呂波 史長(zhǎng)肖

急性心肌梗死（AMI）在中年人群中具有較高的發(fā)生率，屬于常見的心血管疾病，具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速、致死率高等特點(diǎn)[1]。AMI 是由冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌組織持續(xù)性缺血引起心肌壞死導(dǎo)致，AMI 的發(fā)病有逐年遞增之勢(shì)，給患者的生存質(zhì)量、生命安全造成嚴(yán)重的威脅[2]。目前，臨床針對(duì)AMI可采取介入治療或溶栓治療，兩種治療方案均可有效的緩解患者的基本癥狀，但由于介入治療對(duì)設(shè)備要求較高，有相當(dāng)一部分醫(yī)院無法開展[3]。同時(shí)有學(xué)者指出，相比介入治療，采用靜脈溶栓治療方案可更快速疏通AMI 患者梗死的血管，改善患者預(yù)后。然而，臨床中可用于溶栓的藥物較多，現(xiàn)仍未能形成統(tǒng)一的治療方案[4]。為此，本次研究采用阿替普酶聯(lián)合替羅非班治療AMI，進(jìn)而評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將研究做如下分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年9 月—2022 年9 月在盤錦市中心醫(yī)院接受治療的AMI 患者74 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜85 歲；②符合文獻(xiàn)[5]《中國(guó)心血管病預(yù)防指南（2017）》中AMI 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③發(fā)病至治療時(shí)間＜12 h。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)；①對(duì)阿替普酶、替羅非班過敏；②有心肌梗死病史；③近期有嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)史；④惡性腫瘤；⑤伴精神系統(tǒng)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各37 例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)論理委員會(huì)同意?；颊呋蚣覍僖押炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

兩組AMI 患者均給予阿司匹林（生產(chǎn)廠家：呼倫貝爾康益藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H15020766，規(guī)格：0.3 g）300 mg+氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥 準(zhǔn) 字H20193160，規(guī) 格：75 mg）300 mg 口 服，靜脈滴注肝素鈉注射液（生產(chǎn)廠家：陜西博森生物制藥股份集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H61020231，規(guī)格：2 mL∶5 000 單位）60 單位/kg，同時(shí)給予吸氧、維持心電等常規(guī)治療。阿替普酶組給予阿替普酶（生產(chǎn)廠家：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字SJ20160055，規(guī)格：50 mg/支）15 mg 靜脈推注，然后予50 mg 靜脈輸注（30 min 內(nèi)完成輸注），完成后再給予35 mg靜脈輸注（60 min 內(nèi)完成輸注），待溶栓完成后再以12 單位/kg 肝素鈉注射液靜脈滴注，持續(xù)給藥36 h。聯(lián)合組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予替羅非班（生產(chǎn)廠家：山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090227，規(guī)格：12.5 mg）0.1 μg/（kg·min）靜脈滴注，持續(xù)給藥36 h，與肝素鈉注射液同時(shí)使用。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效評(píng)定。治療48 h 后評(píng)價(jià)兩組的療效，包括顯效（患者的臨床癥狀基本消失，體征基本恢復(fù)）、有效（患者的臨床癥狀、體征有所改善）、無效（患者的臨床癥狀無明顯改變或加重）[6]。總有效率=（37-無效例數(shù)）/37×100%。（2）凝血功能。檢測(cè)記錄AMI 患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。分別于治療前、治療后3 d上午8 點(diǎn)，取兩組AMI 患者空腹靜脈血5 mL，用SYSMEX CA-550 全自動(dòng)凝血分儀進(jìn)行測(cè)定。（3）心肌功能。檢測(cè)記錄AMI 患者心肌功能相關(guān)指標(biāo)，包括心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CKMB）。分別于治療前、治療后3 d 上午8 點(diǎn)，取兩組AMI 患者空腹靜脈血3 mL，其中CK-MB 用免疫抑制法檢測(cè)，cTnI 用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。（4）不良事件。記錄兩組AMI 患者住院期間的不良事件發(fā)生情況，主要包括心肌再梗死、心律失常、心力衰竭等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

阿替普酶組男21 例，女16 例；年齡43～73 歲，平均（53.24±3.77）歲；體重指數(shù)（BMI）17.5～28.3 kg/m2，平均（24.62±2.92）kg/m2；梗死部位：前壁12 例，下壁8 例，后壁9 例，下壁+右室8 例。聯(lián) 合 組 男20 例，女17 例；年 齡45～74 歲，平均（52.94±3.85） 歲；BMI 17.8～28.6 kg/m2， 平 均（24.32±2.83）kg/m2；梗死部位：前壁13 例，下壁9 例，后壁8 例，下壁+右室7 例。兩組梗死部位、BMI 等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較

聯(lián)合組總有效率（94.59%）高于阿替普酶組（78.38%）（χ2=4.163，P=0.041），見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.3 兩組凝血功能比較

治療前，兩組凝血功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組的PT、TT、APTT 均明顯長(zhǎng)于阿替普酶組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血功能比較[s，（±s）]

表2 兩組凝血功能比較[s，（±s）]

組別 PT TT APTT治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后阿替普酶組（n=37） 8.42±1.14 11.05±1.63 11.04±1.19 14.95±1.78 23.47±3.22 26.35±2.89聯(lián)合組（n=37） 8.35±1.32 12.81±1.58 11.27±1.07 16.43±2.21 23.78±3.36 28.74±2.64 t 值 0.244 4.716 0.978 3.173 0.405 3.714 P 值 0.808 0.000 0.332 0.002 0.687 0.000

