葛艷慧，陳曉莉，趙曉玉，陳哲，關(guān)克磊，杜書(shū)章 （鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450052）

2020年1月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)藥學(xué)服務(wù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)啟動(dòng)了“呼吸與危重醫(yī)學(xué)（PCCM）咳喘藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目——咳喘藥學(xué)服務(wù)門(mén)診（cough and wheeze pharmaceutical care clinic，CWPC）”，旨在為以慢性阻塞性肺疾病、哮喘等為代表的廣大慢性呼吸疾病患者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“咳喘患者”）提供規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)[1]。藥師作為提供服務(wù)的主體，應(yīng)規(guī)范咳喘患者的藥物治療，形成全程化的優(yōu)質(zhì)管理模式[2]。因?yàn)樾碌尼t(yī)療政策對(duì)醫(yī)院藥師的服務(wù)能力和素質(zhì)有更高的要求，所以CWPC藥師隊(duì)伍的建設(shè)是需要高度重視的問(wèn)題。規(guī)范化的高質(zhì)量培訓(xùn)是隊(duì)伍建設(shè)的有效途徑，也是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。因此，CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)至關(guān)重要。

柯氏模型是目前應(yīng)用最廣泛的培訓(xùn)評(píng)估工具。目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)療領(lǐng)域培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系都是以柯氏四級(jí)評(píng)估（反應(yīng)層評(píng)估、學(xué)習(xí)層評(píng)估、行為層評(píng)估和結(jié)果層評(píng)估）模型為基礎(chǔ)構(gòu)建[3]，主要集中在護(hù)理、醫(yī)師方面，且更注重于培訓(xùn)效果評(píng)估[4]。雖然近年陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于藥師培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究[5—6]，但目前仍未見(jiàn)針對(duì)CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系的研究?？率夏Ｐ褪桥嘤?xùn)評(píng)估模型中最經(jīng)典的理論，選擇柯氏模型構(gòu)建醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系，不僅可以評(píng)估藥師的培訓(xùn)效果，還可進(jìn)一步衡量藥師在接受培訓(xùn)前后的表現(xiàn)和醫(yī)院相關(guān)科室的業(yè)務(wù)變化，并且該模型所涉及的調(diào)查對(duì)象（醫(yī)師、藥師、護(hù)士、患者）均易受益，可使培訓(xùn)效果的評(píng)估和醫(yī)院CWPC的戰(zhàn)略發(fā)展緊密聯(lián)系在一起。因此，本研究利用柯氏模型制定出針對(duì)CWPC藥師的培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系，旨在為CWPC培訓(xùn)師資的選擇以及培訓(xùn)方案的改善提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 初步構(gòu)建CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)

以柯氏四級(jí)評(píng)估模型為基礎(chǔ)，本研究小組通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)行業(yè)中所使用的“四級(jí)”項(xiàng)下的指標(biāo)，同時(shí)對(duì)我院參加過(guò)培訓(xùn)并在CWPC服務(wù)的藥師、授課老師進(jìn)行訪(fǎng)談，記錄意見(jiàn)和建議。對(duì)意見(jiàn)和建議進(jìn)行整理、歸納、匯總后，加入CWPC核心制度、特殊裝置的操作和評(píng)價(jià)、推進(jìn)CWPC的建設(shè)、咳喘患者治療相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、咳喘患者受益情況等特色指標(biāo)，最終對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)擬定了方案，得到“四級(jí)”項(xiàng)下對(duì)應(yīng)的4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、11個(gè)二級(jí)指標(biāo)、38個(gè)三級(jí)指標(biāo)。據(jù)此編制了第1輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷。

1.2 確定咨詢(xún)的專(zhuān)家

德?tīng)柗品ㄒ话阋箦噙x的專(zhuān)家為相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)具有權(quán)威性、代表性的專(zhuān)業(yè)人員，數(shù)量以15～50名為佳[7]。本研究最初選定了20位專(zhuān)家進(jìn)行函詢(xún)，遴選標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）在醫(yī)院藥學(xué)或咳喘專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域工作8年及以上；（2）具備藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科及以上學(xué)歷；（3）取得藥學(xué)或相關(guān)專(zhuān)業(yè)中級(jí)及以上職稱(chēng)；（4）積極參與多輪問(wèn)卷函詢(xún)。

1.3 專(zhuān)家函詢(xún)

