酈杭婷,裘益玲,李孝紅,沈嬌妮,李杭超,張耀虹,吳筱蓮

1.浙江省中醫(yī)院/浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310006;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,浙江杭州 310053

癌因性疲乏(cancer related fatigue,CRF)是一種與癌癥本身或者癌癥的治療有關(guān)的、持續(xù)的、無法抵御的精疲力竭感,是在日常水平下腦力活動和體力活動能力下降的主觀感受,在癌癥患者中發(fā)生率為50%～100%[1-2]。持續(xù)的疲乏影響患者進(jìn)行疾病自我管理及開展社會工作,對其心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[3-4]。在藥物治療及增加運(yùn)動、調(diào)理膳食等非藥物干預(yù)下,癌因性疲乏的緩解率仍低于20%[5]。近年來,耳穴療法在改善癌因性疲乏方面顯示了良好療效,可以緩解癌因性疲乏以及其他相關(guān)癥狀如納差、疼痛、不寐等,此外,耳穴療法兼具便利、安全、價(jià)廉等優(yōu)勢,在醫(yī)院內(nèi)及醫(yī)院外均可開展[6]。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn),耳穴療法治療癌因性疲乏的選穴不盡相同,臨床選穴缺乏統(tǒng)一規(guī)范。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘的方法,分析耳穴療法干預(yù)癌因性疲乏的選穴規(guī)律,為臨床應(yīng)用耳穴療法干預(yù)癌因性疲乏提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)耳穴療法治療癌因性疲乏的文獻(xiàn),檢索時(shí)限為建庫至2023年3月1日。英文檢索詞為“cancer/tumour/tumor/carcinoma/malignancy/neoplasm”“fatigue/asthenia/lassitude/tiredness”“auricular/auricular point/auricular acupoint/auriculopressure/auriculotherapy/ear buried beans/ear pills/wangbuliuxing seed”;中文檢索詞為“癌癥/癌/腫瘤/瘤”“疲乏/乏力/疲勞/虛勞/虛損”“耳穴/耳針/耳撳針/王不留行籽”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象為癌癥患者;干預(yù)手段為耳穴療法單獨(dú)或結(jié)合其他治療方法;結(jié)局指標(biāo)為疲乏;文中明確寫出耳穴名稱。排除標(biāo)準(zhǔn):以干預(yù)癌癥患者其他癥狀如惡心、嘔吐等為主的文獻(xiàn);綜述、系統(tǒng)評價(jià)等;重復(fù)發(fā)表、無法找到全文、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)低的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2位研究者分別初步對檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選,對所有初篩納入的文獻(xiàn)閱讀全文以進(jìn)行二次篩查,對納入文獻(xiàn)持不同意見時(shí)由第3名研究者仲裁。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

應(yīng)用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心(2016)的評價(jià)工具[7],2名研究人員根據(jù)納入文獻(xiàn)的類型選擇對應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),意見不一致時(shí)則請第3名研究員進(jìn)行仲裁解決。

1.5 數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)分析

從納入文獻(xiàn)中提取疾病名稱、疲乏證型、耳穴療法方式和手法、耳穴名稱等信息,其中耳穴名稱參考《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)耳穴名稱與定位:GB/T13734-2008》,耳穴刺激方法參照《耳穴診斷治療學(xué)》。將提取出的數(shù)據(jù)錄入Excel,采用雙人雙核、交叉互查的方式核對數(shù)據(jù),確保數(shù)據(jù)的一致性。利用SPSS 22.0對耳穴頻次進(jìn)行分析,運(yùn)用SPSS Modeler 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,建立基于Apriori算法的關(guān)聯(lián)規(guī)則模型,分析耳穴配伍的關(guān)聯(lián)規(guī)則。設(shè)置X為前項(xiàng),Y為后項(xiàng),選擇置信度為排序方式,取置信度≥80%,支持度>20%,提升度>1的關(guān)聯(lián)規(guī)則。采用SPSS 22.0軟件對腧穴進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

數(shù)據(jù)庫檢索出相關(guān)文獻(xiàn)1 181篇,去除重復(fù)文獻(xiàn)417篇,通過閱讀題目和摘要初步排除研究類型、研究對象明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)488篇,閱讀全文復(fù)篩,排除研究對象不符、研究內(nèi)容不符、未提供耳穴名稱、無法找到全文的文獻(xiàn)228篇,最終納入48篇,均為試驗(yàn)性研究。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對隨機(jī)對照試驗(yàn)的真實(shí)性評價(jià)工具或?qū)︻悓?shí)驗(yàn)性研究的真實(shí)性評價(jià)工具進(jìn)行納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià),26篇總體質(zhì)量評價(jià)結(jié)果為A級(強(qiáng)推薦),22篇為B級(弱推薦)。納入的48篇文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)較完整,整體質(zhì)量較高,均準(zhǔn)予納入。

2.3 病位分析

納入文獻(xiàn)中,癌因性疲乏病位主要在肺,其次是胃腸道。各病位對應(yīng)的主要用穴見表1。

表1 病位頻次表(n=48)

