黃旭葉,邵冬玲,盧芳燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310009

隨著肝移植技術(shù)及供者器官保存技術(shù)的成熟、新型免疫抑制劑的研發(fā)、規(guī)范的肝移植圍手術(shù)期管理等,肝移植受者術(shù)后5年生存率已達(dá)70%～85%[1]。肝移植術(shù)后糖尿病是指肝移植術(shù)后發(fā)現(xiàn)的糖尿病,是術(shù)后常見代謝性并發(fā)癥之一。研究[2]報道,肝移植術(shù)后糖尿病發(fā)生率為30%～40%。肝移植術(shù)后由于缺乏規(guī)范化的血糖管理,移植術(shù)后患者血糖波動明顯,無癥狀性低血糖發(fā)生率及短期病死率呈現(xiàn)增加趨勢,同時移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)病率、慢性腎功能不全及心腦血管并發(fā)癥發(fā)病率和病死率都升高,影響患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量及長期生存率[3-4]。目前臨床上關(guān)于肝移植術(shù)后糖尿病的研究越來越多,然而缺乏基于循證的肝移植術(shù)后血糖管理臨床實踐方案來指導(dǎo)患者術(shù)后血糖的規(guī)范化管理,因此需要構(gòu)建一套符合我國國情的肝移植術(shù)后血糖管理方案,為臨床提供循證依據(jù)及決策支持,指導(dǎo)肝移植受者術(shù)后規(guī)范化的血糖管理。

1 方法

1.1 循證方法

1.1.1成立研究小組

本研究小組由13位具有豐富臨床經(jīng)驗的器官移植、急危重癥、內(nèi)分泌、康復(fù)、營養(yǎng)、臨床藥學(xué)的專家組成。學(xué)歷構(gòu)成:碩士4名,碩士在讀4名,本科5名。職稱構(gòu)成:副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師7名,主治醫(yī)師2名,主管藥師1名,主管康復(fù)技師1名,主管營養(yǎng)師1名。研究小組成員主要職責(zé):對基于循證形成的肝移植術(shù)后血糖管理的最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié),明確證據(jù)實施的障礙因素及促進(jìn)因素,并根據(jù)前期障礙因素及促進(jìn)因素分析的結(jié)果,形成肝移植術(shù)后血糖管理方案初稿,形成德爾菲專家函詢調(diào)查問卷;確定函詢專家;對函詢專家反饋的結(jié)果予以匯總整理及統(tǒng)計分析,從而明確下一輪專家函詢調(diào)查問卷及函詢專家;最終構(gòu)建肝移植術(shù)后血糖管理方案。

1.1.2文獻(xiàn)檢索

依照循證檢索資源的“6S證據(jù)資源金字塔模型”,系統(tǒng)檢索UpToDate、Embase、PubMed、Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)中關(guān)于肝移植術(shù)后糖尿病的相關(guān)證據(jù),檢索時限為建庫至2020年6月15日。以“器官移植/肝臟移植/肝移植”“高血糖/應(yīng)激性高血糖/移植后糖尿病/移植術(shù)后糖尿病/代謝綜合征/代謝病/糖代謝異常”“強(qiáng)化胰島素治療/血糖監(jiān)測/血糖管理/血糖控制/免疫抑制劑/運(yùn)動計劃/康復(fù)運(yùn)動/運(yùn)動療法/加速康復(fù)/快速康復(fù)/營養(yǎng)管理/飲食管理”作為中文檢索詞;以“organ graft/organ transplantation/liver graft/liver transplantation”“hyperglycemia/stress hyperglycemia/new-onset diabetes mellitus after transplantation/post-transplantation diabetes mellitus/metabolic complications/metabolic diseases/abnormal glucose metabolism/PTDM/NODAT”“intensive insulin therapy/glycemic control/glucose monitoring/blood sugar monitoring/blood glucose management/glucose management/glycemic management/glucose control/immune depressant/immunosuppressive agents/rehabilitation exercise/exercise therapy/exercise rehabilitation/enhanced recovery after surgery/fast-track surgery/early mobilization/early ambulation/ERAS/FTS/nutrition management/diet management/dietary management”作為英文檢索詞,并對以上檢索詞采用不同檢索策略。此外,檢索證據(jù)中的參考文獻(xiàn)及參考文獻(xiàn)中納入研究的原始文獻(xiàn),以補(bǔ)充獲取相關(guān)證據(jù)。