專(zhuān)家函詢(xún)表采用Likert五級(jí)綜合評(píng)分的方法對(duì)各項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)的重要性及可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)：“非常重要（5分）”“比較重要（4分）”“一般重要（3分）”“不太重要（2分）”“不重要（1分）”；“非?？尚校?分）”“比較可行（4分）”“一般可行（3分）”“不太可行（2分）”“不可行（1分）”。利用“判斷以及影響程度量化表”調(diào)查專(zhuān)家對(duì)各個(gè)指標(biāo)的判定依據(jù)；利用“指標(biāo)熟悉程度表”調(diào)查專(zhuān)家對(duì)各個(gè)指標(biāo)的熟悉程度，計(jì)算權(quán)威系數(shù)（Cr）[判斷系數(shù)（Ca）與熟悉系數(shù)（Cs）的算術(shù)平均值][8]。專(zhuān)家函詢(xún)調(diào)查表以二維碼的形式發(fā)送至專(zhuān)家微信群，由專(zhuān)家本人填寫(xiě)。本研究小組回收問(wèn)卷并進(jìn)行匯總、整理和數(shù)據(jù)分析。第1輪專(zhuān)家函詢(xún)后，舍棄重要性、可行性平均得分≤3.5分或變異系數(shù)≥0.25的指標(biāo)[9—10]。第2輪專(zhuān)家函詢(xún)時(shí)，將第1輪專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果及提出的各種意見(jiàn)反饋給專(zhuān)家，征集專(zhuān)家意見(jiàn)，并對(duì)各級(jí)指標(biāo)的重要性及可行性進(jìn)行再評(píng)價(jià)。最終確定醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

利用Excel 2007和SPSS 5.0軟件錄入指標(biāo)數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算各級(jí)指標(biāo)的重要性和可行性的算術(shù)平均值、變異系數(shù)、權(quán)重。問(wèn)卷回收率代表專(zhuān)家積極性；Cr代表專(zhuān)家意見(jiàn)權(quán)威性；專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）表示，并采用χ2檢驗(yàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，若P＜0.05，即可認(rèn)為參與專(zhuān)家對(duì)各級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果具有較好的一致性；使用層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）輔助軟件Yaahp建立判斷矩陣并確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重[10]。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家一般資料

本研究最終選擇了全國(guó)10個(gè)省份多個(gè)地區(qū)（重慶、新疆塔城、湖北武漢、四川瀘州、上海、四川成都、北京、江蘇蘇州、四川德陽(yáng)、內(nèi)蒙古赤峰、江蘇南通、廣東深圳、安徽阜陽(yáng)）的13家三級(jí)甲等醫(yī)院（2家專(zhuān)科醫(yī)院、11家綜合醫(yī)院）的15名具有代表性的咳喘藥學(xué)服務(wù)相關(guān)專(zhuān)家作為咨詢(xún)專(zhuān)家（在初步確定的20位專(zhuān)家中，有4位專(zhuān)家未參與第1輪函詢(xún)，1位專(zhuān)家未參與第2輪函詢(xún)，故最終選擇15位專(zhuān)家）。其平均年齡為（41.6±8.8）歲，平均工作年限為（17.1±10.9）年。咨詢(xún)專(zhuān)家的一般資料見(jiàn)表1。

2.2 專(zhuān)家積極性

本研究共進(jìn)行了2輪問(wèn)卷函詢(xún)。第1輪共發(fā)出問(wèn)卷20份，回收16份，回收率僅80.0%，其中8名專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)提出修改意見(jiàn)。第2輪共發(fā)出問(wèn)卷16份，回收15份，回收率93.8%，可見(jiàn)第2輪參與函詢(xún)的專(zhuān)家積極性較高。

2.3 專(zhuān)家權(quán)威性

專(zhuān)家Cr≥0.700即認(rèn)為研究結(jié)果可靠[11]。本研究專(zhuān)家自評(píng)計(jì)算結(jié)果顯示，Ca＝0.727，Cs＝0.893，Cr＝0.810。專(zhuān)家Cr超過(guò)了0.800，說(shuō)明本研究參與的專(zhuān)家權(quán)威性比較高，研究結(jié)果可靠。