2.4 耳穴刺激方式分析

納入文獻(xiàn)共使用耳穴貼壓、耳針2種耳穴刺激方式,總應(yīng)用頻次為50次,其中以耳穴貼壓為主要應(yīng)用手段,王不留行籽和磁珠為主要的耳穴貼壓材料,分別占所有耳穴貼壓的78.72%和10.64%。見表2。

表2 不同耳穴刺激方式具體應(yīng)用頻次表(n=50)

2.5 疲乏證型和耳穴手法分析

納入文獻(xiàn)中,僅9篇提及疲乏證型,以氣虛證為主,具體證型和主要用穴見表3。提及耳穴刺激手法的僅2篇,1篇為補(bǔ)法[8],1篇為瀉法[9]。

表3 疲乏主要證型及用穴

2.6 耳穴頻次分析

48篇文獻(xiàn)中共使用耳穴22個,使用頻次為256次。使用頻次10次以上的耳穴,由高到低依次為神門、脾、交感、肝、皮質(zhì)下、胃、心、肺、腎、內(nèi)分泌穴。見表4。

表4 耳穴頻次頻數(shù)表(n=256)

2.7 耳穴配伍關(guān)聯(lián)分析

對文獻(xiàn)中提及的耳穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,結(jié)果顯示,有10條耳穴配伍具有較強(qiáng)關(guān)聯(lián),分別是心-神門、肝-神門、皮質(zhì)下-神門、交感-神門、腎-脾、肝-脾、胃-神門、胃-交感、內(nèi)分泌-脾、胃-脾。耳穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則圖見圖1(線條粗細(xì)程度表示兩穴間關(guān)聯(lián)度的強(qiáng)弱),耳穴配伍強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則見表5。

圖1 耳穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

表5 耳穴配伍強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.8 聚類分析

對使用頻次≥2次的耳穴進(jìn)行聚類分析,共分為7類。賁門、直腸(第1類),小腸(第2類),內(nèi)分泌、腎、神門、交感、肝、脾、胃、皮質(zhì)下、心、肺、大腸、三焦(第3類),枕(第4類),口(第5類),乳腺(第6類),神經(jīng)衰弱點(diǎn)(第7類)。聚類分析樹狀圖見圖2。

圖2 聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 耳穴刺激方式以王不留行籽耳穴貼壓為主

耳者,宗脈之所聚也。耳穴療法為“微針系統(tǒng)”的一個重要分支,根據(jù)耳與臟腑經(jīng)絡(luò)的密切關(guān)系,通過疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑、調(diào)節(jié)陰陽,達(dá)到治療疾病、預(yù)防保健的作用。本研究發(fā)現(xiàn)耳穴療法治療癌因性疲乏以耳穴貼壓為主要應(yīng)用手段,占94.00%,并且78.72%的耳穴貼壓選擇王不留行籽作為貼壓器具,與現(xiàn)有文獻(xiàn)[10]記載基本一致。王不留行籽具有通竅活血之功效,局部按揉不僅可以機(jī)械刺激穴位,而且可通過藥效使之絡(luò)通、氣行、血活[11],并可隨時(shí)按壓,療效可靠。值得注意的是,耳穴療法的刺激方法眾多,古人早就有應(yīng)用耳穴療法的不同方式治療疾病的記載,在與現(xiàn)代理化原理結(jié)合后至今已發(fā)展了近40種刺激耳穴治療疾病的方法[10]。而本研究發(fā)現(xiàn)納入文獻(xiàn)的耳穴刺激方式和應(yīng)用器具較為單一,未來臨床和科學(xué)研究可進(jìn)一步嘗試應(yīng)用電針法、磁療法、激光照射法等,挖掘耳穴療法治療癌因性疲乏的更優(yōu)療效。

3.2 癌因性疲乏宜補(bǔ)虛為主

本研究納入文獻(xiàn)中,僅9篇提及疲乏證型,主要為虛證,與相關(guān)研究[12]結(jié)論一致。當(dāng)代醫(yī)家認(rèn)為,癌因性疲乏病位多在五臟,病機(jī)為臟腑氣血陰陽虧虛,將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇,但又同單純“虛勞”有所區(qū)別,屬于虛實(shí)夾雜[13]。華佗《中藏經(jīng)》曰:“虛則補(bǔ)之?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“正氣存內(nèi),邪不可干”,臨床上治療疲乏大法為扶正補(bǔ)虛、培補(bǔ)正氣,中藥湯劑治療也以補(bǔ)中益氣湯、健脾益腎方等扶正補(bǔ)虛類方藥為主[5]。在耳穴的選取上,可以看出,虛證常用神門、交感、肝、脾、腎等穴,上述耳穴可通過調(diào)神導(dǎo)氣、疏肝理氣、健脾補(bǔ)腎,以資先、后天之本,使氣血生化有源,體力得復(fù),消除疲勞[14]。此外,本研究中僅2篇納入文獻(xiàn)提及耳穴刺激手法?？梢姮F(xiàn)有研究在應(yīng)用耳穴療法治療癌因性疲乏時(shí)未因人制宜,未來當(dāng)在充分辨證基礎(chǔ)上,注意氣血陰陽相兼為病,以及五臟的相互影響,以補(bǔ)虛為先,在主穴、配穴及手法上根據(jù)患者實(shí)際證型做到治療個體化。

