瞿 慧 楊紅玲 盧小雪 王肖煜 李 緩 唐若涵 杜宇征 趙 琦△

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381；2.湖北省孝感市孝南區(qū)婦幼保健院，湖北 孝感 432100）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種以夜間睡眠時打鼾、間斷呼吸暫停、甚至覺醒，日間嗜睡為主要臨床表現(xiàn)的睡眠呼吸障礙疾患［1］。研究表明，全球有9.36 億成年人患有OSAHS，中到重度者有4.25 億，中國患病人數(shù)最多［2］。臨床研究證據(jù)顯示OSAHS 與心血管系統(tǒng)［3-6］、神經(jīng)系統(tǒng)［7-8］、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?-10］等存在因果關(guān)聯(lián)，亦是導致機動車事故的重要因素［11］。目前尚無特效藥物治療OSAHS，指南推薦輕到中度患者采用健康宣教或?qū)ΠY治療方案，輕度伴有合并癥或中重度患者一線治療方案為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），亦可采用口腔矯正器和外科手術(shù)治療［12］。受CPAP 依從性不足、口腔矯正和外科手術(shù)昂貴、長期療效不明確等因素的影響，上述治療方法臨床應(yīng)用率和有效性有限［13-15］。在此背景下，針刺治療被引入OSAHS 領(lǐng)域，多年的臨床研究不僅肯定了針刺治療的有效性，而且衍生出了多樣化的針刺干預(yù)措施。筆者通過分析近5 年的相關(guān)文獻，歸納總結(jié)了干預(yù)措施的應(yīng)用進展，現(xiàn)綜述如下。

1 傳統(tǒng)針刺療法

傳統(tǒng)針刺療法包括普通針刺法及特殊針刺法。普通針刺法是以傳統(tǒng)中醫(yī)穴位定位及針刺方案進行針刺的針刺方法。特殊針刺法為各醫(yī)家依據(jù)古今醫(yī)學理論及實踐提出的特色針刺方法，包含導氣法、子午流注法和醒腦開竅法等。

1.1 普通針刺法 丁麗鳳等［16］和余平波等［17］分別納入56 例和60 例辨證為痰濕互結(jié)兼肺脾氣虛型的輕中度OSAHS 兒童患者探究針刺治療的臨床療效，主穴為迎香、印堂、上星、合谷，依據(jù)辨證分型配以肺俞、脾俞、足三里，針刺進針及手法操作遵循《針灸學》，發(fā)現(xiàn)與單純孟魯司特鈉顆粒+糠酸莫米松鼻噴霧劑治療相比，針刺加藥物治療改善呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）及夜間最低血氧飽和度（SaO2）的作用更優(yōu)。因此，針刺能用于治療兒童OSAHS 患者，且療效較單純西藥治療更優(yōu)。袁淑芬等［18］納入172 例OSAHS 患者，研究針刺對其呼吸暫停低通氣相關(guān)指標和炎癥相關(guān)因子血清濃度的影響。兩組患者均以常規(guī)藥物和輔助治療為基礎(chǔ)治療，對照組和針刺組各86例分別予nCPAP治療和針刺治療，針刺選穴及操作以《經(jīng)絡(luò)腧穴學》［19］為參照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺和nCPAP 治療均可改善患者呼吸紊亂癥狀，如減少最長低通氣和呼吸暫停時間，降低呼吸暫停指數(shù)（AI）、呼吸低通氣指數(shù)（HI）、AHI，升高SaO2，反應(yīng)性減少炎癥相關(guān)細胞因子血清濃度［腫瘤壞死因子（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-8（IL-8）、細胞黏附因子（aICAM-1）、核因子（NF-κB）］等。雖然兩組臨床有效率差異不明顯，但針刺組改善上述指標的作用優(yōu)于對照組，且遠期療效更好，更具有持久性。李崢等［20］納入94 例痰瘀互結(jié)型OSAHS 患者，對照組47例給常規(guī)+CPAP 治療，治療組47例在對照組基礎(chǔ)上給針刺治療，發(fā)現(xiàn)針刺治療+nCPAP 較單純nCPAP 治療療效好，同時也反映了針刺能在nCPAP 治療基礎(chǔ)上進一步改善患者臨床癥狀及相關(guān)指標。魏妍榮等［21］納入98 例痰瘀互結(jié)證OSAHS 患者，研究喉三針對血清miR-233表達的影響，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，針刺組再加喉三針治療，所有穴位行提插瀉法，發(fā)現(xiàn)針刺治療OSAHS 的可能機制是降低炎癥反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激、改善血管內(nèi)皮功能，最終改善患者呼吸暫停指標。