2.4 兩組心肌功能比較

治療前，兩組心肌功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組的CKMB、cTnI 水平均明顯低于阿替普酶組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心肌功能比較（±s）

表3 兩組心肌功能比較（±s）

組別 CK-MB（U/L）cTnI（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后阿替普酶組（n=37） 19.78±2.31 9.24±1.55 2.12±0.24 1.02±0.25聯(lián)合組（n=37） 19.03±2.18 7.52±1.46 2.10±0.31 0.64±0.20 t 值 1.436 4.913 0.310 7.220 P 值 0.155 0.000 0.757 0.000

2.5 兩組不良事件發(fā)生情況比較

聯(lián)合組不良事件發(fā)生率（10.81%）明顯低于阿替普酶組（29.73%）（χ2=4.097，P=0.043），見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

AMI 屬于高危型心血管疾病，若不及時(shí)給予有效干預(yù)，可導(dǎo)致心力衰竭、猝死等不良心血管事件[7]。相關(guān)數(shù)據(jù)指出，國(guó)內(nèi)每年新增的AMI 患者超過80 萬，隨著社會(huì)老齡化的不斷加劇，其發(fā)病人數(shù)逐年增多，給社會(huì)及患者的家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[8]。目前，臨床針對(duì)AMI 的治療以盡早疏通梗死動(dòng)脈，促進(jìn)冠脈血流恢復(fù)，緩解心肌缺血缺氧，縮小梗死面積為主。溶栓治療是目前臨床治療AMI 的重要方法，主要是通過采用抗血小板聚集、硝酸酯類藥物有效溶解血栓，改善AMI 患者心肌缺血缺氧狀況，對(duì)于挽救患者生命有重要價(jià)值[9]。

阿替普酶具有纖維蛋白特異性，能有效地促進(jìn)AMI 患者血栓中的纖維蛋白水解，而對(duì)其他部分的纖維蛋白影響較小，不會(huì)造成全身纖溶現(xiàn)象，具有較高的安全性[10]。有研究指出，阿替普酶的溶栓效果良好，但不能很好地阻止新血栓形成，容易出現(xiàn)冠脈再灌注不充分的情況，用于AMI 的整體療效欠佳[11]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，與單一用藥相比，科學(xué)、合理的聯(lián)合用藥，可有效提高AMI 治療效果，促進(jìn)患者心功能恢復(fù)[12]。本次研究將阿替普酶聯(lián)合替羅非班治療AMI，結(jié)果顯示，聯(lián)合組的總有效率（94.59%）高于阿替普酶組（78.38%）（P＜0.05），說明阿替普酶聯(lián)合替羅非班治療AMI 的效果確切，與韋芳等[13]的報(bào)道相符。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者治療后的PT、TT、APTT 均明顯長(zhǎng)于阿替普酶組（P＜0.05），提示阿替普酶與替羅非班聯(lián)用可有效改善AMI 患者的凝血功能，抑制血栓的形成。分析原因：替羅非班可阻止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 與纖維蛋白原結(jié)合，抑制血小板的聚集，進(jìn)而防止新的血栓形成[14]；與阿替普酶聯(lián)合使用可進(jìn)一步促進(jìn)血栓中血小板解聚，將大部分的纖維蛋白原暴露出來，并促進(jìn)其溶解，提高溶栓活性，發(fā)揮協(xié)同治療作用。

本次研究將cTnI、CK-MB 納入評(píng)價(jià)指標(biāo)，兩者均為心肌壞死的重要標(biāo)志物，可有效反映患者的心肌損傷程度。其中，CK-MB 屬于肌酸激酶的一個(gè)亞型，主要存在于心肌細(xì)胞當(dāng)中，其正常水平為0～18 U/L，當(dāng)CK-MB 水平異常升高可提示機(jī)體存在肌肉損傷，特別是心肌損傷[15-16]。沈紅良等[17]研究指出，CK-MB 在AMI 患者中含量升高，并且與患者心功能和心肌梗死范圍有關(guān)。cTnI 在正常人體中的血清含量較低，AMI 患者發(fā)病后，結(jié)合型的cTnI 會(huì)迅速裂解，同時(shí)心肌細(xì)胞釋放新的游離型cTnI 進(jìn)入血液之中，使患者的血清cTnI 水平升高[18-19]。本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者治療后的CK-MB、cTnI 水平均明顯低于阿替普酶組，（P＜0.05），提示阿替普酶與替羅非班聯(lián)用對(duì)AMI 患者心肌功能的改善更為明顯。既往研究顯示，替羅非班進(jìn)入人體后，可快速恢復(fù)梗死冠脈血流，有助于減少不良事件的發(fā)生[20]。在本次研究中，聯(lián)合組的不良事件發(fā)生率（10.81%）明顯低于阿替普酶組（29.73%）（P＜0.05），與既往報(bào)道一致，提示阿替普酶聯(lián)合替羅非班可有效降低不良事件發(fā)生率，臨床使用安全性較高。

綜上，阿替普酶聯(lián)合替羅非班治療AMI 效果確切，可減少不良事件的發(fā)生，對(duì)AMI 患者的凝血功能、心肌功能具有明顯改善作用。