1.1.3文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象年齡≥18周歲,涉及肝移植術(shù)后糖尿病的相關(guān)研究;文獻(xiàn)類型包括隨機(jī)對照試驗、臨床決策、指南、規(guī)范、專家共識、Meta分析、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié);發(fā)表語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前即診斷為糖尿病的肝移植患者;研究對象為再次肝移植患者或多器官聯(lián)合移植;無法獲取全文的文獻(xiàn);國外文獻(xiàn)的中文翻譯版本;重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)及其他可疑重復(fù)報告的文獻(xiàn)。

1.1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名經(jīng)過系統(tǒng)循證培訓(xùn)的研究人員以互盲的形式對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價,對存在不同意見的證據(jù),與第3名經(jīng)過系統(tǒng)循證培訓(xùn)的研究人員通過小組討論評定。系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量評價工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR)[5]進(jìn)行評價。指南及規(guī)范采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[6]進(jìn)行評價。隨機(jī)對照試驗采用澳大利亞喬安娜布里斯格研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心隨機(jī)對照試驗評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)進(jìn)行評價[5]。專家共識采用JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)[5]進(jìn)行評價。臨床決策的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)的研究類型。

1.1.5初步構(gòu)建肝移植術(shù)后血糖管理方案

根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評定結(jié)果,嚴(yán)格按循證方法篩選形成最佳證據(jù)總結(jié)。以渥太華研究應(yīng)用模式(Ottawa Model of Research Use,OMRU)為指導(dǎo),通過研究小組討論將最佳證據(jù)總結(jié)從證據(jù)、潛在采納者、實踐環(huán)境三方面以FAME(“F”即feasibility可行性、“A”即appropriateness適宜性、“M”即meaningfulness臨床意義、“E”即effectiveness有效性)原則進(jìn)行障礙因素及促進(jìn)因素分析,根據(jù)前期障礙因素及促進(jìn)因素分析結(jié)果,結(jié)合專業(yè)判斷及目前臨床實踐常規(guī)初步構(gòu)建肝移植術(shù)后血糖管理方案,包括5項一級指標(biāo),16項二級指標(biāo),53項三級指標(biāo)。

1.2 德爾菲法專家函詢

本研究甄選的26位函詢專家來自浙江省內(nèi)各綜合三級甲等醫(yī)院從事器官移植、急危重癥、內(nèi)分泌、康復(fù)、營養(yǎng)、臨床藥學(xué)等專科工作,具有豐富的臨床工作經(jīng)驗。專家年齡33～51歲,平均年齡(40.24±4.93)歲;工作年限7～33年,平均工作年限(18.08±6.56)年;博士2人,碩士5人,本科19人;正高級職稱1人,副高級職稱9人,中級職稱16人。將函詢調(diào)查問卷以電子郵件的形式發(fā)給專家審閱,請專家按照Likert 5級評分法,就條目的可操作性及重要性予以評分。問卷的修改原則:刪除專家對于某項條目的可操作性或重要性評分在4分以下或其變異系數(shù)≥0.25的條目。對于提出質(zhì)疑或意見的條目及函詢專家提出的增加條目則經(jīng)研究小組討論后確定該條目保留、修改、刪除。如果專家在第一輪函詢熟悉程度自評中選擇“較不熟悉”或“很不熟悉”,則在下一輪取消對該專家的函詢。本研究共進(jìn)行2輪函詢,最終保留可操作性和重要性評分均為4分及以上且變異系數(shù)<0.25的條目。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,采用描述性統(tǒng)計和非參數(shù)檢驗等方法。專家的積極程度通過專家函詢表的回收率表示;專家權(quán)威系數(shù)表示專家的權(quán)威程度;專家意見的集中程度用各條目評價的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示;專家意見的協(xié)調(diào)程度用W值、2檢驗、變異系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

