小細(xì)胞肺癌患者相比，治療8 周后肺癌患者的平均CTCs 數(shù)分別為（15±28）個和（11±19）個細(xì)胞，經(jīng)多變量分析后確定在ICIs 治療8 周時CTCs 計數(shù)是無進(jìn)展生存期和總生存期的獨立預(yù)測指標(biāo)。Zhou 等[19]研究也發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)果，接受ICIs 治療后的非小細(xì)胞肺癌患者CTCs 數(shù)量下降，PD-L1 轉(zhuǎn)陰，患者的中位無進(jìn)展生存期明顯延長（5.6 個月vs.1.4 個月），提示CTCs 可能有助于確定從免疫治療中受益的患者亞群。研究發(fā)現(xiàn)，肺癌的CTCs 可以檢測到上的PD-L1，并且具有腫瘤異質(zhì)性，PD-L1 在對應(yīng)的腫瘤組織中的表達(dá)與CTCs 之間無相關(guān)性。目前僅有一項研究發(fā)現(xiàn)CTCs上PD-L1 陽性和腫瘤組織上PD-L1 陽性染色可以作為晚期肺癌患者對ICIs 更好反應(yīng)的生物標(biāo)志物[20]。

在晚期非小細(xì)胞肺癌中，ctDNA 與腫瘤細(xì)胞之間有很高的一致性，這意味著ctDNA 包含與在原發(fā)腫瘤及其轉(zhuǎn)移瘤中發(fā)現(xiàn)的相同的特異性突變。Raja 等[21]利用靶向測序評估了經(jīng)度伐利尤單抗治療后的非小細(xì)胞肺癌患者體內(nèi)ctDNA 中多個基因體細(xì)胞突變的變異等位基因頻率，發(fā)現(xiàn)ctDNA 變異等位基因頻率的減少是免疫治療長期獲益的有效預(yù)測因素。研究表明，在非小細(xì)胞肺癌的ICIs 治療時，低水平的ctDNA 與患者良好的總生存期、無進(jìn)展生存期和客觀緩解率相關(guān)（P＜0.001）[22]。由于ctDNA 的檢測可以準(zhǔn)確的反映腫瘤組織的TMB，研究發(fā)現(xiàn) ctDNA 中較高的TMB與接受ICIs 治療的NSCLC 患者較長無進(jìn)展生存期相關(guān)。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤組織或ctDNA 蛋白酪氨酸磷酸酶受體的磷酸酶結(jié)構(gòu)域的有害突變可以作為非小細(xì)胞肺癌患者ICIs 治療后臨床結(jié)局的預(yù)測性生物標(biāo)志物，而且獨立于TMB 或PD-L1 表達(dá)。

3.2 肝癌

原發(fā)性肝癌由于其明顯的異質(zhì)性、潛伏性、診斷較晚和全身治療效果欠佳等特點，手術(shù)切除和（或）組織病理活檢至今仍被臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為是臨床決策的金標(biāo)準(zhǔn)。但是組織活檢因為其侵入性，臨床應(yīng)用受限，而以CTCs 和ctDNA 為主的液體活檢恰好彌補(bǔ)了這一缺點，并且可以提供所有癌癥病變（原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤）的遺傳圖譜，動態(tài)跟蹤基因組變異，反映免疫治療的效果。有研究顯示，在對PD-L1+的肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行PD-1 抑制劑阻斷治療后，PD-L1+CTCs 的存在與良好的總生存期有很強(qiáng)的相關(guān)性。Hsu 等[23]對不可切除肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗治療的ⅠB 期臨床試驗發(fā)現(xiàn)ctDNA 與良好的無進(jìn)展生存期有關(guān)（P＜0.03）。最近另一項使用卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療可切除肝細(xì)胞癌患者的隊列研究表明，完成新輔助治療后ctDNA 陽性的患者比ctDNA 陰性的患者呈現(xiàn)更短的無復(fù)發(fā)生存期。也有研究表明對晚期原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行免疫治療前，采用ctDNA 來源的TMB 分析也有助于預(yù)測患者免疫治療的反應(yīng)。然而，一項對121 份肝細(xì)胞癌來源的血液樣本的研究發(fā)現(xiàn)，ctDNA 與接受酪氨酸激酶抑制劑治療患者的無進(jìn)展生存期相關(guān)，而與ICIs 治療的總生存期、無進(jìn)展生存期和客觀緩解率均不相關(guān)，這與前期的研究結(jié)果相互矛盾[24]。因此，關(guān)于CTCs 和ctDNA在肝癌免疫治療中的預(yù)測價值仍需更多的前瞻性研究進(jìn)行證實。

