葉錫銀,張小玲,李合照,王三貴

東莞市南城醫(yī)院(東莞市肝膽醫(yī)院)肝膽外科,東莞 523071

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是外科常見的多發(fā)疾病之一,臨床癥狀表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、膽絞痛、右上腹不適、高熱伴寒戰(zhàn)、黃疸、肝功能異常、膽管梗阻甚至感染性休克等[1-2]。目前,臨床治療主要是用腹腔鏡和膽道鏡進(jìn)行微創(chuàng)保膽取石術(shù),與傳統(tǒng)開腹切除膽囊術(shù)相比,微創(chuàng)保膽取石術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小,機(jī)體恢復(fù)快[3]。保膽取石爭議較多的是復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),資料顯示復(fù)發(fā)率高達(dá)2%～10%[4],牛磺熊去氧膽酸(tauroursodeoxycholic acid,TUDCA)通過提高膽汁中膽酸的濃度,從而抑制膽固醇結(jié)石的合成,促進(jìn)膽固醇結(jié)石的分解,還有保肝、利膽、護(hù)腸的作用[5-6]。本研究旨在探究TUDCA聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療效果。

1 資料

1.1 一般資料

將收治的100例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對象,用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組,各50例。其中對照組平均年齡為(42.47±5.18) 歲;平均體質(zhì)量指數(shù)為(23.25±3.58)kg·m-2;女性34例,男性16例;平均病程為(14.39±11.72) 個月;平均膽總管內(nèi)徑為(12.47±2.96)mm;肝功能A級24例、B級26例。研究組平均年齡為(43.58±6.17) 歲;平均體質(zhì)量指數(shù)為(23.41±3.67) kg·m-2;女性36例,男性14例;平均病程為(13.58±10.68) 個月;平均膽總管內(nèi)徑為(12.32±3.14) mm;肝功能A級25例,B級25例。2組患者上述基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者對本研究知情且簽署同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的影像學(xué)診斷參考《腹部外科診斷和鑒別診斷學(xué)》[7];②肝功能Child-Pugh分級參考《肝硬化患者肝功能Child-Pugh分級與血小板參數(shù)及凝血指標(biāo)變化的臨床相關(guān)性探究》[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合手術(shù)適應(yīng)證者;②35歲≤患者年齡≤65歲;③有腹脹、腹瀉、右上腹疼痛、高熱伴寒顫、黃疸等臨床表現(xiàn)者;④無急性膽囊炎、胰腺炎等并發(fā)癥者;⑤無上腹部手術(shù)史者;⑥無凝血異常者;⑦膽管正常無結(jié)石者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重心、肺、腎和腦等臟器疾病及功能異常者;②上腹部有手術(shù)史者;③膽管狹窄、膽總管梗阻者;④患者年齡<35歲或>65歲;⑤在妊娠期或哺乳期者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療中斷,死亡或失訪;②并發(fā)其他影響后續(xù)治療的相關(guān)疾病。

2 方法

2.1 治療方法

對照組采用微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位,成功全麻后通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparosco-pic cholecystectomy,LC)建立二氧化碳人工氣腹;腹腔鏡及手術(shù)器械穿孔置入腹腔;用電鉤于膽囊底部電切約3 mm切口,而后用22號一次性使用微創(chuàng)擴(kuò)張引流穿刺套管于右側(cè)切口進(jìn)入膽囊內(nèi),用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石,若結(jié)石嵌頓或過大則先用碎石器碎石后再取出膽囊內(nèi)結(jié)石;分離膽總管并縱向切0.5～1.0 cm切口,置入膽道鏡同時注入生理鹽水,探查結(jié)石的位置、大小、數(shù)量和性質(zhì)等,用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石,若結(jié)石嵌頓或過大則先用碎石器碎石后再取;結(jié)石取干凈后,用膽道鏡從膽囊切口處注入生理鹽水,觀察并確認(rèn)膽囊管通暢后,用3/0可吸收線縫合膽囊切口;置入18～22號“T”形引流管,并用4/0可吸收縫線間斷縫合膽總管壁;“T”形引流管注水檢測有無滲漏;放置腹腔引流管48～72 h;術(shù)后20～25 d進(jìn)行T管膽道造影,確認(rèn)無殘留結(jié)石則可拔除T管。術(shù)后給予常規(guī)抗炎等對癥治療。

研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合TUDCA(HJ20150398,Bruschettini S.R.L)治療?；颊咝g(shù)后2 d口服TUDCA ,每次250 mg,每日2次,服用5 d后停藥25 d,為期1年。1年后觀察治療效果。

2.2 觀察指標(biāo)

2組患者進(jìn)行為期1年的隨訪,觀察患者治療后1年的臨床癥狀及復(fù)發(fā)情況,對比治療前后血清炎癥因子水平及膽囊功能改變。①臨床癥狀指標(biāo):記錄2組治療后腹脹、腹瀉、膽絞痛及右上腹不適的例數(shù);②復(fù)發(fā):記錄2組治療后膽結(jié)石復(fù)發(fā)的例數(shù);③膽囊功能:膽囊壁厚度及膽囊收縮功能。用膽囊超聲測量治療前后2組患者的膽囊壁厚度,同時,測算患者空腹膽囊容積和進(jìn)食脂肪餐后30、60 min的膽囊容積,膽囊收縮比=[(空腹容積-餐后容積)/空腹容積]×100%;④血清炎癥因子水平:包括腫瘤壞死因子-α(transforming growth factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8及IL-10,用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbnent assay,ELISA)檢測血清中指標(biāo)的含量(試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司)。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療1年后,通過對比患者腹脹、腹瀉、膽絞痛及右上腹不適的發(fā)生情況,以及復(fù)發(fā)情況評判臨床療效。①無效:臨床癥狀無任何改善,且復(fù)發(fā);②一般:臨床癥狀無明顯改善,且無復(fù)發(fā);③有效:臨床癥狀減輕,且無復(fù)發(fā);④顯效:臨床癥狀基本消失,且無復(fù)發(fā)?？傆行?[(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患者治療后的臨床癥狀及復(fù)發(fā)情況