檢索文獻(xiàn)共948篇,經(jīng)去重、閱讀題目和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩,最終納入9篇文獻(xiàn),其中系統(tǒng)評價1篇[7]、專家共識3篇[3,8-9]、規(guī)范1篇[10]、指南2篇[11-12]、臨床決策1篇[13]、隨機(jī)對照試驗1篇[14]。1篇[7]系統(tǒng)評價大部分條目評價結(jié)果均為“是”,除條目4“發(fā)表狀態(tài)是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中,如灰色文獻(xiàn)?”的評價結(jié)果為“否”,整體質(zhì)量高,研究設(shè)計較完整,準(zhǔn)予納入。2篇[3,8]專家共識大部分條目評價結(jié)果均為“是”,除條目6評價結(jié)果為“否”,整體質(zhì)量高,研究設(shè)計較完整,準(zhǔn)予納入。1篇[9]專家共識大部分條目評價結(jié)果為“是”,除條目2和條目6評價結(jié)果為“不清楚”,整體質(zhì)量高,研究設(shè)計較完整,準(zhǔn)予納入。1篇[10]規(guī)范各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為:獨(dú)立性44.0%、牽涉人員47.5%、應(yīng)用性52.0%、嚴(yán)謹(jǐn)性55.0%、清晰性77.5%、范圍與目的100.0%,該規(guī)范≥30%的領(lǐng)域數(shù)為6,其中規(guī)范≥60%的領(lǐng)域數(shù)為2,推薦級別為B級。1篇[11]指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比為:獨(dú)立性55.0%、嚴(yán)謹(jǐn)性57.0%、牽涉人員63.0%、應(yīng)用性67.0%、清晰性70.0%、范圍與目的100.0%,該指南≥30%的領(lǐng)域數(shù)為6,其中≥60%的領(lǐng)域數(shù)為4,推薦級別為B級;1篇[12]指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比為:清晰性77.5 %、嚴(yán)謹(jǐn)性85.0%、牽涉人員85.0 %、范圍與目的100.0%、應(yīng)用性100.0%、獨(dú)立性100.0%,該指南≥30%的領(lǐng)域數(shù)為6,≥60%的領(lǐng)域數(shù)為6,推薦級別為A級。1篇[13]臨床決策證據(jù)依據(jù)的原始文獻(xiàn)來源于1篇指南,該指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為:應(yīng)用性33.0%、嚴(yán)謹(jǐn)性47.0%、獨(dú)立性50.0%、牽涉人員52.0%、清晰性52.0%、范圍與目的100.0%,該指南≥30%的領(lǐng)域數(shù)為6,其中≥60%的領(lǐng)域數(shù)為1,推薦級別為B級。1篇[14]隨機(jī)對照試驗大部分條目評價結(jié)果均為“是”,除條目4“是否對研究對象實施了盲法?”、條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法?”及條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法?”的評價結(jié)果為“否”,整體質(zhì)量高,研究設(shè)計較完整,準(zhǔn)予納入。

2.2 專家積極系數(shù)與權(quán)威程度

本研究共進(jìn)行2輪專家函詢,第一輪發(fā)放函詢調(diào)查問卷26份,回收有效調(diào)查問卷25份;第二輪發(fā)放函詢調(diào)查問卷25份,回收有效調(diào)查問卷24份。第一輪專家函詢積極系數(shù)為96.15%(25/26),第二輪專家函詢積極系數(shù)為96.00%(24/25),2輪專家函詢積極系數(shù)說明專家的積極性很高。根據(jù)回收的有效函詢調(diào)查問卷中各專家針對判斷依據(jù)及問題熟悉程度作出的自我評價,得出第一輪函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.84和第二輪函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.84,2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均≥0.7,說明專家權(quán)威程度高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

第一輪函詢各指標(biāo)重要性變異系數(shù)為0.04～0.27,可操作性變異系數(shù)為0.04～0.32。第二輪函詢各指標(biāo)重要性變異系數(shù)為0.06～0.23,可操作性變異系數(shù)為0.06～0.26。2輪函詢專家意見協(xié)調(diào)程度見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 專家函詢指標(biāo)篩選結(jié)果