上述研究納入人群涵蓋兒童、中年及中老年OSHAS 患者，針刺選穴及手法操作基本參照傳統(tǒng)中醫(yī)標準，具有規(guī)范性及普遍性，得出的結(jié)論具有參考價值。因此，普通針刺治療較單純西藥或nCPAP 治療療效顯著，且針刺治療遠期療效更佳，針刺聯(lián)合nCPAP治療較單純nCPAP 治療能進一步改善患者夜間呼吸紊亂癥狀，增加最低血氧飽和度，減輕炎癥反應(yīng)。

1.2 導氣針刺法 有研究者［22］觀察針刺對OSAHS 患者睡眠呼吸的調(diào)節(jié)作用，對照組30 例采用nCPAP 治療，觀察組30 例采用針刺治療，上廉泉采取三針齊刺法，之后運用導氣法使針感擴散到舌根部，風府、啞門使針感向喉嚨方向擴散，列缺使針感向上擴散，足三里、豐隆使針感循經(jīng)擴散，所有腧穴每5分鐘行針1次，結(jié)果提示導氣法針刺較nCPAP 治療更能減少患者呼吸暫停次數(shù)，降低鼾聲及嗜睡評分，改善患者睡眠及生活質(zhì)量。另一方面，研究者發(fā)現(xiàn)導氣法針刺治療OSAHS 的作用機制可能是通過增強咽部肌群的張力和大腦皮層呼吸中樞的調(diào)節(jié)能力來加強患者對呼吸的控制以改善臨床癥狀?！鹅`樞·五亂》曰“徐入徐出，謂之導氣”。導氣者，調(diào)氣與行氣者也。導氣針刺法即是具有引導經(jīng)絡(luò)氣血運行，加強“氣至針下”“氣至病所”作用的針刺輔助手法［23］。上述臨床研究，研究者應(yīng)用導氣法不僅使氣至針下，而且使氣至病變部位——舌根、咽喉等，在加強針感的同時增加了針刺療效。所以，導氣法針刺可廣泛應(yīng)用于OSAHS 治療領(lǐng)域，未來可規(guī)范導氣針刺法的具體操作方法及適應(yīng)證，探究導氣法針刺與普通針刺的療效差異，以助獲得最優(yōu)治療方案。

1.3 子午流注針刺法 余平波等［24］開展臨床研究探究普通針刺與子午流注針刺法治療輕中度兒童OSAHS臨床療效差異。普通針刺組30例參照《經(jīng)絡(luò)腧穴》［25］進行選穴及操作，子午流注針刺法組30 例按照徐氏子午流注按時定穴圖查表取穴，留針30 min，每隔10 min對所開腧穴行1 次針，操作手法為補法，其余腧穴留針20 min，亦每隔1 min行針，操作手法為平補平瀉法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療3個月后，子午流注針刺組較普通針刺組有效率更高，且差異具有統(tǒng)計學意義。子午流注針刺法蘊涵著“天人合一”“人與自然相統(tǒng)一”的整體觀，遵循“井出、滎流、輸注、經(jīng)行、合入”的氣血流注和盛衰開闔規(guī)律，是一種特殊的古典針法［26］。該針法能充分發(fā)揮氣血的推動和濡養(yǎng)功能，改善血液循環(huán)，恢復機體陰平陽秘狀態(tài)，較普通針刺法具有更好的氣血調(diào)和作用。

1.4 醒腦開竅針刺法 有研究者［27］為觀察醒腦開竅針刺法治療OSAHS 的臨床療效，納入輕中度OSAHS患者100 例，對照組50 例采用nCPAP 治療，觀察組50例在其基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針刺法，所選主穴為“小醒腦”，配穴采用四神聰、廉泉、風池、列缺、豐隆、照海，針刺操作參照《石學敏針灸全集》。結(jié)果提示醒腦開竅針刺法療效肯定，可降低AHI和微覺醒次數(shù)，改善嗜睡癥狀，降低血清炎癥因子水平，且療效較nCPAP 治療更高，其機制可能與減輕炎性反應(yīng)相關(guān)。醒腦開竅針刺法是卒中治療大法，由石學敏院士創(chuàng)立，現(xiàn)已發(fā)展為“石氏卒中單元”。醒腦者，醒神、調(diào)神者也。與“凡刺之法，必先本于神”和“凡刺之真，必先治神”相應(yīng)，石院士醒腦開竅針刺法以“調(diào)神為本”為指導，以醒神調(diào)神為使，啟閉開竅為用，認為針刺時應(yīng)以腦統(tǒng)神、以神統(tǒng)針、以針調(diào)神。其主穴包含“大醒腦”和“小醒腦”，上述研究所選主穴為小醒腦內(nèi)關(guān)、印堂、三陰交，內(nèi)關(guān)者，寧心安神，理氣止痛；印堂者，通鼻明目，醒神開竅；三陰交者，滋陰補腎，補益腦髓。三者合用以醒神開竅，填精益髓，促進頭部氣血運行，使關(guān)竅通利，與配穴相合，標本兼治，既能調(diào)和氣血，又能加強病灶肌張力及神經(jīng)肌肉興奮作用。因此，醒腦開竅針刺法可用于治療OSAHS，后續(xù)可進一步研究“石氏卒中單元”其他針刺法對OSAHS 患者的影響，如開展通關(guān)利竅針刺法治療OSAHS的臨床研究。