2.4 專(zhuān)家函詢(xún)協(xié)調(diào)程度

Kendall’s W用來(lái)評(píng)價(jià)函詢(xún)專(zhuān)家評(píng)分結(jié)果的一致性，其值在0～1之間。該系數(shù)越大，代表專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度高。一般Kendall’s W在0.3～0.5范圍內(nèi)，≥0.3則說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度符合要求[12]。本次研究中，2輪專(zhuān)家函詢(xún)?cè)u(píng)分結(jié)果的Kendall’s W和χ2值如表2所示。結(jié)果顯示，2輪專(zhuān)家的Kendall’s W為0.308～0.687左右，P均小于0.05，說(shuō)明2輪專(zhuān)家函詢(xún)的結(jié)果一致性高。

表2 2輪專(zhuān)家函詢(xún)的協(xié)調(diào)程度

2.5 函詢(xún)結(jié)果

第1輪函詢(xún)后，根據(jù)各級(jí)指標(biāo)計(jì)算結(jié)果，并結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行第2輪函詢(xún)。2輪函詢(xún)后專(zhuān)家同意添加“內(nèi)容的持續(xù)性”“醫(yī)院學(xué)科聲譽(yù)提升”“相關(guān)臨床科室受益”“患者獲得經(jīng)濟(jì)效益”為三級(jí)指標(biāo)；同意將二級(jí)指標(biāo)“培訓(xùn)內(nèi)容”拆分為“培訓(xùn)需求”和“培訓(xùn)內(nèi)容”；同意修改三級(jí)指標(biāo)“學(xué)員的檔案管理”指標(biāo)闡述，加入“學(xué)員的出勤率”內(nèi)容；不同意添加三級(jí)指標(biāo)“患者時(shí)間效益”（專(zhuān)家認(rèn)為咳喘藥學(xué)服務(wù)涵蓋了疾病教育、吸入技術(shù)培訓(xùn)等內(nèi)容，患者看病總時(shí)長(zhǎng)可能是增加的）。最終得到4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)、44個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

2.6 層次分析結(jié)果

以AHP獲得各級(jí)指標(biāo)權(quán)重，依據(jù)各級(jí)指標(biāo)權(quán)重初步量化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。一級(jí)指標(biāo)之間權(quán)重有細(xì)微差別，培訓(xùn)內(nèi)容、實(shí)踐技能、崗位能力和患者受益相關(guān)的二、三級(jí)指標(biāo)權(quán)重較高，整體更偏重CWPC藥學(xué)服務(wù)能力的培訓(xùn)及改善（詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)圖1）。構(gòu)建的層次模型見(jiàn)圖1：本研究的決策目標(biāo)層為醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系；第1個(gè)準(zhǔn)則層要素為4個(gè)一級(jí)指標(biāo)；第2個(gè)準(zhǔn)則層要素為12個(gè)二級(jí)指標(biāo)；指標(biāo)層為44個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

圖1 醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系層次模型及權(quán)重量化評(píng)價(jià)圖

3 討論

3.1 醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)

本研究為國(guó)內(nèi)首次對(duì)醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行指標(biāo)性評(píng)估體系構(gòu)建。該指標(biāo)評(píng)價(jià)體系是以比較成熟的柯氏模型為基礎(chǔ)構(gòu)建的，內(nèi)容較為全面。同時(shí)，評(píng)價(jià)體系的重要性、可行性和指標(biāo)權(quán)重3個(gè)方面被量化處理，最終結(jié)果可評(píng)估培訓(xùn)內(nèi)容的有效性，對(duì)以后CWPC藥師培訓(xùn)的教學(xué)設(shè)計(jì)、師資勝任、績(jī)效管理等具有一定的參考價(jià)值。

本研究小組在參考了臨床藥師、護(hù)理及國(guó)外大型開(kāi)放式網(wǎng)絡(luò)課程[7，12—14]等培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，首次將“培訓(xùn)需求”加入學(xué)員反應(yīng)層，單獨(dú)成立1個(gè)二級(jí)指標(biāo)；在“組織受益”中加入“推進(jìn)CWPC的建設(shè)”；在“成果層”中加入“患者受益”。這些指標(biāo)的加入既體現(xiàn)了函詢(xún)專(zhuān)家的專(zhuān)業(yè)性，也更符合國(guó)內(nèi)CWPC發(fā)展需求，同時(shí)也體現(xiàn)了“以人為本”的藥學(xué)服務(wù)理念。