2.4.1第一輪函詢指標(biāo)篩選結(jié)果

第一輪函詢中新增1項一級指標(biāo)、2項二級指標(biāo)、11項三級指標(biāo);修改6項三級指標(biāo);刪除3項三級指標(biāo);合并2項三級指標(biāo)為1項三級指標(biāo)。肝移植術(shù)后血糖管理方案第一輪專家函詢結(jié)果經(jīng)討論修改為6項一級指標(biāo)、18項二級指標(biāo)、60項三級指標(biāo)。

2.4.1.1 刪除的指標(biāo)

三級指標(biāo) “每日能量需求30 kcal/kg理想體重,蛋白攝入量1.5 g/kg理想體重,糖脂比6∶4或5∶5”可操作性均數(shù)為3.84,變異系數(shù)為0.26,研究小組討論后予以刪除。三級指標(biāo) “建議有規(guī)律的中等強(qiáng)度鍛煉,每日至少消耗836.8 kJ熱量,每周至少150 min的活動量為宜”,可操作性均數(shù)為3.60,變異系數(shù)為0.32,研究小組討論后予以刪除。三級指標(biāo) “肝移植術(shù)后受者以BMI<25 kg/m2為控制目標(biāo)”,可操作性均數(shù)為3.84,變異系數(shù)為0.30,研究小組討論后予以刪除。

2.4.1.2 新增的指標(biāo)

1位專家建議增加心理相關(guān)條目,研究小組討論后認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注肝移植術(shù)后高血糖受者抑郁及焦慮等負(fù)性心理情緒,予以采納,增加一級指標(biāo)“心理干預(yù)”,增加二級指標(biāo)“心理評估及支持性心理治療”及“患者自我管理”,增加三級指標(biāo)“肝移植術(shù)后出現(xiàn)負(fù)性心理情緒的受者,予焦慮自評量表自評以評估患者心理健康狀況”“肝移植術(shù)后出現(xiàn)負(fù)性心理情緒的受者,予抑郁自評量表自評以評估患者心理健康狀況”“焦慮自評量表自評標(biāo)準(zhǔn)分>50分或抑郁自評量表自評標(biāo)準(zhǔn)分>50分的肝移植受者予精神衛(wèi)生科會診,盡早行支持性心理干預(yù)治療及護(hù)理”。1位專家針對三級指標(biāo) “主管護(hù)士對患者開展肝移植術(shù)后糖尿病營養(yǎng)方面相關(guān)知識面對面指導(dǎo),為患者提供個體化營養(yǎng)方案”,認(rèn)為因患者飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣等問題導(dǎo)致宣教效果及血糖控制不佳的肝移植術(shù)后受者,可請?zhí)悄虿？谱o(hù)士對其進(jìn)行一對一宣教及跟蹤,予以線上或平臺教育及咨詢,且定時隨訪,研究小組討論后決定采納,增加三級指標(biāo)“對健康宣教效果不佳,或因患者飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣問題導(dǎo)致血糖不穩(wěn)定的移植受者,由糖尿病?？谱o(hù)士進(jìn)行一對一宣教及跟蹤隨訪”。1位專家認(rèn)為肝移植術(shù)后患者進(jìn)行早期運(yùn)動時需要投入相關(guān)康復(fù)設(shè)備,研究小組討論后決定采納,增加三級指標(biāo)“科室配備具有稱重功能的床單位設(shè)備”及“科室配備相關(guān)康復(fù)設(shè)備”。2位專家建議增加低血糖處理流程培訓(xùn),研究小組討論認(rèn)為,從患者護(hù)理安全角度考慮,低血糖急救流程培訓(xùn)非常重要,予以采納,增加三級指標(biāo)“對護(hù)士進(jìn)行低血糖急救流程的培訓(xùn),每年開展低血糖應(yīng)急情景模擬演練”。1位專家建議定時開展高血糖、低血糖或血糖控制不佳的案例討論,研究小組討論認(rèn)為定期開展臨床案例討論有助于臨床血糖管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),1位專家認(rèn)為科室管理者應(yīng)重視血糖管理項目的進(jìn)展程度,研究小組討論認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)力的支持有助于血糖管理方案的臨床應(yīng)用,均予以采納,增加三級指標(biāo)“科室管理者定時開展高血糖、低血糖或血糖控制不佳的臨床案例討論”。1位專家認(rèn)為患者主動參與及知曉糖尿病有利于其血糖的調(diào)節(jié)和控制,建議增加患者主動參與血糖管理條目,研究小組討論后決定采納,增加三級指標(biāo)“鼓勵患者主動參與血糖管理”。2位專家建議同伴支持教育或家庭成員監(jiān)督參與患者血糖管理,研究小組討論后決定采納,增加三級指標(biāo)“采取家屬賦能模式,鼓勵家屬參與及監(jiān)督患者的血糖管理”及“建立基于微信群、QQ群等線上媒介的同伴支持教育平臺”。