3.3 胃腸道腫瘤

在2020 年的美國臨床腫瘤學(xué)會年會上，一項臨床研究報道強(qiáng)調(diào)ctDNA 可以預(yù)測帕博利珠單抗治療胃癌和度伐利尤單抗治療晚期食管腺癌患者的反應(yīng)，即ctDNA 與更長的無進(jìn)展生存期相關(guān)[25]。Kim 等[26]發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性胃癌經(jīng)帕博利珠單抗治療6 周后發(fā)現(xiàn)與低ctDNA 負(fù)荷患者相比，高ctDNA 負(fù)荷患者的總有效率和無進(jìn)展生存期顯著提高。Yue 等[27]在評估胃腸道腫瘤對PD-1/PD-L1 抑制劑療效中發(fā)現(xiàn)基線時高表達(dá)PD-L1 的CTCs 的可以作為PD-1/PD-L1 阻斷劑治療患者的預(yù)測指標(biāo)。目前，甲基化ctDNA 在預(yù)測結(jié)直腸癌免疫治療反應(yīng)中的作用也被研究。如甲基化SEPTIN9 DNA 作為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者對免疫治療反應(yīng)的標(biāo)志物，該標(biāo)志物表明ctDNA 水平的降低表明腫瘤對免疫治療有反應(yīng)。反之，則提示腫瘤對免疫治療的效果欠佳。

3.4 泌尿系腫瘤

Chalfin 等[28]評估了接受聯(lián)合免疫治療的轉(zhuǎn)移性泌尿系腫瘤患者的CTCs 特征與患者生存和疾病進(jìn)展的關(guān)系發(fā)現(xiàn)較短的生存期可能與基線時較高的CTCs計數(shù)、特定CTCs 形態(tài)亞型、PD-L1+CTCs 的存在以及低CD4/CD8 T 細(xì)胞的比值有關(guān)。一項關(guān)于可手術(shù)切除尿路上皮癌患者阿替利珠單抗新輔助治療的隨機(jī)對照Ⅲ期臨床試驗發(fā)現(xiàn)在ctDNA 陽性患者中，阿替利珠單抗組的無病生存期和總生存期均優(yōu)于觀察組（P＜0.01），對于ctDNA 陰性的患者，兩組的無病生存期或總生存期無差異，而且，在治療第6 周時，阿替利珠單抗組的ctDNA 清除率高于觀察組（P＜0.05）[29]。Raja 等[21]評估了經(jīng)度伐利尤單抗治療后膀胱癌患者體內(nèi)ctDNA 的變化發(fā)現(xiàn)ctDNA 的減少是患者獲得較長無進(jìn)展生存期和總生存期的獨立預(yù)測因素。Ravindranathan 等[30]報告了2 例經(jīng)帕博利珠單抗治療的轉(zhuǎn)移性雄激素阻斷療法耐藥的前列腺癌患者，通過檢測ctDNA 來源的MSI-H 狀態(tài)發(fā)現(xiàn)治療后患者的前列腺特異性抗原水平和ctDNA 的變異等位基因頻率均顯著降低。有研究通過檢測ctDNA 評估帕博利珠單抗聯(lián)合立體定向體部放療治療轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌療效，結(jié)果提示降低的ctDNA 與良好的免疫應(yīng)答相關(guān)。

3.5 其他類型腫瘤

一項隊列研究結(jié)果顯示在頭頸部鱗狀細(xì)胞癌的PD-1 抑制劑治療中，EpCAM+CTCs 中PD-L1 的過表達(dá)與預(yù)后有關(guān)，治療結(jié)束時CTCs 中PD-L1 過表達(dá)的缺失與腫瘤的完全緩解正相關(guān)[31]。