2組患者治療后均進(jìn)行1年隨訪,2組均未出現(xiàn)脫落病例。研究組患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉、膽絞痛及右上腹不適的概率明顯低于對照組(P<0.05);研究組患者1年后復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

3.2 2組患者治療前后的膽囊功能

2組患者治療前膽囊壁厚度和膽囊收縮功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后研究組患者的膽囊壁厚度明顯小于對照組;研究組患者的膽囊收縮功能明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組患者治療前后膽囊壁厚度及膽囊收縮功能的比較

3.3 2組患者治療前后的血清炎癥因子水平

2組患者治療前血清炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,研究組的TNF-α、IL-6和IL-8水平均顯著低于對照組,IL-10水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血清炎癥因子水平的比較

3.4 2組患者的臨床療效

研究組患者的臨床總有效率為96.00%,明顯高于對照組的76.00%(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效的比較 (n=50)

4 討論

縱觀膽結(jié)石手術(shù)治療方法的更替,從傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù),到如今腹腔鏡膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù),一方面歸功于不斷發(fā)展的微創(chuàng)技術(shù),使得患者創(chuàng)口更小,不易出現(xiàn)腹腔和盆腔感染,術(shù)部周圍組織不易受損,切口定位精確,取石徹底;另一方面歸功于“保膽取石”盡可能保留了膽囊功能,極大地減少了并發(fā)癥的發(fā)生[9-11]。

有研究指出,切除膽囊后會對機(jī)體消化及免疫功能造成影響,例如出現(xiàn)黃疸、膽絞痛、高熱伴寒顫、消化不良、膽汁淤積和膽管堵塞等并發(fā)癥,還會增加膽汁反流性胃炎及小腸、結(jié)腸和直腸腫瘤的發(fā)生率[12-13]。但需要注意的是,微創(chuàng)保膽取石術(shù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是不能忽視的,有研究報(bào)道[14],保膽取石術(shù)后5～10年結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～40%,而造成復(fù)發(fā)率高的主要原因是單純的手術(shù)治療無法從根本上解決膽固醇濃度過高和膽汁酸濃度過低的問題,因此,關(guān)于給予術(shù)后患者預(yù)防結(jié)石形成和促進(jìn)結(jié)石溶解藥物的研究逐漸增多[15]。

有研究表明,目前在人體內(nèi)安全性好、結(jié)合反應(yīng)活性高的天然防石藥物主要為TUDCA,該藥物能提升膽汁酸濃度,從而抑制膽固醇結(jié)晶形成,促進(jìn)結(jié)石溶解及排出,起溶石、防石作用[16];促進(jìn)膽汁分泌與排泄,起利膽作用;促進(jìn)有害物質(zhì)解毒與清除,起保肝作用;抑制細(xì)菌生長繁殖,起護(hù)腸作用[17]。因此,本研究將TUDCA與微創(chuàng)保膽取石術(shù)聯(lián)合應(yīng)用,結(jié)果顯示,患者術(shù)后口服TUDCA可以顯著緩解患者治療后腹脹、腹瀉、膽絞痛及右上腹不適的癥狀,并降低復(fù)發(fā)率,這是因?yàn)門UDCA有利膽、保肝、護(hù)腸的作用,從而降低手術(shù)治療后并發(fā)癥的發(fā)生率,并有調(diào)節(jié)膽汁中膽酸濃度抑制膽固醇結(jié)晶形成的作用,從而預(yù)防膽結(jié)石復(fù)發(fā)[18-19]。同時,本研究發(fā)現(xiàn),TUDCA可以降低膽囊壁厚度并提高膽囊收縮功能,表明其有利于膽囊功能的恢復(fù),這是由于TUDCA抑制膽固醇結(jié)晶形成,使得膽汁中膽鹽濃度失調(diào),從而減少膽囊壁吸收膽鹽,減小膽囊壁厚度。由于TUDCA可促進(jìn)膽結(jié)石溶解和排出,從而可減少淤積結(jié)石對膽囊收縮功能等的影響[20]。本研究還發(fā)現(xiàn),TUDCA能顯著降低TNF-α、IL-6和IL-8水平并提高IL-10水平,表明其能緩解術(shù)后炎癥反應(yīng),這是由于TUDCA能降低誘導(dǎo)氧自由基和脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生的TNF-α水平,降低誘導(dǎo)黏附因子產(chǎn)生的IL-6水平,降低吸引和激活中性粒細(xì)胞的IL-8水平,提高誘導(dǎo)Th2細(xì)胞分化的IL-10水平,從而減少組織和肝細(xì)胞受損,增強(qiáng)體液免疫反應(yīng),最后緩解炎癥反應(yīng),有助于保護(hù)肝臟[21]。

綜上所述,TUDCA聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石能顯著緩解患者的臨床癥狀,并降低結(jié)石復(fù)發(fā)率,獲得更有效的臨床治療效果,促進(jìn)膽囊功能恢復(fù),控制術(shù)后炎癥反應(yīng),對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床治療意義重大,值得臨床推廣、應(yīng)用。