2 電針療法

2.1 部分穴位電針 周洪波等［28］觀察針刺治療OSAHS 的臨床療效時，將72 例輕、中度OSAHS 患者根據(jù)干預(yù)措施分為健康教育組和針刺組。針刺組采用普通針刺后，選取同側(cè)安眠和旁廉泉穴成對連接電針，波型為斷續(xù)波，頻率與強度為統(tǒng)一標準。結(jié)果顯示針刺后部分穴位接電針可降低AHI，提高夜間最低血氧飽和度，改善患者嗜睡癥狀。此研究肯定了普通針刺后部分穴位接電針的療效，但研究中僅描述“頻率和強度為統(tǒng)一標準”，未給出具體電針頻率及強度，何種頻率及強度最適合用于OSAHS 的治療以及普通針刺與部分穴位接電針兩者療效對比需要開展進一步研究進行深入探討。

2.2 全部穴位電針 1）普通針刺后電針。徐濤等［29］納入80 例輕度OSAHS 患者研究電針對其血清細胞因子濃度的影響，對照組采用中藥治療，針刺組采用普通針刺后，全部穴位接電針，所選波型為連續(xù)波，頻率為2 Hz，以患者能耐受設(shè)定電針強度。結(jié)果提示僅電針組AHI、最長呼吸暫停時間以及血清NF-κB、白細胞介素-6（IL-6）和TNF-α 濃度較治療前降低，對照組上述指標變化無統(tǒng)計學差異；兩組夜間最低氧化血紅蛋白含量較治療前升高，但電針組較對照組變化顯著。這說明電針治療能顯著改善輕度OSAHS 患者呼吸障礙癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，該研究中選用的中藥組方不能減輕輕度OSAHS 患者炎癥反應(yīng)，且臨床療效局限。2）靶向針刺后電針。王東巖等［30］納入腦梗死相關(guān)OSAHS患者60 例，探索超聲靶向進針后接電針對頦舌肌收縮的影響。對照組30例予普通針刺后接電針，靶向組30例在超聲引導下進針，使針具刺入頦舌肌并達到目標深度后接電針，兩組患者均為全部穴位接電針，所選腧穴均為外金津、外玉液，波型為連續(xù)波，設(shè)定頻率為30 Hz，強度為患者能耐受的最大強度。結(jié)果顯示靶向頦舌肌的電針較傳統(tǒng)深度電針對OSAHS 患者頦舌肌的即刻收縮程度和累積疲勞程度影響更大。超聲下靶向進針是精準電針治療方案，能輔助醫(yī)師將針刺入目標位置及深度，準確把握針刺量效，亦可以使醫(yī)生觀察到針刺后機體的即刻反應(yīng)，是一種優(yōu)勢明顯、潛力巨大的治療方法，在條件允許的情況下可用于醫(yī)學生的教學及臨床治療。

現(xiàn)代科技不斷發(fā)展，各級醫(yī)院設(shè)施不斷完善，電針已廣泛用于臨床治療領(lǐng)域，上述研究提示電針可用于治療OSAHS，且較單純某中藥治療療效顯著，特別是減輕炎癥反應(yīng)方面，超聲下靶向針刺后電針是針刺增效的有效途徑。值得注意的是，針刺后接電針的腧穴選擇及電針的波型、頻率和強度設(shè)定還未形成統(tǒng)一的規(guī)范，電針的安全性也是研究者們設(shè)計臨床研究方案時需要考慮的問題。

3 針刺聯(lián)合療法

前述研究已包含針刺聯(lián)合西藥及nCPAP 治療，均發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法較單純西藥或nCPAP 治療療效更佳，下文將闡述針刺聯(lián)合灸法、針刺聯(lián)合中藥、針刺聯(lián)合針刀、電針聯(lián)合生物反饋的臨床研究情況，具體如下。

3.1 針刺聯(lián)合灸法“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”。劉馳等［31］為探討針灸對卒中合并OSAHS患者的影響，對照組40 例予常規(guī)藥物治療+nCPAP，觀察組40 例在對照組基礎(chǔ)上予針灸治療，針刺為普通針刺，所有腧穴均采用平補平瀉法，灸法為艾條灸。觀察結(jié)果為兩組呼吸紊亂指標均改善，SaO2均升高，睡眠質(zhì)量較前提升，日間嗜睡明顯減輕，且上述指標針灸組較對照組變化明顯。因此，針灸聯(lián)合法較單純nCPAP 治療療效更好。