在黑色素瘤患者中，研究人員發(fā)現(xiàn)，接受一線ICIs治療的基線低水平ctDNA（≤ 20 拷貝/mL）的患者顯示出較高的無進(jìn)展生存期。當(dāng)ctDNA 升高時，接受CTLA-4 聯(lián)合PD-1 抑制劑治療的患者比僅接受PD-1 抑制劑治療的患者顯示出更好的無進(jìn)展生存期。Herbreteau 等[32]在對黑色素瘤患者抗PD-1 治療的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)ctDNA 檢測是患者良好生存結(jié)果的獨立預(yù)后因素，早期ctDNA 定量監(jiān)測可能有助于檢測轉(zhuǎn)移性黑色素瘤對抗PD-1 免疫療法的原發(fā)性耐藥性。

最近的一項關(guān)于應(yīng)用液體活檢和NGS 檢測ICIs治療晚期三陰性乳腺癌效果的研究顯示突變的ctDNA 基因與更短的無進(jìn)展生存期相關(guān)，外周血ctDNA 的動態(tài)變化可以被用于跟蹤晚期三陰性乳腺癌患者ICI 治療的有效性。Jacot 等[33]前瞻性評估了72 例轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者PD-L1+CTCs 的臨床病理相關(guān)性和預(yù)后價值發(fā)現(xiàn)PD-L1+CTCs 與無進(jìn)展生存期有顯著相關(guān)性，而與組織中PD-L1 的表達(dá)無顯著相關(guān)。因為ctDNA 的NGS 可以檢測到體細(xì)胞突變，Araujo等[34]證實ctDNA 來源的高TMB 可以預(yù)測轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者ICIs 的療效，血源性TMB 和組織源性TMB 相比，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。

CTCs 和ctDNA 可以作為免疫治療的候選生物標(biāo)志物，以便評估ICIs 抗實體瘤的預(yù)后和結(jié)果。相關(guān)的臨床試驗，見表1。

表1 正在進(jìn)行的通過循環(huán)腫瘤細(xì)胞和循環(huán)腫瘤DNA 預(yù)測接受免疫檢查點抑制劑治療實體瘤效果的相關(guān)臨床試驗

4 結(jié)語和展望

ICIs 的出現(xiàn)極大地改變了部分實體瘤的預(yù)后和結(jié)局，但是預(yù)測ICIs 治療效果的生物標(biāo)志物，如PDL1、TMB 和MMR/dMMI，因其獲取途徑主要是通過組織活檢，存在侵入性、腫瘤部位的單一性和無法重復(fù)采集等缺陷，目前仍無法滿足臨床需求。以CTCs和ctDNA 為主的液體活檢是一種相對新型的檢測方法，可以協(xié)助指導(dǎo)預(yù)防、診斷和治療癌癥的臨床決策。隨著對CTCs 檢測技術(shù)的不斷進(jìn)步，CTCs 相關(guān)的基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)和表觀遺傳學(xué)等信息逐漸被研究者獲取，幫助腫瘤學(xué)家能夠更精確地探索CTCs 和ctDNA 的臨床價值。目前，已有研究發(fā)現(xiàn)通過動態(tài)檢測ICIs 治療前、治療后以及不同療程期間內(nèi)CTCs 的數(shù)量和ctDNA 的表達(dá)，可以達(dá)到預(yù)測ICIs 抗部分腫的臨床療效的目的，如非小細(xì)胞肺癌、肝癌、胃腸道腫瘤、泌尿系腫瘤、頭頸部鱗狀細(xì)胞癌等。而且，也有研究表明在檢測腫瘤患者外周血內(nèi)CTCs 和ctDNA 的表達(dá)時，也可以對PD-L1、TMB 和MMR/dMMI 等遺傳預(yù)測因子進(jìn)行部分鑒定，從而提高CTCs 和ctDNA預(yù)測價值的準(zhǔn)確性和可靠性。但是由于相關(guān)的研究數(shù)量較少、部分研究結(jié)果尚存爭議，使其預(yù)測價值的可行性較差。未來仍需要更多的前瞻性研究來評估利用CTCs 和ctDNA 預(yù)測ICIs 抗實體瘤的效果。但這并不能夠否認(rèn)CTCs 和ctDNA 的重要性，CTCs 和ctDNA 仍然是一個具有前景的新型生物學(xué)標(biāo)志物。

本文無影響其科學(xué)性與可信度的經(jīng)濟(jì)利益沖突。