3.2 醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和可靠性

本研究采用的柯氏模型是世界上應(yīng)用最廣泛的培訓(xùn)評(píng)估工具，在培訓(xùn)評(píng)估領(lǐng)域具有重要地位。另外，本研究小組按照德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行了2輪問(wèn)卷函詢(xún)，并采用AHP對(duì)指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行量化，使研究結(jié)果具有較高的科學(xué)性。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，納入的專(zhuān)家Cr較高，為0.810；第2輪函詢(xún)問(wèn)卷回收率為93.8%，說(shuō)明專(zhuān)家積極性較高。各級(jí)指標(biāo)的重要性和可行性變異系數(shù)均小于0.25，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)各級(jí)指標(biāo)意見(jiàn)的一致性高。Kendall’s W為0.308～0.687左右，且P均小于0.05，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)體系認(rèn)同的一致性高，研究結(jié)果可靠。

3.3 醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系的內(nèi)容分析

本指標(biāo)體系以柯氏模型為基礎(chǔ)，采用德?tīng)柗品ê虯HP構(gòu)建了包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)、44個(gè)三級(jí)指標(biāo)的醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系，內(nèi)容較為全面。內(nèi)容分析結(jié)果顯示：（1）一級(jí)指標(biāo)中“行為改善層”最重要，權(quán)重（0.258）最高?！靶袨楦纳茖印笔桥嘤?xùn)的直接目的，專(zhuān)家們更關(guān)注的是通過(guò)培訓(xùn)給藥師帶來(lái)的業(yè)務(wù)能力的提升。（2）二級(jí)指標(biāo)中“學(xué)習(xí)收獲層”的“實(shí)踐技能”、“學(xué)員反應(yīng)層”的“培訓(xùn)內(nèi)容”和“行為改善層”的“崗位能力”相對(duì)重要。其中，“培訓(xùn)內(nèi)容”是培訓(xùn)的精神內(nèi)核，是評(píng)價(jià)的根基；“實(shí)踐技能”和“崗位能力”則體現(xiàn)了培訓(xùn)應(yīng)以提升藥師的崗位素質(zhì)為重的觀念，這與李慧馨等[6]研究結(jié)果一致。（3）對(duì)三級(jí)指標(biāo)中權(quán)重排名前10的指標(biāo)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，“培訓(xùn)內(nèi)容”中“內(nèi)容的實(shí)用性”“內(nèi)容的先進(jìn)性”的權(quán)重分別排第2（0.026 0）和第7（0.025 3），這揭示了培訓(xùn)內(nèi)容的重要性；“教學(xué)方法”中“案例分析法”的權(quán)重（0.025 0）排第9，表明了專(zhuān)家對(duì)培訓(xùn)教學(xué)方式的要求；“實(shí)踐技能”中4項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重均排在前10，體現(xiàn)了專(zhuān)家對(duì)培訓(xùn)是否能夠提升藥師實(shí)踐技能的高度重視；“崗位能力”中“咳喘患者治療相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)”“應(yīng)急處置”和“批判性思維”的權(quán)重分別排在第5（0.025 7）、第6（0.025 6）和第10（0.024 9），表示專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握程度、突發(fā)事件的處理能力及思維技能更受專(zhuān)家重視。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究建立了以柯氏模型為基礎(chǔ)的醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系，方法經(jīng)典，結(jié)果可靠。所建體系可為醫(yī)院CWPC藥師培訓(xùn)課程內(nèi)容設(shè)定、培訓(xùn)師資的選擇等提供一定參考，同時(shí)也可為醫(yī)院CWPC藥師繼續(xù)教育、績(jī)效考核等提供參考，最終為優(yōu)化培訓(xùn)方案、提升培訓(xùn)效果、提高CWPC藥師服務(wù)能力提供幫助。但本研究也存在一定的局限性和不足。首先，參與函詢(xún)的專(zhuān)家均為藥學(xué)或臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員，未納入臨床呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室的醫(yī)、護(hù)專(zhuān)家，這可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果具有一定的局限性。另外，本研究納入專(zhuān)家的數(shù)量較少，且所建體系尚未在實(shí)際中擴(kuò)大應(yīng)用。因此，在以后的工作中，應(yīng)進(jìn)一步驗(yàn)證該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的信效度，從而為其進(jìn)一步推廣、應(yīng)用提供更可靠的理論依據(jù)。

（致謝：特別感謝所有參與函詢(xún)的專(zhuān)家老師！）