3.3 神門、脾、交感、肝、皮質(zhì)下穴等是治療癌因性疲乏的常用耳穴

本研究結(jié)果顯示,癌因性疲乏病位以肺和胃腸道為主,占52.08%,使用頻次最多的耳穴依次為神門、脾、交感、肝、皮質(zhì)下穴等,與Han等[6]的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果基本一致?？偨Y(jié)各癌癥病位的主要耳穴發(fā)現(xiàn),除神門、皮質(zhì)下、交感穴等歸屬神經(jīng)系統(tǒng)穴位外,病位在肺的,多選用肺、脾、肝穴等;病位在消化系統(tǒng)的,多選用脾、肝、胃穴等;病位在女性內(nèi)生殖器的,多選用脾穴等。表現(xiàn)出“按臟腑辨證取穴”“按病變部位取穴”的規(guī)律。從耳穴的功能角度分析,神門、皮質(zhì)下、交感穴可通過調(diào)節(jié)大腦的興奮和抑制狀態(tài)達(dá)到益心安神、鎮(zhèn)靜、止痛的功效,可以緩解負(fù)性情緒,改善失眠、缺乏動力等癥狀[15-16]。脾、肝穴等多為五臟要穴,研究[8]表明,虛勞病位以肝、脾為要,所以肝、脾穴等常作為治療虛損性疾病的基礎(chǔ)穴。脾主運(yùn)化,為后天之本,氣血生化之源,在體合肉,主四肢,選取脾穴可使水谷精微化生充足,正氣充盛,肌肉豐滿,四肢強(qiáng)勁,進(jìn)而改善全身乏力的癥狀,尤其適合脾虛或脾氣虛弱的患者。肝主疏泄,可調(diào)暢全身氣機(jī),刺激肝穴能夠改善患者的情緒以及睡眠狀況。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員在采用耳穴療法治療癌因性疲乏時(shí)可以根據(jù)上述病位與耳穴的規(guī)律和特點(diǎn)規(guī)范選穴。

3.4 耳穴配伍效果更佳

本研究通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn),耳穴療法治療癌因性疲乏的配伍組合中置信度最高的為心-神門,其次是肝-神門、皮質(zhì)下-神門、交感-神門等。癌癥患者多伴隨睡眠障礙、情緒低落等問題,神門穴具有鎮(zhèn)靜安神、解除疲乏之功效,心、肝、皮質(zhì)下、交感穴與之功效類似,配伍使用可加強(qiáng)耳穴之間的協(xié)同效應(yīng),增強(qiáng)療效[17-18]。同理,腎穴和脾穴、肝穴和脾穴、胃穴和神門、胃穴和交感等也具有較強(qiáng)關(guān)聯(lián),宜搭配使用。本研究中聚類分析結(jié)果顯示,腧穴可劃分7類。類別1、2為調(diào)節(jié)腸道穴位[19],賁門、直腸、小腸穴均具有順氣導(dǎo)滯、改善胃納之效,進(jìn)而增強(qiáng)體力,常用于兼并胃腸道癥狀的患者。類別3包括神經(jīng)系統(tǒng)穴位即交感、神門、皮質(zhì)下穴,以及臟腑穴位如肝、心、脾、肺、腎、胃、大腸、三焦穴等[20-21],與關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果基本一致。可見神經(jīng)系統(tǒng)穴位與臟腑穴位合用可益氣安神、鎮(zhèn)靜止痛,臟腑功能增強(qiáng),改善疲乏癥狀。類別4、5、6、7為疲乏對癥穴[22],其中枕穴可緩解失眠之癥,口穴為疲勞恢復(fù)點(diǎn),乳腺穴清養(yǎng)臟腑、扶正祛邪,神經(jīng)衰弱點(diǎn)可改善睡眠,舒緩壓力。綜上,耳穴療法治療癌因性疲乏應(yīng)根據(jù)病位及臟腑病機(jī),結(jié)合兼并癥狀特點(diǎn)配伍選穴。

3.5 本研究的不足及展望

本文通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),分析了耳穴療法治療癌因性疲乏的常見選穴以及選穴配伍規(guī)律,總結(jié)發(fā)現(xiàn)癌因性疲乏宜補(bǔ)虛為主,神門、脾、交感、肝、皮質(zhì)下穴等是治療疲乏的常用耳穴,心-神門、肝-神門、皮質(zhì)下-神門等為強(qiáng)關(guān)聯(lián)配伍。但是本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量有限,未能充分挖掘不同證型下的癌因性疲乏患者耳穴療法選穴規(guī)律。未來臨床醫(yī)護(hù)人員可參考本文結(jié)果辨證施穴,實(shí)現(xiàn)耳穴療法治療癌因性疲乏的更優(yōu)療效,提供更高質(zhì)量的臨床證據(jù)。