2.4.1.3 修改及合并的指標(biāo)

1位專家建議三級指標(biāo)“對護(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表使用的規(guī)范化培訓(xùn)”及“肝移植受者術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險篩查陽性,應(yīng)請營養(yǎng)科會診”均應(yīng)寫出具體的篩查工具。經(jīng)研究小組討論決定采用指南推薦的營養(yǎng)風(fēng)險篩查簡表(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)對肝移植術(shù)后受者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,總分≥3分認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險予營養(yǎng)評定,以幫助臨床準(zhǔn)確判斷營養(yǎng)支持的適應(yīng)證。1位專家認(rèn)為三級指標(biāo) “推薦食譜結(jié)構(gòu)以低飽和脂肪酸和低膽固醇、高復(fù)合碳水化合物以及膳食纖維為主”是糖尿病高危人群的膳食推薦,如已確診是糖尿病患者需按糖尿病飲食,肝移植術(shù)后受者予以適量優(yōu)質(zhì)蛋白攝入,研究小組討論后決定采納。1位專家針對三級指標(biāo)“制定肝移植術(shù)后受者康復(fù)運(yùn)動宣教手冊”,認(rèn)為運(yùn)動宣教視頻更直觀且效果更好,研究小組討論后決定采納。1位專家認(rèn)為三級指標(biāo) “肝移植受者,術(shù)后禁食期間,每4～6 h監(jiān)測血糖”中血糖監(jiān)測間隔時間太長,容易發(fā)生低血糖,建議增加血糖監(jiān)測頻次,研究小組認(rèn)為從患者安全角度考慮,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視低血糖的識別及防治,術(shù)后禁食期間若出現(xiàn)可疑低血糖臨床癥狀,應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測頻次,采納。1位專家就三級指標(biāo) “常規(guī)采毛細(xì)血管血監(jiān)測血糖”,認(rèn)為有動脈留置導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測的可取動脈血樣在血?dú)庵袦y得血糖會更準(zhǔn)確,予以采納。為精簡方案,經(jīng)研究小組討論將三級指標(biāo) “制定肝移植術(shù)后血糖管理標(biāo)準(zhǔn)及流程”及 “對護(hù)士進(jìn)行肝移植術(shù)后血糖管理標(biāo)準(zhǔn)及流程的規(guī)范化培訓(xùn)并考核”予以合并為“制定并進(jìn)行肝移植術(shù)后血糖管理標(biāo)準(zhǔn)及流程的規(guī)范化培訓(xùn)考核”。

2.4.2第二輪函詢指標(biāo)篩選結(jié)果

第二輪函詢新增2項三級指標(biāo),修改1項一級指標(biāo)及3項三級指標(biāo),合并11項三級指標(biāo)為5項三級指標(biāo)。第二輪專家函詢后最終構(gòu)建了6項一級指標(biāo),18項二級指標(biāo),56項三級指標(biāo)的肝移植術(shù)后血糖管理方案,見表2。

表2 肝移植術(shù)后血糖管理方案

2.4.2.1 新增的指標(biāo)