3.2 針刺聯(lián)合中藥 鄭欣等［32］將60例OSAHS分為單純中藥組、單純針刺組和針藥聯(lián)合組3 組，分別予參苓白術(shù)散、針刺、參苓白術(shù)散+針刺治療，針刺操作均按照普通針刺法進行，但所有腧穴留針30 min，且每10 min 行1 次針，發(fā)現(xiàn)各組AHI 和鼾聲指數(shù)均呈降低趨勢，最低SaO2均呈升高趨勢，且針藥聯(lián)合組較單純針刺組變化趨勢更明顯。表明針藥結(jié)合療法較單純針刺療效更加穩(wěn)定，值得臨床應(yīng)用借鑒。

3.3 針刺聯(lián)合針刀 有研究者［33］納入60 例證屬痰瘀互結(jié)證的OSAHS 患者，對照組30 例給CPAP 治療，聯(lián)合組予內(nèi)迎香針刺及舌根濾泡、咽側(cè)索、扁桃體針刀治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者呼吸紊亂指數(shù)和生活質(zhì)量均改善，聯(lián)合治療較CPAP 治療改善更明顯，同時聯(lián)合治療血清炎癥因子濃度降低程度更大。針刀割治法是中醫(yī)特色療法之一，能影響血液流變學指標、活化血管內(nèi)皮細胞，從而增加血氧含量，改善患者呼吸暫停癥狀。

3.4 電針聯(lián)合生物反饋系統(tǒng)訓練 有研究者［34］為探究電針聯(lián)合口肌生物反饋訓練對腦卒中后重度OSAHS 患者的影響，納入首發(fā)卒中后OSAHS 患者56例，對照組予CPAP 治療，觀察組予電針及生物反饋訓練治療，電針選穴為廉泉、旁天突，電針波型為斷續(xù)波，頻率為120～240 次/min，強度以患者耐受為準，每次留針25 min，結(jié)果提示聯(lián)合療法較CPAP治療更能改善患者呼吸紊亂癥狀，減輕炎性反應(yīng)，安全性高。另有研究者［35］發(fā)現(xiàn)在治療OSAHS方面，口肌生物反饋系統(tǒng)訓練與CPAP 治療療效相當。口肌生物反饋訓練是一種主動式抗阻運動，能增加舌肌及舌骨上肌群肌力，提高咽部肌肉活性，協(xié)調(diào)肌肉運動，增加神經(jīng)元細胞氧含量，與電針聯(lián)合具有標本兼治的特點。

綜上所述，針刺聯(lián)合療法具有多樣性，不僅包括傳統(tǒng)中醫(yī)療法的結(jié)合，還包含中西療法的交叉。上述研究肯定了聯(lián)合療法的有效性，但除針刺聯(lián)合中藥組外，其他研究均以CPAP 治療為對照，未設(shè)置單純針刺治療的對照，無法確定聯(lián)合療法是否較單純針刺療法臨床療效更好，后續(xù)可在相關(guān)方面開展進一步研究，得出治療OSAHS的最優(yōu)干預(yù)措施。

4 結(jié) 語

現(xiàn)有研究證明，相較于目前廣泛應(yīng)用于臨床的CPAP和手術(shù)治療方案，針刺治療方案具有更高的有效性和安全性，且針刺干預(yù)措施具有多樣性，并正在向規(guī)范化、現(xiàn)代化、聯(lián)合化發(fā)展。相關(guān)研究存在以下問題：1）臨床研究證據(jù)數(shù)量少，質(zhì)量有待提高，研究缺乏多中心性和大樣本性，導致研究結(jié)論的外推性有限；2）各種針刺療法的交叉比較研究較少；3）大多數(shù)研究者在選方時未進行中醫(yī)辨證，目前尚無明確統(tǒng)一的辨證標準和針刺處方；4）研究者著重探究針刺對呼吸暫停和日間嗜睡的影響，對睡眠質(zhì)量和睡眠結(jié)構(gòu)關(guān)注度不夠，證明針刺能改善OSAHS 患者覺醒和睡眠碎片化癥狀的證據(jù)不足；5）OSAHS 是一種慢性疾病，遠期療效是重要的有效性評價指標之一，針刺治療OSAHS 的長期療效研究基本處于空白狀態(tài)。未來需要進一步規(guī)范OSAHS 的辨證論治，建立標準化辨證動物模型、納入各型OSAHS 患者，以多學科交叉為切入點，從神經(jīng)、生理、病理等多角度闡述不同干預(yù)措施治療OSAHS 的機制機理及臨床療效，比較不同針刺方案的療效差異。為獲得科學化、合理化的循證醫(yī)學證據(jù)，今后應(yīng)開展大量多中心、大樣本、高質(zhì)量、隨訪數(shù)據(jù)完善的研究。