1位專家建議取自中心靜脈導(dǎo)管或動脈的血標(biāo)本應(yīng)該使用血?dú)夥治鰞x或在實驗室測定血糖,專家小組討論后認(rèn)為紅細(xì)胞比積減低等因素影響血糖儀測量血糖的準(zhǔn)確性,決定采納,新增三級指標(biāo)“取自中心靜脈導(dǎo)管或動脈的血標(biāo)本應(yīng)該使用血?dú)夥治鰞x或在實驗室測定血糖”。1位專家認(rèn)為根據(jù)臨床護(hù)理工作量,建議護(hù)士合理配置人力資源,研究小組討論后決定采納,新增三級指標(biāo) “護(hù)士合理的人力資源配置”。

2.4.2.2 修改的指標(biāo)

1位專家認(rèn)為健康教育包括心理干預(yù)、患者自我管理等,可以提高患者血糖自我管理能力,研究小組討論后決定采納,1項一級指標(biāo)“心理干預(yù)”修改為“健康教育”。1位專家就三級指標(biāo) “肝移植受者接受胰島素靜脈輸注治療,每1～2 h監(jiān)測血糖”從臨床可操作性考慮,建議病情平穩(wěn)后減少監(jiān)測頻次,研究小組討論后決定采納,修改為“肝移植受者接受胰島素靜脈輸注治療,每1～2 h監(jiān)測血糖,血糖測定連續(xù)3次以上達(dá)控制目標(biāo),結(jié)合患者的臨床狀態(tài)及合并癥狀,測定頻率可改為4 h一次,加強(qiáng)低血糖的監(jiān)測”。1位專家就三級指標(biāo) “常規(guī)采毛細(xì)血管血監(jiān)測血糖,有動脈留置導(dǎo)管患者,予采動脈全血監(jiān)測血糖”,認(rèn)為若患者無動脈留置導(dǎo)管不能獲取動脈血,建議選擇靜脈血測血糖,研究小組討論后予以采納,修改為三級指標(biāo) “常規(guī)采毛細(xì)血管血標(biāo)本監(jiān)測血糖;對于有創(chuàng)血管內(nèi)監(jiān)測的患者,所有血標(biāo)本應(yīng)取自動脈導(dǎo)管,如果暫時或持續(xù)不能獲取動脈血標(biāo)本,應(yīng)留取靜脈血標(biāo)本監(jiān)測血糖”。1位專家就三級指標(biāo) “肝移植受者術(shù)后早期行胰島素治療,以空腹血糖或4 pm(16:00)午后血糖>11.1 mmol/L為胰島素啟動閾值”,認(rèn)為臨床除了考慮胰島素啟動閾值,還要重點關(guān)注胰島素用藥安全,加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作,安全有效地調(diào)整胰島素用藥劑量及用藥速度,專家小組討論后予以采納,修改為三級指標(biāo) “醫(yī)護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作,采用安全有效的胰島素治療方案,并對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行方案的規(guī)范化培訓(xùn)”。

2.4.2.3 合并的指標(biāo)

1位專家就三級指標(biāo) “臨床醫(yī)護(hù)人員在營養(yǎng)液輸注時應(yīng)持續(xù)、勻速” “對腸內(nèi)營養(yǎng)輸注治療患者均選擇使用營養(yǎng)泵”及 “對腸外營養(yǎng)靜脈輸注治療患者均選擇使用輸液泵”為不同類型營養(yǎng)液輸注使用的設(shè)備及輸注方式、速度要求,認(rèn)為可以合并精簡為1項指標(biāo),研究小組討論后予以采納,合并為“對腸內(nèi)營養(yǎng)輸注治療患者均選擇使用營養(yǎng)泵,對腸外營養(yǎng)靜脈輸注治療患者均選擇使用輸液泵,營養(yǎng)液輸注時應(yīng)持續(xù)、勻速”。1位專家就三級指標(biāo) “科室配備具有稱重功能的床單位設(shè)備”及 “科室配備相關(guān)康復(fù)設(shè)備”,認(rèn)為均是從科室層面需要增加的器械設(shè)備可以合并為1項指標(biāo),予以采納,合并為“科室配備具有稱重功能的床單位設(shè)備及相關(guān)康復(fù)設(shè)備”。1位專家就三級指標(biāo)“對護(hù)士進(jìn)行床邊快速血糖測定操作技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)”及“對護(hù)士進(jìn)行床邊快速血糖測定操作技術(shù)考核”,認(rèn)為均是臨床操作技術(shù)的教學(xué)內(nèi)容,可以合并為同一指標(biāo),研究小組討論后予以采納,合并為 “對護(hù)士進(jìn)行床邊快速血糖測定操作技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)及考核”。1位專家就三級指標(biāo) “醫(yī)護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作,胰島素用量降至24 U/d以下,且移植肝功能正常時,改口服降糖藥物”及 “醫(yī)護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作,血糖控制差,則予胰島素+口服降糖藥物”,認(rèn)為均是口服降糖藥物在不同臨床情景下用藥方案調(diào)整,可以合并為1項指標(biāo),專家小組討論后予以采納,合并為 “醫(yī)護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作,胰島素用量降至24 U/d以下,且移植肝功能正常時,改口服降糖藥物,血糖控制差,則予胰島素+口服降糖藥物”。1位專家就三級指標(biāo) “肝移植術(shù)后出現(xiàn)負(fù)性心理情緒受者,予焦慮自評量表自評以評估患者心理健康狀況”及 “肝移植術(shù)后出現(xiàn)負(fù)性心理情緒受者,予抑郁自評量表自評以評估患者心理健康狀況”,認(rèn)為是肝移植術(shù)后患者不同心理評估工具的選擇,可以合并為1項指標(biāo),研究小組討論后予以采納,合并為 “術(shù)后出現(xiàn)負(fù)性情緒的肝移植受者,予焦慮自評量表或抑郁自評量表自評以評估患者心理健康狀況”。

3 討論

3.1 研究方法科學(xué)性和研究結(jié)果可靠性分析

本方案的構(gòu)建基于肝移植術(shù)后糖尿病的相關(guān)研究,基于循證護(hù)理的系統(tǒng)評價法,文獻(xiàn)的檢索與分析過程嚴(yán)格遵循國際Cochrane規(guī)定的八個步驟,因此最佳證據(jù)總結(jié)是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⒖茖W(xué)的。為了促進(jìn)證據(jù)后續(xù)的臨床應(yīng)用,以渥太華研究應(yīng)用模式指導(dǎo)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化,以研究小組討論的方法,對證據(jù)包括從證據(jù)本身、潛在采納者、實踐環(huán)境三方面進(jìn)行臨床實踐的障礙因素及促進(jìn)因素分析,且根據(jù)前期障礙因素及促進(jìn)因素分析結(jié)果,結(jié)合專業(yè)判斷及目前臨床實踐常規(guī),初步構(gòu)建的肝移植受者術(shù)后血糖管理方案是合理的、可行的。德爾菲法是定性與定量結(jié)合的預(yù)測評價方法,是一種比較科學(xué)的以專家為信息索取對象的調(diào)查法,本研究采用德爾菲法專家函詢是為了使各指標(biāo)更符合我國國情。2輪德爾菲專家函詢積極系數(shù)分別為96.15%和96.00%,說明專家積極性高。專家權(quán)威系數(shù)分別為0.84和0.84,說明專家權(quán)威程度高。2輪德爾菲專家函詢后各指標(biāo)重要性變異系數(shù)為0.06～0.23,可操作性變異系數(shù)為0.06～0.26,指標(biāo)重要性W值分別為0.126和0.147,指標(biāo)可操作性W值分別為0.201和0.180,P均<0.01,最終保留可操作性和重要性評分均為4分及以上且變異系數(shù)<0.25的條目,說明函詢結(jié)果基本協(xié)調(diào)、可靠。

3.2 方案內(nèi)容的實用性

本研究最終構(gòu)建了適合我國國情的包含營養(yǎng)咨詢及營養(yǎng)治療干預(yù)、術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動、個體化免疫抑制方案、血糖監(jiān)測及控制目標(biāo)、藥物干預(yù)、健康教育6項一級指標(biāo)的肝移植術(shù)后血糖管理方案,為臨床提供循證依據(jù)及決策支持,指導(dǎo)肝移植術(shù)后血糖的規(guī)范化管理。肝移植術(shù)后受者營養(yǎng)治療較為復(fù)雜,臨床上需考慮營養(yǎng)成分并確定營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證,營養(yǎng)干預(yù)保證能量及營養(yǎng)素均衡,同時有效控制移植患者血糖水平及降低并發(fā)癥發(fā)生率[15-16]。本方案為肝移植受者術(shù)后營養(yǎng)攝入成分的合理分配及個體化營養(yǎng)支持治療方案的制定提供臨床決策支持。肝移植術(shù)后受者行術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動,康復(fù)運(yùn)動前及康復(fù)運(yùn)動過程中的動態(tài)評估確保了患者康復(fù)運(yùn)動全過程的安全有效[10,17]。

3.3 方案內(nèi)容的可操作性

移植相關(guān)可調(diào)控性因素免疫抑制劑的應(yīng)用,是肝移植術(shù)后糖尿病或移植術(shù)后糖耐量異常的主要影響因素。肝移植術(shù)后糖尿病的獨(dú)立危險因素之一是鈣調(diào)磷酸酶抑制劑引起血糖升高,其中他克莫司致病效應(yīng)最強(qiáng),減少他克莫司用藥劑量或使用環(huán)孢素可減少血糖增高[18-19]。糖皮質(zhì)激素拮抗胰島素使血糖升高,早期撤除激素或免激素的免疫抑制方案可降低肝移植術(shù)后糖尿病的發(fā)生率[18]。給予個體化免疫抑制方案,合理選擇免疫抑制劑的類型、劑量有利于肝移植術(shù)后糖尿病逆轉(zhuǎn),因此調(diào)整免疫抑制方案時均衡移植排斥風(fēng)險和肝移植術(shù)后糖尿病風(fēng)險是預(yù)防肝移植術(shù)后糖尿病的重要策略[19]。臨床血糖管理過程中,醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)關(guān)注肝移植術(shù)后糖尿病的特征性血糖變化,特別是血糖監(jiān)測頻率需要根據(jù)不同臨床情況確定,以減少血糖波動,降低高血糖發(fā)生率或低血糖發(fā)生率,同時強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作中護(hù)士的重要性,臨床實踐中由護(hù)士主導(dǎo)血糖管理方案的執(zhí)行來達(dá)到血糖控制目標(biāo)[7,9,12,20]。肝移植受者術(shù)后早期行胰島素治療可明顯降低肝移植術(shù)后糖尿病的發(fā)生率,利于血糖的長期控制,又不增加癥狀性低血糖的發(fā)生率。為達(dá)到術(shù)后血糖控制目標(biāo),胰島素治療是住院期間控制血糖水平的首選治療方式之一,早期行胰島素治療降低長期使用胰島素的概率,同時作為胰島素輔助治療藥物之一的口服降糖藥物可減少胰島素用藥量[10,19-20]。臨床上采用綜合健康教育,患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員共同參與血糖管理,其中同伴教育及賦能教育模式可降低患者的焦慮水平,提高患者自我管理行為能力,有效控制血糖水平,改善血糖監(jiān)測行為及糖代謝指標(biāo)[21-22]。

3.4 本研究的不足及展望

本研究基于循證和德爾菲法構(gòu)建了肝移植術(shù)后血糖管理方案,但由于納入研究均為已發(fā)表的研究,未對灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,可能存在發(fā)表偏倚;同時受限于檢索詞及檢索語種,可能存在檢索不全面;且研究時間較短,并受到研究條件、知識經(jīng)驗等諸多因素的限制,對某些問題的分析和探討不夠全面及深入,有待于后續(xù)研究的進(jìn)一步完善;對于部分條目,專家就可操作性和重要性給出的意見存在較大分歧,原因可能在于不同專家對肝移植術(shù)后血糖管理的認(rèn)知存在差異。由于時間原因還沒有在臨床實踐中進(jìn)行有效的檢驗,后續(xù)研究則將本方案應(yīng)用于臨床實踐中,通過信效度檢驗來對其進(jìn)行評價,不斷優(yōu)化肝移植術(shù)后血糖管理方案,從而更好地改善肝移植受者臨床結(jié)局。